醫(yī)院院感、傳染病及職業(yè)防護制度

1、醫(yī)院院感、傳染病及職業(yè)防護制度目錄TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc25802 醫(yī)院感染管理委員會會議制度 PAGEREF _Toc25802 h 4 HYPERLINK l _Toc27456 醫(yī)院感染管理委員會工作制度 PAGEREF _Toc27456 h 4 HYPERLINK l _Toc10777 醫(yī)院感染管理辦工作制度 PAGEREF _Toc10777 h 4 HYPERLINK l _Toc14928 醫(yī)院感染管理制度 PAGEREF _Toc14928 h 5 HYPERLINK l _Toc6423 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)與工作制度 PAGER

2、EF _Toc6423 h 6 HYPERLINK l _Toc11632 醫(yī)院感染監(jiān)測制度 PAGEREF _Toc11632 h 7 HYPERLINK l _Toc6859 醫(yī)院感染暴發(fā)報告信息核查機制 PAGEREF _Toc6859 h 11 HYPERLINK l _Toc20384 醫(yī)院感染信息報告制度 PAGEREF _Toc20384 h 12 HYPERLINK l _Toc20463 醫(yī)院感染病例登記報告制度 PAGEREF _Toc20463 h 13 HYPERLINK l _Toc7560 醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度 PAGEREF _Toc7560 h 14 HYPER

3、LINK l _Toc2139 醫(yī)院感染培訓(xùn)制度 PAGEREF _Toc2139 h 16 HYPERLINK l _Toc20346 多重耐藥菌醫(yī)院感染培訓(xùn)制度 PAGEREF _Toc20346 h 16 HYPERLINK l _Toc19401 多重耐藥菌管理協(xié)作機制 PAGEREF _Toc19401 h 17 HYPERLINK l _Toc15601 多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會議制度 PAGEREF _Toc15601 h 18 HYPERLINK l _Toc21437 手衛(wèi)生制度及實施細則（修訂 ） PAGEREF _Toc21437 h 19 HYPERLINK l _To

4、c18686 消毒隔離制度 PAGEREF _Toc18686 h 21 HYPERLINK l _Toc19747 消毒滅菌管理制度 PAGEREF _Toc19747 h 25 HYPERLINK l _Toc2652 注射室消毒隔離制度 PAGEREF _Toc2652 h 26 HYPERLINK l _Toc19634 治療室、換藥室消毒隔離制度 PAGEREF _Toc19634 h 26 HYPERLINK l _Toc14753 重癥醫(yī)學(xué)科消毒隔離制度 PAGEREF _Toc14753 h 27 HYPERLINK l _Toc13893 血透室消毒隔離制度 PAGEREF

5、_Toc13893 h 28 HYPERLINK l _Toc2461 手術(shù)室消毒隔離制度 PAGEREF _Toc2461 h 30 HYPERLINK l _Toc32112 產(chǎn)房消毒隔離制度 PAGEREF _Toc32112 h 30 HYPERLINK l _Toc16529 母嬰同室消毒隔離制度 PAGEREF _Toc16529 h 31 HYPERLINK l _Toc8909 新生兒室消毒隔離制度 PAGEREF _Toc8909 h 32 HYPERLINK l _Toc17196 傳染病患兒消毒隔離制度 PAGEREF _Toc17196 h 33 HYPERLINK l

6、 _Toc31 消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度 PAGEREF _Toc31 h 34 HYPERLINK l _Toc8796 門、急診診室消毒隔離制度 PAGEREF _Toc8796 h 35 HYPERLINK l _Toc15660 口腔科消毒隔離制度 PAGEREF _Toc15660 h 37 HYPERLINK l _Toc3279 內(nèi)鏡室消毒隔離制度 PAGEREF _Toc3279 h 38 HYPERLINK l _Toc16804 特殊感染病人消毒隔離制度 PAGEREF _Toc16804 h 39 HYPERLINK l _Toc18970 發(fā)熱門診消毒隔離制度 PAGE

7、REF _Toc18970 h 39 HYPERLINK l _Toc17741 腸道門診消毒隔離制度 PAGEREF _Toc17741 h 42 HYPERLINK l _Toc14755 洗漿房消毒隔離制度 PAGEREF _Toc14755 h 42 HYPERLINK l _Toc32703 輸血科消毒隔離制度 PAGEREF _Toc32703 h 43 HYPERLINK l _Toc1344 功能檢查科、放射科消毒隔離制度 PAGEREF _Toc1344 h 43 HYPERLINK l _Toc27056 消毒藥械及一次性使用醫(yī)療器械、器具管理制度 PAGEREF _Toc

