肝源性糖尿病 (2)

1、肝源性糖尿病1按1984年WHO規(guī)定：肝源性糖尿病屬于繼發(fā)性糖尿病。5080慢性肝病患者有糖耐量減退，2030最終發(fā)展為糖尿病。60%80%肝硬化患者有糖耐量異常，其中1030可有空腹血糖升高成為臨床糖尿病。2發(fā)病機(jī)制一、胰島素抵抗；1、外周組織胰島素受體數(shù)目減少及生理作用下降。2、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素及游離脂肪酸等胰島素拮抗物質(zhì)水平清除減少，從而產(chǎn)生外周組織的胰島素抵抗。3發(fā)病機(jī)制二、胰島素分泌與代謝異常；1、肝硬化時(shí)胰島素分泌減少：Perseghin等發(fā)現(xiàn)僅67的肝硬化繼發(fā)糖尿病者經(jīng)肝移植后使其糖尿病治愈，而33%的患者因胰島B細(xì)胞功能衰竭成為永久性糖尿病。2、胰島素代謝：由于肝臟清除減少

2、，肝硬化患者進(jìn)食后早期產(chǎn)生高胰島素血癥，引起胰島素抵抗。4發(fā)病機(jī)制三、酶活性降低：肝病時(shí)參與糖酵解及三羧酸循環(huán)的多種酶活性降低，調(diào)節(jié)糖代謝功能減退。四、肝炎病毒及其免疫復(fù)合物或毒物可同時(shí)損害肝臟及胰島B細(xì)胞。一組英國(guó)研究提示HCV后肝硬化患者糖尿病發(fā)生率為23.6，而HBV為9.4。5發(fā)病機(jī)制五、營(yíng)養(yǎng)因素：營(yíng)養(yǎng)缺乏可使胰島B細(xì)胞變性，長(zhǎng)期攝入高糖及輸注大量葡萄糖可能過(guò)渡刺激胰島B細(xì)胞，使之衰竭。六、藥物影響：噻嗪類（HCT）及速尿可致糖耐量減退，血糖升高。七、缺鐵、缺鋅。6診斷要點(diǎn)1.肝源性糖尿病多出現(xiàn)在肝病之后，有時(shí)與肝病同時(shí)發(fā)生，且多伴有肝功能異常。2.糖尿病癥狀輕或無(wú)，多無(wú)原發(fā)性糖尿病的

3、常見(jiàn)并發(fā)癥。3.胰島素釋放實(shí)驗(yàn)示空腹血漿胰島素水平升高，餐后胰島素反應(yīng)不良或反應(yīng)延遲。血C-肽一般正?；蛳陆?，與胰島素比值下降。7治療簡(jiǎn)述一、積極治療原發(fā)病，避免輸注大量葡萄糖及長(zhǎng)期使用大量利尿劑。二、飲食：總熱量：3540kcal/kg。碳水化合物：占6570，宜富含多糖的米面及雜糧，忌葡萄糖、蔗糖、蜜糖。折合主食250450g。蛋白質(zhì)：11.5g/kg/日，至少1/3來(lái)自動(dòng)物蛋白。脂肪：0.60.8g/kg/日，總熱量的20。選擇不飽和脂肪酸。8治療簡(jiǎn)述飲食治療：深夜小餐：睡前予糖類飲食。支鏈氨基酸（BCAA）的使用：糾正氨基酸失衡，從而抑制肌肉及腦組織蛋白分解代謝，維持體內(nèi)正氮平衡。微量

4、元素（鉛、硒）等的補(bǔ)充。9治療簡(jiǎn)述三、藥物治療1.磺脲類：格列本脲（優(yōu)降糖），格列齊特（達(dá)美康），促進(jìn)胰島B細(xì)胞釋放胰島素，增加靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性。肝源性糖尿病患者原則上禁用：1）不能很好控制血糖，2）進(jìn)肝臟代謝，加重肝臟負(fù)擔(dān)，3）可出現(xiàn)消化道癥狀，即使肝功能正常原則上也不用。10治療簡(jiǎn)述2.雙胍類：甲福明（二甲雙胍），苯乙雙胍（降糖靈）。增加外周組織（如肌肉）對(duì)葡萄糖的攝取及利用，抑制糖原異生及糖原分解，可降低糖尿病時(shí)高肝糖生成率。 但不影響血清胰島素水平，對(duì)血糖正常范圍者無(wú)降血糖作用。 肝功能不全者易導(dǎo)致乳酸酸中毒，原則上不用。 苯乙雙胍因副作用大已基本不用（某些歐洲國(guó)家禁用）。1

5、1治療簡(jiǎn)介3.葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（拜唐蘋(píng)）和伏格列波糖（倍欣），抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，改善餐后高血糖及緩解高胰島素血癥。 12治療簡(jiǎn)介使用時(shí)應(yīng)注意：1）慢性肝病及肝硬化代償期可使用，該制劑可防止胰島B細(xì)胞疲勞及改善控制血糖；2）失代償肝硬化有消化吸收障礙，使用該制劑不能很好發(fā)揮作用，腹脹加重，且Kihara研究發(fā)現(xiàn)其可致血氨增高，3）肝功能異常慎用，ALT不超過(guò)正常2倍，可用少劑量，但需嚴(yán)密觀察肝功能，如有惡化趨勢(shì)，則立即停用。13治療簡(jiǎn)介4.噻唑烷二酮（TZD）格列酮類：帕格列酮、羅格列酮、曲格列酮。增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，故稱胰島素增敏劑。曲格列酮因有嚴(yán)重肝損害，已停用。羅格列酮的代謝與曲格列酮不同，對(duì)肝臟副作用較小，但肝源性糖尿病患者不宜用。14治療簡(jiǎn)介對(duì)于肝源性糖尿病使用胰島素建議：1）盡量選用人胰島素，不易產(chǎn)生抗藥性；2）應(yīng)選用短效