胎兒窘迫、早產(chǎn)和HELLP綜合征表現(xiàn)

1、胎兒窘迫、早產(chǎn)和HELLP綜合征表現(xiàn)Fetal distress定義: 缺氧、危及生命。危害：圍生兒死亡的首要原因。兒童智力低下的主要原因。 先天性疾病遺傳咨詢中60%為智力低下； 智力低下中90%為產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后缺氧，10%為遺傳因素； 重度窒息中，4.1%有智力低下； 新生兒窒息20分鐘后好轉(zhuǎn)者，36.4%智力低下。病因：胎兒獲得充分氣體交換的五個重要環(huán)節(jié)：母體血液中氧含量充足，子宮胎盤血循環(huán)通暢，絨毛間隙氣血交換正常，臍帶血循環(huán)通暢，胎兒心肺功能和血紅蛋白正常。分類：急性胎兒窘迫：慢性胎兒窘迫：臨床表現(xiàn)：胎動減少或消失、胎心率異常、羊水糞染、羊水過少。胎 兒生長受限。診斷：目前國內(nèi)尚無

2、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測手段的利用很不平衡， 各種現(xiàn)有的監(jiān)測手段均存在假陰性和假陽性， 醫(yī)務(wù)人員在判斷結(jié)果時存在很大的個體差異。診斷應(yīng)根據(jù)下列監(jiān)測方法的結(jié)果綜合臨床全面分析。監(jiān)測方法:胎動計數(shù)胎兒電子監(jiān)護(hù):NST(non-stress test):無應(yīng)激試驗:觀察胎動時胎心率的變化,了解胎兒的儲備力.OCT(oxytocin challenge test):催產(chǎn)素激惹試驗:CST(contraction stress test)宮縮應(yīng)激試驗:觀察宮縮時胎心率的變化.胎兒生物物理評分(Biophysical profile scores BPPs) 胎盤功能檢查 胎兒血氣分析：診斷胎兒窘迫的黃金標(biāo)準(zhǔn)

3、 羊水胎糞污染胎動減少或消失：胎兒電子監(jiān)護(hù)異常：下列情況應(yīng)考慮胎兒有缺氧可能：胎心率160bpm甚至180bpm持續(xù)10分鐘，注意除外感染、藥物及心臟缺陷。2）胎心率120bpm持續(xù)10分鐘，也應(yīng)注意藥物及心臟缺陷。3）NST無反應(yīng)型，發(fā)生率高達(dá)1520%，故需在24小時重復(fù)，如兩次無反應(yīng)型，應(yīng)進(jìn)一步做OCT或生物物理評分(BPP），OCT（+）或BPP 3分示胎兒窘迫。OCT（+）陽性：晚期減速連續(xù)出現(xiàn)（一般為3次以上）或多發(fā)重度變異減速4）反復(fù)出現(xiàn)的各種減速伴變異降低或缺失。G1P040W 門診胎監(jiān)心動過緩，立即入院。馬上入手術(shù)室，再聽胎心，消失，B超死胎，產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸3圈。胎兒生物物

4、理評分低下：3分示胎兒窘迫，47分胎兒可能缺氧。胎盤功能低下：孕婦尿E310mg/24h，孕婦血清HPL4mg/L或突然下降50%羊水胎糞污染：6.胎兒血氣分析：診斷胎兒窘迫的黃金標(biāo)準(zhǔn)。 pH7.2,PO210mmHg,PCO260mmHg，為酸中毒宮高腹圍小于正常：處理：一、急性胎兒窘迫：原則：采取果斷措施，緊急處理。尋找病因，予以治療，吸氧，盡快終止妊娠，作好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備。二、慢性胎兒窘迫： 原則：根據(jù)原發(fā)病的特點及其嚴(yán)重程度、孕周和胎兒成熟度以及胎兒窘迫的嚴(yán)重程度，綜合判斷，酌情處理。一般處理：終止妊娠：期待療法：有關(guān)英語單詞：Fetal distress 胎兒窘迫neonatal

