快速康復(fù)外科PPT通用通用課件

1、快速康復(fù)外科ERAS在普外科中的應(yīng)用和實(shí)施 遵化市人民醫(yī)院：崔曉峰目 錄ERAS概述ERAS應(yīng)用獲益和實(shí)施ERAS在中國(guó)的應(yīng)用現(xiàn)狀ERAS圍手術(shù)期管理新理念ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后達(dá)到快速康復(fù)加速康復(fù)外科傳統(tǒng)的做法手術(shù)后患者留醫(yī)院內(nèi)繼續(xù)觀察及處理麻醉或手術(shù)并發(fā)癥，待患者能夠自我照料后出院ERAS理念近10年來(lái)，隨著麻醉、圍手術(shù)期處理及外科技術(shù)(如微創(chuàng)外科)的發(fā)展，術(shù)后患者住院時(shí)間明顯縮短ERAS的其他說(shuō)法：Enhanced Recovery Pathw

2、ays；Enhanced RecoveryProgramme；Fast Track Surgery；Fast Track Programs；Fast Track Rehabilitation in Surgery實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2012; 28(1): 1-4.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志. 2007; 11(5): 1-3.ERAS概念由丹麥H Kehlet教授提出丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth. 1997;78:606-17.ERAS已在多個(gè)領(lǐng)域得到應(yīng)用BM

3、J. 2001;322:4736ERAS在許多擇期手術(shù)中取得成功手術(shù)住院時(shí)間腹腔鏡膽囊切除門(mén)診腹腔/宮腔鏡子宮切除術(shù)門(mén)診，1天腹腔鏡胃食管反流術(shù)門(mén)診，1天主動(dòng)脈瘤手術(shù)3-4天頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1-2天乳腺切除術(shù)門(mén)診，1天肺切除術(shù)1-2天前列腺切除術(shù)1-2天結(jié)腸切除術(shù)2天門(mén)診/24小時(shí)內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡）子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道）胃底折疊術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動(dòng)脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建ERAS應(yīng)用范例多個(gè)領(lǐng)域已制定

4、了相應(yīng)的ERAS指南共識(shí)NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨關(guān)節(jié)術(shù)ERAS指南結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊(cè)腎切除術(shù)ERAS手冊(cè)ERAS理念核心減少應(yīng)激和創(chuàng)傷Br J Anaesth. 1997;78:606-17.激素 創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）更全面地重視微創(chuàng)理念ERAS外科的優(yōu)點(diǎn)縮短住院日、減少并發(fā)癥、降低再住院率，安全可靠；提供了更好且更有效的醫(yī)療服務(wù)； 與傳統(tǒng)方法相比：早期下床活動(dòng)，可以更好地維護(hù)術(shù)后肌肉功能。術(shù)后早期地口服營(yíng)養(yǎng)攝人，可以更好地保存瘦肉質(zhì)群，減少術(shù)后肺功能的

5、損害。早期恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)功能，增加活動(dòng)能力，增強(qiáng)心血管功能。增加了病人的滿(mǎn)意度，同時(shí)減少了治療費(fèi)用把握ERAS本質(zhì)強(qiáng)化圍手術(shù)期處理ERAS著眼的是整個(gè)圍手術(shù)期當(dāng)前ERAS總的要求是強(qiáng)化圍手術(shù)期處理，加速康復(fù)縮短住院時(shí)間不增加并發(fā)癥發(fā)生率不增加返院率加速康復(fù)實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2012; 28(1): 1-4.中華醫(yī)學(xué)雜志. 2007; 87(8): 515-517.目 錄ERAS概述ERAS應(yīng)用獲益和實(shí)施ERAS在中國(guó)的應(yīng)用現(xiàn)狀ERAS 的實(shí)施離不開(kāi)多學(xué)科有效協(xié)作麻醉方法的改進(jìn)聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減少阿片類(lèi)藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過(guò)多導(dǎo)致的

6、胃腸道水腫以口服補(bǔ)充為主圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測(cè)和保溫抗血栓治療快速康復(fù)外科主要內(nèi)容入院前教育不需要腸道準(zhǔn)備不禁食，術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物不需術(shù)前用藥不放鼻胃管短效麻醉藥中胸段硬膜外止痛麻醉避免水鈉潴留小切口、無(wú)引流管保持體溫及手術(shù)室溫度口服非阿片類(lèi)止痛藥NSAIDS早期下床活動(dòng)預(yù)防惡心嘔吐刺激腸蠕動(dòng)早期拔除導(dǎo)管?chē)中g(shù)期口服營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)及預(yù)后麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)