8、27056 h 44 HYPERLINK l _Toc10295 一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 PAGEREF _Toc10295 h 46 HYPERLINK l _Toc2317 血透室透析器材提取使用登記制度 PAGEREF _Toc2317 h 47 HYPERLINK l _Toc12667 醫(yī)院空氣凈化管理制度 PAGEREF _Toc12667 h 47 HYPERLINK l _Toc14030 輸血感染控制管理制度 PAGEREF _Toc14030 h 49 HYPERLINK l _Toc19630 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度 PAGEREF _Toc19630 h 50

9、 HYPERLINK l _Toc29808 醫(yī)院感染管理分級防護制度 PAGEREF _Toc29808 h 51 HYPERLINK l _Toc7944 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理及報告制度 PAGEREF _Toc7944 h 53 HYPERLINK l _Toc1638 植入物及其手術(shù)器械管理制度 PAGEREF _Toc1638 h 54 HYPERLINK l _Toc7993 醫(yī)療廢物管理制度 PAGEREF _Toc7993 h 56 HYPERLINK l _Toc17159 污水處理管理制度 PAGEREF _Toc17159 h 58 HYPERLINK l _Toc259

10、18 環(huán)境清潔管理制度 PAGEREF _Toc25918 h 59 HYPERLINK l _Toc31333 病房醫(yī)院感染管理制度 PAGEREF _Toc31333 h 59 HYPERLINK l _Toc6523 治療室、處置室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理制度 PAGEREF _Toc6523 h 60 HYPERLINK l _Toc27332 門診、急診感染管理制度 PAGEREF _Toc27332 h 61 HYPERLINK l _Toc19644 重癥醫(yī)學(xué)科感染管理制度 PAGEREF _Toc19644 h 61 HYPERLINK l _Toc16651 消毒供應(yīng)中心

11、醫(yī)院感染管理制度 PAGEREF _Toc16651 h 63 HYPERLINK l _Toc618 手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度 PAGEREF _Toc618 h 64 HYPERLINK l _Toc23703 手術(shù)室感染預(yù)防與控制制度 PAGEREF _Toc23703 h 65 HYPERLINK l _Toc18336 內(nèi)鏡室感染管理制度 PAGEREF _Toc18336 h 66 HYPERLINK l _Toc23684 產(chǎn)房醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 PAGEREF _Toc23684 h 67 HYPERLINK l _Toc11305 新生兒沐浴醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 PAGE

12、REF _Toc11305 h 69 HYPERLINK l _Toc31710 新生兒配奶操作醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 PAGEREF _Toc31710 h 70 HYPERLINK l _Toc1919 奶具洗消衛(wèi)生管理制度 PAGEREF _Toc1919 h 71 HYPERLINK l _Toc2108 新生兒室醫(yī)院感染管理制度 PAGEREF _Toc2108 h 72 HYPERLINK l _Toc928 血透室感染管理制度 PAGEREF _Toc928 h 73 HYPERLINK l _Toc23322 血透室感染預(yù)防與控制制度 PAGEREF _Toc23322 h 7

13、4 HYPERLINK l _Toc11229 血透室傳染病患者隔離制度與具體措施 PAGEREF _Toc11229 h 76 HYPERLINK l _Toc7663 母嬰同室醫(yī)院感染管理制度 PAGEREF _Toc7663 h 77 HYPERLINK l _Toc7384 口腔科醫(yī)院感染管理制度 PAGEREF _Toc7384 h 77 HYPERLINK l _Toc23086 檢驗科醫(yī)院感染管理制度 PAGEREF _Toc23086 h 78 HYPERLINK l _Toc1961 輸血科醫(yī)院感染管理制度 PAGEREF _Toc1961 h 79 HYPERLINK l

14、_Toc21427 病理室醫(yī)院感染管理制度 PAGEREF _Toc21427 h 80 HYPERLINK l _Toc9046 超聲診斷室醫(yī)院感染管理制度 PAGEREF _Toc9046 h 81 HYPERLINK l _Toc17820 放射科醫(yī)院感染管理制度 PAGEREF _Toc17820 h 82 HYPERLINK l _Toc26092 洗漿房醫(yī)院感染管理制度 PAGEREF _Toc26092 h 82 HYPERLINK l _Toc32644 病員出入重癥醫(yī)學(xué)科感控管理制度 PAGEREF _Toc32644 h 83 HYPERLINK l _Toc21337 工