5、 asphyxia 新生兒窒息Fetal heart rate FHR 胎心率Fetal movement FM 胎動cardiotocography 胎心監(jiān)護(hù)Non-stress test NST 無應(yīng)激試驗Oxytosin challenge test OCT 催產(chǎn)素激惹試驗Contraction stress test CST 宮縮應(yīng)激試驗Biophysical profile scores BPPs 生物物理評分復(fù)習(xí)思考題：1.胎兒窘迫的原因，2.如何診斷胎兒窘迫？一旦出現(xiàn)胎兒窘迫如何處理？早產(chǎn)Preterm labour前言定義：發(fā)生率：5%15%逐年上升：與多胎妊娠增加、對產(chǎn)科并發(fā)

6、癥的干預(yù)增加、超聲準(zhǔn)確估計孕齡等有關(guān)。早產(chǎn)兒的并發(fā)癥：孕周越小，出生體重越低，預(yù)后越差。病因：孕期感染：絨毛膜羊膜炎：細(xì)菌內(nèi)毒素刺激胎膜產(chǎn)生細(xì)胞因子前列腺素產(chǎn)生。非生殖道感染性疾?。喝缒I盂腎炎、肺炎、瘧疾、流感等的發(fā)熱反應(yīng)，激活前列腺素活性。胎膜早破 早產(chǎn)中57%是發(fā)生在胎膜早破之后，尤其是胎膜早破后并發(fā)感染者，早產(chǎn)發(fā)生機(jī)會更大。子宮異常： （一）子宮畸形： （二）子宮過度膨脹： （三）宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全妊娠并發(fā)癥/合并癥：胎兒畸形：吸煙、營養(yǎng)不良、孕期體重增加少及使用可卡因或酒精等心理緊張：原因不明：約占早產(chǎn)的20%。臨床表現(xiàn)既往史:晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)傷史癥狀：見紅, 陰道分泌物出現(xiàn), 陣痛,

7、 腰背部疼痛體征：規(guī)律宮縮，間隔56min，持續(xù)30sec以上伴宮頸管消失，宮口開大可有: 陰道流血，流水與Braxton Hicks 宮縮區(qū)別：診斷：先兆早產(chǎn)：妊娠滿28周后出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮，而無宮頸的進(jìn)行性退縮及宮口擴(kuò)張。早產(chǎn)臨產(chǎn): (1) 妊娠滿28周,不滿37周 (2) 有規(guī)律宮縮:4次/20min或8次/60min (3) 宮頸管縮短75% (4) 宮頸進(jìn)行性擴(kuò)張2cm以上不可避免早產(chǎn)：子宮有規(guī)律性收縮宮頸擴(kuò)張至4cm以上或胎膜已破裂。早產(chǎn)的預(yù)測：（1）陰道B超檢查:宮頸長度,宮頸內(nèi)口漏斗形成宮頸長度宮頸總長度的25%預(yù)示早產(chǎn)可能性大。陰性預(yù)測值更有價值（2）陰道后穹隆

8、棉拭子檢測胎兒纖維連接蛋白(fetal fibronectin, fFN):FFN是由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞合成的一種糖蛋白，分布于蛻膜和絨毛膜之間，可能對著床及胎盤附著于子宮起作用。1991年Lockwood等最早研究發(fā)現(xiàn)孕早中期（最初20周內(nèi)）宮頸陰道分泌物中?？砂l(fā)現(xiàn)FFN，但當(dāng)絨毛膜與蛻膜融合完畢（約20周）后FFN很少測到或在50ng/ml以下。孕20周后宮頸陰道分泌物FFN50ng/ml， 提示:胎膜蛻膜分離,有早產(chǎn)可能FFN陰性者短期內(nèi)（714天）分娩的可能性很小，因此可將FFN應(yīng)用于臨床，排除假性早產(chǎn)，避免不必要的處理。治療：原則：胎兒存活，無畸形，無絨毛膜羊膜炎，胎窘，無嚴(yán)重妊娠合并癥