7、后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS要求對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.所有患者在術(shù)前應(yīng)接受專(zhuān)門(mén)的咨詢(xún)服務(wù)，應(yīng)對(duì)手術(shù)和麻醉過(guò)程對(duì)患者進(jìn)行宣教術(shù)前宣教可能會(huì)減少患者恐懼和焦慮，鼓勵(lì)患者完成圍手術(shù)的一些任務(wù)，如此可減少并發(fā)癥發(fā)生，提高術(shù)后的恢復(fù)和出院宣教方式

8、包括個(gè)人輔導(dǎo)、提供宣傳手冊(cè)或多媒體信息等ERAS要求優(yōu)化患者術(shù)前的身體狀況戒煙、禁酒增強(qiáng)體育鍛煉優(yōu)化患者手術(shù)前的身體狀況建議術(shù)前一個(gè)月（4周）戒煙、禁酒術(shù)前適當(dāng)增加體育鍛煉對(duì)患者有益Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.普外科常見(jiàn)手術(shù)（如胰十二指腸切除術(shù)，結(jié)腸手術(shù)，盆腔擇期手術(shù)，胃切除術(shù)）術(shù)前基于回顧性研究結(jié)果表明，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（MBP）并未給患者帶來(lái)明顯獲益，

9、一般情況下不應(yīng)常規(guī)使用但對(duì)于直腸、盆腔擇期手術(shù)，當(dāng)計(jì)劃行改到回腸造口術(shù)時(shí)，MBP是必要的術(shù)前腸道準(zhǔn)備：ERAS不推薦Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求術(shù)前2小時(shí)術(shù)前6小時(shí)手術(shù)禁食透明液體禁食固體食物Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Cl

10、in Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.ERAS對(duì)術(shù)前口服碳水化合物的建議誘導(dǎo)麻醉前2小時(shí)給予400毫升12.5%的葡萄糖Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.術(shù)前應(yīng)該常規(guī)使用口服碳水化合物，術(shù)前2h口服12.5%碳水化合物400ml， 可以降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，又

11、可以緩解術(shù)前禁食引起的焦慮和饑渴感ERAS對(duì)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的建議Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.一般情況下（如胰十二指腸切除術(shù)和胃切除術(shù)）術(shù)前人工營(yíng)養(yǎng)支持不是必須的但是，若患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，則應(yīng)該給與口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)ERAS對(duì)麻醉前抗焦慮用藥的推薦Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Se

12、p;101(10):1209-29.不推薦術(shù)前常規(guī)使用長(zhǎng)效或短效鎮(zhèn)靜藥物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時(shí)使用短效靜脈藥物由麻醉醫(yī)師仔細(xì)滴定以便于安全管理，年輕患者插入脊髓麻醉或硬膜外導(dǎo)管時(shí)使用，但不用于老年患者（60歲）ERAS建議術(shù)前抗血栓治療患者應(yīng)穿戴好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)前2-12小時(shí)開(kāi)始使用），應(yīng)持續(xù)使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時(shí)，必須嚴(yán)格跟隨指南。機(jī)械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者。Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800

13、.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量，這個(gè)由藥物的半衰期和持續(xù)作用時(shí)間來(lái)決定。Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.使用抗生素

14、預(yù)防性治療顯著降低普外科患者手術(shù)部位感染Ann Surg 2006; 244: 758 763研究共分析556例選擇性結(jié)直腸切除術(shù)，包括339例結(jié)腸手術(shù)和217例直腸手術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)患者手術(shù)部位感染的發(fā)生率P = 0.030ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery. 2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來(lái)積極控制患者的疼痛什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛” 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后 為防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesio

15、logy 2006, 19:55155圍手術(shù)期變量疼痛評(píng)分鎮(zhèn)痛藥物需求量給予首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間硬膜外麻醉組+局麻組？+NMDA組0？NSAID組？+阿片組0？薈萃分析：使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確Anesth Analg 2005;100:75773對(duì)術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs （3261位患者）進(jìn)行薈萃分析；不同預(yù)防鎮(zhèn)痛措施的效果對(duì)照注：+表示正性作用；0表示無(wú)獲益；？表示是否顯著有益暫無(wú)定論NSAIDs是預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.2003;63(24):2709-23.不常規(guī)放置各種導(dǎo)管不加選擇的放置各種導(dǎo)管弊多利少妨礙活動(dòng)尿路感染 如確實(shí)需要，時(shí)間2

