循環(huán)系統(tǒng)疾病—心力衰竭

1、循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭1循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭 心力衰竭由各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，組織、器官血液灌注不足，肺循環(huán)及體循環(huán)淤血。少數(shù)情況下心肌收縮力尚可，心排血量正常，由于左室充盈壓增高，靜脈回流受阻，肺淤血，見于冠心病，高血壓，原發(fā)性肥厚型心肌病，稱之舒張性心力衰竭。2循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭病因一、基本病因（一）原發(fā)性心肌損害1、缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血，心肌梗死。2、心肌炎，心肌病。3、心肌代謝障礙性疾病，糖尿病，維生素B1缺乏及淀粉樣變。（二）心臟負(fù)荷過重 3循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭1、壓力負(fù)荷過重：高血壓，主動(dòng)脈瓣

2、狹窄，肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣狹窄。2、容量負(fù)荷過重：心瓣膜關(guān)閉不全如二尖關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。左右心或動(dòng)靜脈分流性先心病如室缺，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。二、誘因1、感染2、心律失常 4循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭3、血容量增加4、過度體力勞動(dòng)，情緒激動(dòng)，妊娠，分娩，暴怒等。5、治療不當(dāng)：洋地黃，降壓藥6、原有心臟病加重或合并心梗，甲亢，貧血，風(fēng)濕活動(dòng)等。病理生理心力衰竭時(shí)的病理生理改變十分復(fù)雜一、代償機(jī)制 5循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭（一）Frank-Starling機(jī)制（二）心肌肥厚（三）神經(jīng)體液的代償機(jī)制1、交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)2、腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活二、心力衰竭時(shí)各種體液因子的改變（一）心納素（二）

3、血管加壓素（三）緩激肽 6循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭三、心肌損害和心肌重構(gòu)在心腔擴(kuò)大，心室肥厚的過程中，心肌細(xì)胞，胞外基質(zhì)，膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，也就是心室重構(gòu)過程。心力衰竭的類型一、左心衰、右心衰和全心衰二、急性和慢性心衰三、收縮性和舒張性心衰心功能的分級(jí) 級(jí)：活動(dòng)不受限，無癥狀 7循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭級(jí)：輕度受限，平時(shí)一般活動(dòng)有癥狀級(jí)：明顯受限，小于平時(shí)活動(dòng)有癥狀級(jí)：不能活動(dòng)，休息下出現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn) 一、左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主（一）癥狀1、程度不同的呼吸困難（1）勞力性呼吸困難 8循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭（2）端坐呼吸（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難（4）急性肺水腫2、咳嗽，咳痰，咯血

4、3、乏力，疲倦，頭昏，心悸4、少尿及腎功能損害癥狀（二）體征1、肺部濕性羅音：羅音從局限到全肺，肺底部中大水泡音，下垂側(cè)多 9循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭2、心臟體征：基礎(chǔ)心臟病的體征外，左室增大，舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣區(qū)二音亢進(jìn)。二、右心衰竭 以體靜脈淤血為主（一）癥狀1、消化道癥狀2、勞力性呼吸困難（二）體征1、水腫 10循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭2、頸靜脈征：增強(qiáng)、充盈、怒張、肝頸靜脈反流征陽性3、肝大4、右室增大，三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音三、全心衰竭 右心衰繼發(fā)于左心衰實(shí)驗(yàn)室檢查一、X線檢查1、心影大小及外形為心臟病病因提供資料 11循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭2、肺淤血的有無及程度，肺動(dòng)脈壓增高情況，K

5、erleyB線，肺門陰影情況二、超聲心動(dòng)圖1、提供各心腔大小，變化，瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能情況2、估計(jì)心臟功能（1）收縮功能（2）舒張功能三、放射性核素檢查 12循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭四、心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)五、有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：CI PCWP診斷 心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而做出。 鑒別診斷1、支氣管哮喘與左心衰鑒別2、心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化腹水、腎病綜合征與右心衰鑒別。13循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭 治療一、治療原則和目的治療心力衰竭不能僅限于緩解癥狀，必須從長(zhǎng)計(jì)議，采取綜合治療措施，包括病因治療，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少心肌損害，心肌重構(gòu)，神經(jīng)體液因子過分激活等。

6、以達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，防止心肌損害進(jìn)一步加重量，降低死亡率。二、治療方法 14循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭（一）病因治療1、基本病因治療2、消除誘因（二）減輕心臟負(fù)荷1、休息2、控制鈉鹽的攝入3、利尿劑的應(yīng)用（1）噻嗪類利尿劑（2）袢部利尿劑 （3）保鉀利尿劑 15循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭4、血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用（1）小靜脈擴(kuò)張劑（2）小動(dòng)脈擴(kuò)張劑（3）兼有擴(kuò)張小靜脈、小動(dòng)脈的制劑5、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用：如卡托普利，苯那普利，培哚普利等，從小劑量開始。6、B受體阻劑劑的應(yīng)用：美托洛爾，康可，卡維地洛等，從小劑開始。 16循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭7、抗醛固酮制劑的應(yīng)用（三）增加心排血量1、洋地

7、黃類藥物（1）藥理作用（2）洋地黃制劑的種類及選擇 （3）應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證及禁忌癥（4）洋地黃中毒及其處理2、非洋地黃類正性肌力藥（1）腎上腺能受體興奮劑：多巴胺及多17循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭巴酚丁胺，應(yīng)小劑量開始。（2）磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)等。（四）舒張性心力衰竭的治療1、B受體阻滯劑2、鈣通道阻滯劑3、ACEI抑制劑4、維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心舒張期充分的容量。5、對(duì)肺淤血癥狀明顯者，可適當(dāng)用靜 18循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭脈擴(kuò)張劑及利尿劑，不宜過度。（三）頑固性心力衰竭：各種治療，心衰不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)找尋潛在的原因，并設(shè)法糾正，如風(fēng)濕活動(dòng)，心內(nèi)膜炎、貧血，甲亢，電解質(zhì)紊亂，洋地黃過