9、/并發(fā)癥，宮口16次/min 尿量25ml/h拮抗劑：10%GS 10ml + 10% 葡萄糖酸鈣10ml iv（一）宮縮抑制劑3、鈣拮抗劑： Ca2+細(xì)胞內(nèi)流,抑制宮縮 常用藥：硝苯地平（心痛定）10mg q8h 禁用：充血性心力衰竭、主A瓣狹窄 慎用：與MgSO4合用（一）宮縮抑制劑4、PG合成酶抑制劑：吲哚美辛（消炎痛） 副作用： 動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉- 肺A高壓 抑制胎尿形成 - 羊水減少 應(yīng)用指征：其他治療無效，孕34周前 禁用：消化性潰瘍5、催產(chǎn)素拮抗劑 - atosiban: Atosiban是一個非肽類催產(chǎn)素類似物，對催產(chǎn)素血管加壓素有競爭性拮抗作用。用法用量：初始劑量為，采用靜脈

10、注射給藥；再輸注3小時，每分鐘300g；然后低劑量輸注，每分鐘100g，最多達(dá)45小時。持續(xù)治療應(yīng)不超過48小時。整個療程中，總劑量不宜超過330mg。（二）控制感染（三）糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟、 也減少腦出血、壞死性小腸炎地塞米松5mg肌注，每12小時一次，兩天。倍他米松12mg肌注，每天一次，共2次。機(jī)理:倍他米松和地塞米松能有效通過胎盤，進(jìn)入胎兒細(xì)胞，與細(xì)胞內(nèi)受體結(jié)合，刺激肺上皮細(xì)胞分化為胎兒肺型細(xì)胞，合成和釋放表面活性物質(zhì)進(jìn)入肺泡，加速肺發(fā)育。分娩期處理1、陰道分娩：預(yù)防顱內(nèi)出血Vit K1 減少顱內(nèi)出血的發(fā)生常規(guī)會陰側(cè)切，縮短胎頭在盆底的受壓時間。2、剖宮產(chǎn)：為減少顱內(nèi)出血的可能，對胎

11、位異常者剖宮產(chǎn)術(shù)前評估胎兒存活可能性預(yù)防 有關(guān)英語單詞preterm labor, premature delivery (早產(chǎn))uterine contraction (子宮收縮)fibronectin （纖聯(lián)蛋白）retodrine （利托君，安寶）思考題論述早產(chǎn)的治療原則2. 分析超聲檢查在早產(chǎn)診斷中的作用妊娠相關(guān)綜合征TORCH綜合征HELLP綜合征抗磷脂綜合征 TORCH Syndrome一組宮內(nèi)感染的總稱。Toxoplasma（TOXO）Others pathogensRubella virus（RUB）Cytomegalovirus（CMV）Herpes simplex viru

12、s（HSV）其他病原體中包括梅毒螺旋體、HIV、VZV、麻疹病毒和流行性腮腺炎病毒等也可引起先天性感染。Torch綜合征的特點：孕婦自身癥狀輕微，但可垂直傳播給胎兒，造成宮內(nèi)感染，嚴(yán)重危害胚胎和胎兒。對孕婦的影響：孕婦自身癥狀輕微弓形蟲?。毫馨徒Y(jié)炎。風(fēng)疹：上感樣癥狀、淺紅色斑丘疹、耳后及枕部淋巴結(jié)腫大。巨細(xì)胞病毒感染：多為隱性感染。生殖器皰疹：外陰多發(fā)性、左右對稱的表淺潰瘍，周圍表皮形成皰疹。梅毒：潛伏梅毒 無癥狀早期梅毒 硬下疳、梅毒疹晚期梅毒 永久性皮膚粘膜損害，侵犯骨骼、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等，造成勞動力喪失甚至死亡。對子代的影響：嚴(yán)重危害胚胎和胎兒共性：流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、 低體重、肝脾腫大