15、作人員出入重癥醫(yī)學(xué)科感控管理制度 PAGEREF _Toc21337 h 83 HYPERLINK l _Toc1394 病員出入手術(shù)室感控管理制度 PAGEREF _Toc1394 h 84 HYPERLINK l _Toc30734 工作人員出入手術(shù)室感控管理制度 PAGEREF _Toc30734 h 84 HYPERLINK l _Toc4216 病員出入產(chǎn)房感控管理制度 PAGEREF _Toc4216 h 85 HYPERLINK l _Toc5551 工作人員出入產(chǎn)房感控管理制度 PAGEREF _Toc5551 h 86 HYPERLINK l _Toc32023 患兒出入新生

16、兒室感控管理制度 PAGEREF _Toc32023 h 86 HYPERLINK l _Toc31334 工作人員出入新生兒室感控管理制度 PAGEREF _Toc31334 h 87 HYPERLINK l _Toc24026 病員出入血透室感染控制管理制度 PAGEREF _Toc24026 h 87 HYPERLINK l _Toc32646 工作人員出入血透室感染控制管理制度 PAGEREF _Toc32646 h 88 HYPERLINK l _Toc23507 工作人員出入消毒供應(yīng)中心感控管理制度 PAGEREF _Toc23507 h 88 HYPERLINK l _Toc21

17、165 傳染病診斷制度 PAGEREF _Toc21165 h 89 HYPERLINK l _Toc7121 傳染病相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)程培訓(xùn)制度 PAGEREF _Toc7121 h 90 HYPERLINK l _Toc1152 傳染病會診轉(zhuǎn)診制度 PAGEREF _Toc1152 h 91 HYPERLINK l _Toc22161 傳染病預(yù)檢分診制度 PAGEREF _Toc22161 h 91 HYPERLINK l _Toc29362 不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會診、報告和防控制度 PAGEREF _Toc29362 h 92 HYPERLINK l _Toc29405 傳染

18、病疫情管理制度 PAGEREF _Toc29405 h 94 HYPERLINK l _Toc11081 傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告制度 PAGEREF _Toc11081 h 94 HYPERLINK l _Toc7069 傳染病疫情信息網(wǎng)絡(luò)直報和信息安全制度 PAGEREF _Toc7069 h 95 HYPERLINK l _Toc32712 傳染病疫情信息監(jiān)測報告制度 PAGEREF _Toc32712 h 96 HYPERLINK l _Toc28158 檢驗科疫情報告管理制度 PAGEREF _Toc28158 h 97 HYPERLINK l _Toc25772 放射科疫情報告

19、管理制度 PAGEREF _Toc25772 h 98 HYPERLINK l _Toc18533 傳染病疫情報告自查制度 PAGEREF _Toc18533 h 98 HYPERLINK l _Toc25313 傳染病疫情報告獎懲制度 PAGEREF _Toc25313 h 99 HYPERLINK l _Toc11170 重大傳染病誤報責(zé)任追究制度 PAGEREF _Toc11170 h 100 HYPERLINK l _Toc3373 傳染病登記制度 PAGEREF _Toc3373 h 100 HYPERLINK l _Toc26583 死亡病例登記報告制度 PAGEREF _Toc2

20、6583 h 101 HYPERLINK l _Toc493 突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理制度 PAGEREF _Toc493 h 101 HYPERLINK l _Toc32157 發(fā)熱門診工作制度 PAGEREF _Toc32157 h 103 HYPERLINK l _Toc5155 腹瀉門診工作制度 PAGEREF _Toc5155 h 103 HYPERLINK l _Toc15741 狂犬病暴露處置門診工作制度 PAGEREF _Toc15741 h 104 HYPERLINK l _Toc7579 急性弛緩性麻痹（AFP）病例主動監(jiān)測報告制度 PAGEREF _Toc7579 h 105

21、 HYPERLINK l _Toc16366 特定傳染病人群醫(yī)療救助保障制度 PAGEREF _Toc16366 h 107 HYPERLINK l _Toc19297 傳染病消毒隔離制度 PAGEREF _Toc19297 h 108 HYPERLINK l _Toc25202 傳染病區(qū)消毒隔離制度 PAGEREF _Toc25202 h 108 HYPERLINK l _Toc32497 傳染病人管理制度 PAGEREF _Toc32497 h 109 HYPERLINK l _Toc6804 傳染病消毒隔離措施 PAGEREF _Toc6804 h 110 HYPERLINK l _To

22、c30189 門急診預(yù)檢分診點隔離措施 PAGEREF _Toc30189 h 111 HYPERLINK l _Toc5539 結(jié)核病防治管理及轉(zhuǎn)診制度 PAGEREF _Toc5539 h 112 HYPERLINK l _Toc18111 艾滋病及性病防治管理制度 PAGEREF _Toc18111 h 112 HYPERLINK l _Toc12646 霍亂防治管理制度 PAGEREF _Toc12646 h 113 HYPERLINK l _Toc11117 傳染病管理多部門協(xié)作機制 PAGEREF _Toc11117 h 114 HYPERLINK l _Toc13206 傳染病與