16、4h時(shí)間延長(zhǎng)增加住院天數(shù)肺部并發(fā)癥影響活動(dòng)引起肺部并發(fā)癥導(dǎo)尿管氣管插管胃腸減壓管ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估ERAS推薦中胸段硬膜外麻醉Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.推薦中胸段硬膜外麻醉一些大的開(kāi)腹手術(shù)顯示中胸段硬膜外麻醉在緩解疼痛、減

17、少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥方面優(yōu)于靜脈注射阿片類(lèi)藥物結(jié)腸腹腔鏡手術(shù)：脊髓麻醉或嗎啡PCA是硬膜外麻醉的備選方案胸腹部手術(shù)對(duì)呼吸功能的影響： 1.影響膈肌運(yùn)動(dòng)、降低胸壁順應(yīng)性、疼痛抑制呼吸運(yùn)動(dòng) 2.降低至少20%，術(shù)后24-48h達(dá)極限，1周左右恢復(fù) 3.TEAA阻斷反射弧，減輕呼吸肌張力，提高胸壁順應(yīng)性，減輕疼痛，保證膈肌正常運(yùn)動(dòng)硬膜外阻滯能降低低氧血癥發(fā)生率；TEAA術(shù)后肺炎發(fā)生率比全麻低20%；拔管時(shí)間提前，ICU及住院時(shí)間縮短，費(fèi)用降低。優(yōu)化麻醉方法麻醉方式對(duì)肺功能的影響麻醉方式對(duì)免疫功能的影響：術(shù)后免疫功能下降與手術(shù)應(yīng)急、吸入麻醉劑全身使用鴉片類(lèi)止痛劑有關(guān) 1.手術(shù)應(yīng)激抑制T、B細(xì)胞、中性粒細(xì)胞

18、及NK細(xì)胞功能 2.吸入麻醉劑及靜脈止痛劑能直接抑制NK細(xì)胞及白細(xì)胞的殺傷功能EAA能減輕應(yīng)激，保護(hù)免疫功能，其術(shù)后感染發(fā)生率較全麻顯著下降局麻（外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外）的優(yōu)點(diǎn)：如果局麻能夠滿(mǎn)足手術(shù)需要，就盡量不選擇全麻；必須全麻時(shí)，使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類(lèi)藥如瑞芬太尼等，從而保證病人在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動(dòng)。有利于保護(hù)肺功能減少心血管負(fù)擔(dān)減少術(shù)后腸麻痹更有效地止痛減輕應(yīng)激，保護(hù)免疫功能NICE 2008指南：圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0NICE clinical guideline 65 Inadvertent perio

19、perative hypothermia NICE 2008圍手術(shù)期體溫控制指南對(duì)術(shù)中低溫控制的推薦：使用液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到36麻醉超過(guò)半小時(shí)的患者或者麻醉小于半小時(shí)但容易發(fā)生低體溫的高?；颊咴谑中g(shù)期間應(yīng)當(dāng)使用空調(diào)裝置保暖甄別易于發(fā)生低體溫的高?；颊逳ICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia 伴有以下任兩種因素者ASA分級(jí)II至V級(jí)（分級(jí)越高，風(fēng)險(xiǎn)越高）術(shù)前體溫低于36 經(jīng)歷全麻聯(lián)合局部麻醉者大中型手術(shù)者具有心血管病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)者輸液加熱術(shù)中頭及肢體保溫腹腔沖洗液加熱低溫危害兒茶酚胺類(lèi)

20、物質(zhì)釋放增加應(yīng)激反應(yīng)增加出血增加感染增加分解代謝增加心律失常保溫措施 靜脈液體 暴露 沖洗液 手術(shù)時(shí)間 轉(zhuǎn)運(yùn) 環(huán)境溫度ERAS要求避免常規(guī)放置鼻胃管放置鼻胃管并不能改善患者預(yù)后，因此不建議做為常規(guī)措施目前指南對(duì)常規(guī)放置鼻胃管的推薦：Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.ERAS對(duì)術(shù)中體液管理的建議術(shù)中限制性補(bǔ)液術(shù)中液體輸注4-6ml/kg/h手術(shù)病人使用硬膜外麻醉

21、時(shí)可能引起血管擴(kuò)張,導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對(duì)缺乏及低血壓,合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。平衡晶體液優(yōu)于0.9的生理鹽水ERAS不鼓勵(lì)腹腔引流不鼓勵(lì)常規(guī)引流， 因?yàn)榭赡軙?huì)影響術(shù)后患者的早期活動(dòng)Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.合理使用引流管在肝臟切除、膽囊膽管手術(shù)、結(jié)腸及直腸手術(shù)中,放置引流管是沒(méi)有必要的,反而會(huì)增加切口感染的概率,影響術(shù)后患者活動(dòng),使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)；在食管手術(shù)、乳腺癌根治術(shù)及全胃切除術(shù)中,仍建議放

