食源性疾病病例監(jiān)測工作方案

1、第 PAGE12 頁 共 NUMPAGES12 頁食性疾病病例監(jiān)測工作方案附表 1 1 ：食性疾病病例監(jiān)測信息表一、病例根本信息橫線上填寫相關內容，或相應選項的“”中打radic;病例編號：自動生成二、主要病癥與體征_在相應病癥或體征的“”中打radic;，至少填寫一項全身病癥與體征 消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 心腦血管系統(tǒng) 發(fā)熱 面色潮紅 面色蒼白 發(fā)紺 脫水 口渴 浮腫 體重下降 寒戰(zhàn) 乏力 貧血 腫脹 失眠 畏光 口有糊味 金屬味 肥皂/咸味 唾液過多 足/腕下垂 色素沉著 脫皮 指甲出現(xiàn)白帶 其他：惡心 嘔吐：次/天 腹痛 腹瀉：次/天 性狀水樣便米泔樣便粘液便膿血便洗肉樣變鮮血樣便黑便其他 便

2、秘 里急后重 其他：呼吸短促 咯血 呼吸困難 其他：胸悶 胸痛 心悸 氣短 其他：泌尿系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 皮膚和皮下組織 尿量減少 背部/腎區(qū)疼痛 腎結石 尿中帶血 其他：頭痛 昏迷 驚厥 譫妄 癱瘓 言語困難 吞咽困難 感覺異常 精神失常 復視 視力模糊 眩暈 眼瞼下垂 肢體麻木 末梢感覺障礙 瞳孔異常：擴大固定收縮 針刺感 抽搐 其他：瘙癢 燒灼感 皮疹 出血點 黃疸 其他：三、初步診斷_：四、就診前是否使用抗生素：是否 五、既往病史：門診號/患者 ID 號_：是否住院：是否住院號：姓名_：性別_：男女監(jiān)護人姓名：身份證號：出生日期_：年月日聯(lián)絡方式_：病人屬于_：本縣區(qū)本市其它縣區(qū)本省其它城

3、市外省港澳臺外籍 現(xiàn)住地址_：省市縣區(qū)填寫詳細患者職業(yè)_：兒童學生農民民工餐飲食品業(yè)醫(yī)務人員干部職員離退人員老師家務及待業(yè)其他 發(fā)病時間_：年月日時就診時間_：年月日時 死亡時間：年月日時 六、暴露信息 是否疑心進食了某些食品后出現(xiàn)以上病癥：是否，假如“是”請于表格中填寫食品信息，可填寫多行。食品品牌、消費廠家、購置地點信息主要對應于預包裝及散裝產(chǎn)品，進食場所主要對應于餐飲食品。購置地點和進食場所至少填寫一項。序號 食品名稱_食品品牌 消費廠家 購置地點_進食場所_進食時間_進食人數(shù)_其別人 是否發(fā)病_1年月日時是 否年月日時是 否年月日時是 否 七、生物標本采集 是否采集生物標本：是否，假如

4、“是”請于表格中填寫標本信息 序號 標本編號_標本類型_標本數(shù)量_采樣日期_備注 1糞便肛拭子血液腦脊液嘔吐物其他年月日糞便肛拭子血液腦脊液嘔吐物其他年月日糞便肛拭子血液腦脊液嘔吐物其他年月日八、病例附件 九、填報機構信息 醫(yī)療機構名稱_：填表人：填寫時間：年月日附表 2 2 ：疑似食性異常病例/ / 異常安康事件報告卡報告卡編號：姓名：性別：出生時間：年月 證件類型：證件號碼：現(xiàn)住址：省市區(qū)/縣 固定 ：戶口地址：省市區(qū)/縣挪動 ：患者發(fā)病時間：年月日 患者就診時間：年月日 主要病癥：全身病癥：皮膚和皮下組織：心血管系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)熱 寒戰(zhàn) 乏力 脫水 浮腫 發(fā)紺 面色潮紅 面色

5、蒼白 其他 瘙癢 燒灼感 皮疹 出血點 黃疸 其他呼吸系統(tǒng)：呼吸短促 咯血 呼吸困難 其他 胸悶 胸痛 心悸 氣短 其他泌尿系統(tǒng)：尿量減少 背部/腎區(qū)疼痛 尿中帶血 其他 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉 便秘 里急后重 其他 頭痛 眩暈 昏迷 抽搐 驚厥 譫妄 癱瘓 言語困難 吞咽困難 感覺異常 其他復視 視力模糊 眼瞼下垂 肢體麻木 末梢感覺障礙 針刺感 精神失常 其他其他病癥：主要體征：實驗室檢查結果：輔助檢查結果B 超、CT 或核磁等：主要診斷：可疑病因：可多項選擇 與食品有關 與飲用水有關 與環(huán)境污染有關 職業(yè) 輻射 不詳 其他假如疑似與食品有關，請列出可疑食品名稱：_上報原因報告病例需要與某種可疑食品有關： 疾病的臨床表現(xiàn)及流行病學特征，用現(xiàn)有的專業(yè)知識及臨床經(jīng)歷無法合理解釋； 病情/安康損害嚴重，臨床少見并且