13、、黃疸、特性：弓形蟲病：腦積水、腦內(nèi)鈣化、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等，先天性風(fēng)疹綜合征（congenital rubella syndrom CRS）：心血管畸形、先天性白內(nèi)障、耳聾等，CMV感染：各種畸形，生殖器皰疹：小頭、小眼、腦內(nèi)鈣化、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等，梅毒：早期：皮膚大皰、皮疹、鼻炎、 晚期 ：楔狀齒、鞍鼻、骨膜炎、耳聾。 診斷：病史：輔助檢查：孕婦血清學(xué)檢查：IgM、IgG胚胎絨毛、臍血清、羊水病原學(xué)或血清特異性IgM檢測。孕婦IgM (+)胎兒宮內(nèi)感染治療性流產(chǎn)：孕早期確診有近期感染（IgM+）的孕婦，行治療性流產(chǎn)。孕中期確診為胎兒宮內(nèi)感染、胎兒嚴(yán)重畸形予引產(chǎn)。HELLP綜合征歷史1893年

14、，Schmorl G (1861-1932) 首次病例報道，并認(rèn)為該癥 是重度先兆子癇的特殊形式。 1950-1980，多篇病例報道，包括實驗室發(fā)現(xiàn)及妊娠結(jié)局1982年，Louis Weinstein (1913 ) 報道了29例病例，認(rèn)為該癥是 重度先兆子癇/子癇的特殊亞型 微血管病溶血性貧血 中到重度血小板減少癥外周血涂片畸形紅細(xì)胞 肝功能異常 上腹痛 惡心、嘔吐 嚴(yán)重高血壓 嚴(yán)重蛋白尿HELLP綜合征定義HemolysisElevated serum level of liver enzymes low platelets溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征流行病學(xué)： 總的發(fā)病率約為16約占

15、子癇前期和子癇的416，易漏診臨床表現(xiàn)上腹痛或右上腹痛是最重要的特征Weinstein報道29例HELLP，100具有上腹痛 50% I級 33 II級 16 III級重度子癇前期伴上腹痛，無HELLP綜合征僅占13%上腹痛常伴惡心或嘔吐臨床表現(xiàn)：全身不適、體重驟增、脈壓增寬、頭痛、 視物模糊、牙齦出血、血尿、黃疸、視力模糊等。（正常脈壓3040mmHg）可在孕2737周(70%)，產(chǎn)后短時間(15 25%) （產(chǎn)后數(shù)小時到6日，多數(shù)48h內(nèi)）突然發(fā)生診斷：初步診斷：臨床表現(xiàn)。確診：實驗室檢查。血管內(nèi)溶血：進(jìn)行性貧血加重LDH 600 U/L間接膽紅素升高外周血涂片見碎裂紅細(xì)胞紅細(xì)胞壓積降低2

16、.肝酶升高：ALT 、AST升高。但轉(zhuǎn)氨酶并不是十分敏感的指標(biāo)。3.血小板減少：HELLP綜合征分類密西西比分類法 病程中血小板最低記錄分類I級 PLT 50109,AST/ALT 70u/L,LDH 600u/LII級 PLT 50100109,AST/ALT 70u/L,LDH 600u/LIII級PLT100150109,AST/ALT 40u/L,LDH 600u/L田納西分類法完全性 HELLP syndrome：部分性HELLP syndrome：ELLP、EL、HEL、LPIncomplete complete預(yù)后 ：子癇前期 incomplete complete鑒別診斷：血栓性血小板減少性紫癜：神經(jīng)精神異常、血小板、溶血、發(fā)熱、腎損害。2.溶血性尿毒癥性綜合征：產(chǎn)后一天至數(shù)周發(fā)生的病因未明、預(yù)后不良的微血管病性溶血性貧血及腎功衰竭之綜合征。3.急性