22、置引流管。ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用術(shù)前術(shù)中術(shù)后麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前負(fù)荷碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估術(shù)后疼痛控制不足危害嚴(yán)重Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度導(dǎo)致慢性痛術(shù)后患者當(dāng)日返院原因：疼痛占第一位313例病人Anesth Analg 2003;97:534 40.ERAS成功的關(guān)鍵在于最小化術(shù)后疼痛Carli F,e

23、t al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.成功實(shí)施快速康復(fù)計(jì)劃必須通過(guò)適當(dāng)?shù)穆樽砗玩?zhèn)痛技術(shù)提供最佳的手術(shù)條件和最小化術(shù)后疼痛，從而最小化手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)ERAS推薦術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué). 2010; 22(2): 129-135.多模式鎮(zhèn)痛就是聯(lián)合應(yīng)用不

24、同作用機(jī)制的多種鎮(zhèn)痛藥物或采用機(jī)制不同的多種鎮(zhèn)痛措施，以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)將不良反應(yīng)降至最低，這代表著術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向。ASGBI快速康復(fù)方案實(shí)施指南對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議術(shù)后，如無(wú)治療禁忌癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律的對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療阿片類(lèi)藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009NSAIDs在普外科手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的作用非甾體類(lèi)抗炎藥

25、是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。盡管有臨床案例顯示雙氯芬酸和COX-2抑制劑塞來(lái)昔布與吻合口漏的發(fā)生率增加，但是，目前還沒(méi)有證據(jù)支持應(yīng)停止使用非甾體抗炎藥這一多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的基礎(chǔ)用藥輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如: 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如: 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如: 開(kāi)胸術(shù)、上腹部手術(shù)大血管(主動(dòng)脈)手術(shù)、全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs (排除禁忌癥)例：氟比洛芬酯100-200mg(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類(lèi)或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或

26、曲馬多或阿片類(lèi)藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類(lèi)藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類(lèi)藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物靜脈注射中國(guó)成人手術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)（2009）不同類(lèi)型手術(shù)術(shù)后預(yù)期疼痛強(qiáng)度及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案ERAS推薦普外科手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量減少阿片類(lèi)藥物的使用開(kāi)放性手術(shù)推薦胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（使用小劑量局麻藥和阿片類(lèi)藥物）。對(duì)于爆發(fā)性疼痛，使用阿片

27、滴定以盡量減少劑量。在腹腔鏡手術(shù)中，可采用低劑量長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物脊髓鎮(zhèn)痛代替胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛停用后，應(yīng)使用非甾體抗炎藥和撲熱息痛。Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.歐洲指南推薦NSAIDs為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥ESRA 歐洲指南European Association of Urology 2012NSAIDs對(duì)術(shù)后輕度或中度疼痛是有效的美國(guó)各指南亦推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛指南VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南Anesthesiology 2004; 100:157381.http:/pop/pop_fulltext.pdfNSAID

28、s用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！ERAS主張術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)患者術(shù)后早期活動(dòng)的推薦方案給患者獨(dú)立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng) 2小時(shí)之后每天下床活動(dòng) 6小時(shí)Clinical Nutrition (2005) 24, 466477Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害嚴(yán)重胰島素抵抗肌肉萎縮肌肉強(qiáng)度下降肺功能降低 組

29、織氧合下降血栓栓塞盡早活動(dòng)鍛煉的前提疼痛控制Clinical Nutrition (2005) 24, 466477鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)鍛煉的前提是有效控制患者的疼痛術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻(xiàn)已證實(shí)：使用5一經(jīng)色胺受體拮抗劑、達(dá)呱咤醇、地塞米松等是有效的方法，而使用胃復(fù)安常無(wú)效；多途徑地控制比單一使用止吐藥更有效；在止痛方案中應(yīng)去除或減少阿片類(lèi)藥物的使用，這有利于減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生； 持續(xù)硬膜外止痛可以幫助控制腸麻痹； 使用作用于外周的阿片類(lèi)受體拮抗劑是改善術(shù)后腸功能恢復(fù)的一個(gè)廣泛而有效的方法。 ERAS對(duì)預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的建議ERAS對(duì)術(shù)后泌尿引流的建議預(yù)計(jì)術(shù)后尿潴留

30、高風(fēng)險(xiǎn)的患者，以及需要放置尿管時(shí)間超過(guò)4天的患者，推薦使用恥骨上導(dǎo)管除非有其他適應(yīng)癥，經(jīng)尿道導(dǎo)管應(yīng)在術(shù)后1-2天內(nèi)移除Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.ERAS要求加強(qiáng)術(shù)后血糖控制胰島素抵抗和高血糖與術(shù)后患者發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)。ERAS要求改善患者胰島素抵抗，加強(qiáng)血糖控制，避免低血糖。盡量避免高血糖，同時(shí)不能導(dǎo)致低血糖的發(fā)生Clin Nutr. 2012

31、Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.ERAS術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方案推薦Arch Surg. 2009;144(10):961-969鼓勵(lì)患者術(shù)后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食?！続級(jí)推薦】經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（約200ml，高能量食品，每日23次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日?qǐng)?zhí)行。推薦營(yíng)養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時(shí)間的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充?！続級(jí)推薦】ERAS建議刺激腸蠕動(dòng)，防止腸梗阻建議采用硬膜外麻醉和接近零的體液平衡

32、的多模式途徑。術(shù)后給予口服緩瀉藥和咀嚼口香糖是安全的，并可能會(huì)加速胃腸蠕動(dòng)。Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.所有患者術(shù)后應(yīng)對(duì)ERAS做系統(tǒng)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)價(jià)是ERAS貫徹執(zhí)行的基礎(chǔ)能提高順應(yīng)性，改善患者臨床療效Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.

33、2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.小結(jié)：ERAS是一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施的綜合應(yīng)用術(shù)中措施Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8術(shù)后措施術(shù)前措施麻醉切口及術(shù)式體溫控制鼻胃管放置體液管理引流術(shù)前宣教 優(yōu)化患者身體狀況 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前禁食 抗焦慮用藥 抗血栓治療 預(yù)防性抗生素治療 預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐早期拔出尿管術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估緩解疼痛是ERAS的重要組成部分Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式

34、方法控制術(shù)后病生和康復(fù)中，認(rèn)為ERAS包括如下要素：Br J Anaesth. 1997;78:606-17.控制術(shù)后狀況術(shù)前咨詢(xún)和培訓(xùn) 減少 應(yīng)激緩解疼痛腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)生長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)鍛煉降低并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)康復(fù)疼痛管理貫穿于ERAS始終Clinical Nutrition. 2005;24:466-477.Can Urol Assoc J. 2011; 5(5): 342-8.Arch Surg. 2009; 144(10): 961-969.目 錄ERAS概述ERAS應(yīng)用獲益和實(shí)施ERAS在中國(guó)的應(yīng)用現(xiàn)狀Nature：提高ERAS應(yīng)用才是關(guān)鍵Nature Reviews Gastroenterol

35、ogy and Hepatology8,539-540(October 2011)中國(guó)ERAS尚處于起步階段但應(yīng)用逐步增加ERAS在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用目前尚處于起步階段，近年來(lái)逐漸接受該理念并應(yīng)用于臨床實(shí)踐和研究當(dāng)中最早報(bào)道見(jiàn)于2006年四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸快速康復(fù)中心在世界胃腸病學(xué)雜志發(fā)表的一篇文章2006年廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院普通外科成立的胃腸外科快速康復(fù)治療中心及FTS多學(xué)科協(xié)作組(MDT)可能為國(guó)內(nèi)首家整體發(fā)表文獻(xiàn)呈遞增趨勢(shì)年篇中華結(jié)直腸疾病電子雜志. 2014; 3(2): 2-6.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào); 2014; 27(8): 895-897.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2012; 28(1): 1-4.文獻(xiàn)來(lái)源和檢索方法：以中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)為文獻(xiàn)信息來(lái)源，檢索國(guó)內(nèi)2007-2011年有關(guān)ERAS的中文文獻(xiàn)；在關(guān)鍵詞、題名和摘要字段檢索“快速康復(fù)”、“加速康復(fù)”、“快速流程”、“快通道外科”目前國(guó)內(nèi)ERAS應(yīng)用適應(yīng)證和程度有待拓展僅有少數(shù)幾家大型醫(yī)院真正開(kāi)展此項(xiàng)研究，而且當(dāng)前國(guó)內(nèi)快速康復(fù)治療相對(duì)單一，相關(guān)報(bào)道中結(jié)直腸手術(shù)占了很大一部分，其它種類(lèi)的手術(shù)涉及很少其他：包括婦科、兒科、產(chǎn)科、眼科等外科中華結(jié)直腸疾病電子雜志. 2014; 3(2):