23、異常信息報告機制 PAGEREF _Toc13206 h 115醫(yī)院感染管理委員會會議制度 1、每季度召開一次會議，討論研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理上存在的問題，達到質(zhì)量持續(xù)改進并著重落實解決12項重點或難點問題，遇到緊急情況隨時組織召開會議。2、認真堅持會議制度，到會時簽到，原則上不請假，若遇特殊情況，須提前向委員會主任請假。3、及時整理完成會議記錄。醫(yī)院感染管理委員會工作制度1、醫(yī)院感染管理委員會在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。制定全院預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并監(jiān)督實施。2、定期檢查醫(yī)院感染工作的落實情況，進行分析總結(jié)，提出改進措施。3、根據(jù)有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標準及預(yù)防醫(yī)院感染要求，對醫(yī)院的

24、改建、擴建和新建，提出建設(shè)性意見。4、對醫(yī)院感染管理辦公室擬定的全院醫(yī)院感染管理工作進行考評。5、每季度召開一次會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開。醫(yī)院感染管理辦工作制度1、在分管院長及醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負責(zé)擬定醫(yī)院感染控制計劃，并具體組織實施、匯總、分析、上報。2、按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求開展重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測、多重耐藥菌監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測等監(jiān)測工作，定期總結(jié)、分析報告；每年開展一次現(xiàn)患病率調(diào)查。3、對醫(yī)院感染的暴發(fā)流行及時調(diào)查分析，并向院感染管理委員會報告，提出控制措施。4、每年組織召開至少2次醫(yī)院感染管理委員會會議，通報

25、醫(yī)院感染管理工作情況，提出需要解決問題，研究探討解決方法。5、定期組織召開多重耐藥菌管理聯(lián)席會議，公布全院常見病原微生物檢出及藥敏鑒定情況和變化趨勢。6、協(xié)調(diào)全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，提供指導(dǎo)和咨詢。每月對科室執(zhí)行醫(yī)院感染管理措施進行監(jiān)督考核，提出存在問題及整改措施，并對科室措施落實情況進行督導(dǎo)。7、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。8、按照醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃及內(nèi)容安排，組織對各級各類人員培訓(xùn)。9、根據(jù)國家法規(guī)的要求對一次性醫(yī)療用品存放、使用、銷毀和無害化處理進行管理，對消毒藥械的使用進行監(jiān)管。10、參與醫(yī)院建筑衛(wèi)生學(xué)的管理，對建筑布局、流程提出建議。11、對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護工作提供指導(dǎo)。醫(yī)

26、院感染管理制度1、認真貫徹執(zhí)行傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法等法律、行政法規(guī)的規(guī)定，針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)危險因素進行預(yù)防、診斷和控制，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。2、建立三級醫(yī)院感染管理組織體系，發(fā)揮各級作用，落實醫(yī)院感染管理制度，執(zhí)行標準操作規(guī)范和流程。3、根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范制定并落實醫(yī)院感染聚集、暴發(fā)流行的監(jiān)測制度和控制措施。認真執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案和報告處置流程。4、全院職工每年均須接受醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，工作中要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護、標準預(yù)防、多重耐藥菌管理、消毒隔離、無菌技術(shù)操作和醫(yī)療廢物管理

27、等。5、醫(yī)院建筑布局、設(shè)施及工作流程符合醫(yī)院感染與控制要求。加強對手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血透室、消毒供應(yīng)中心、口腔科等感染管理重點部門的管理，使之符合感染管理要求。6、按照國家衛(wèi)計委“兩規(guī)一標”的要求，加強消毒供應(yīng)管理；嚴格執(zhí)行無菌物品管理和外來器械管理。7、遵照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法和衛(wèi)計委有關(guān)規(guī)定，合理使用抗菌藥物，開展多重耐藥菌監(jiān)測。8、按規(guī)定做好醫(yī)療廢物及污水管理的工作?？剖裔t(yī)院感染管理小組職責(zé)與工作制度1、醫(yī)院感染管理小組職責(zé)（1）由科主任、護士長、兼職醫(yī)生、兼職護士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。（2）負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點

28、，組織實施醫(yī)院下發(fā)的各項醫(yī)院感染管理制度，并監(jiān)督落實。（3）對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。（4）監(jiān)督本科室多重耐藥菌感染、定植患者隔離措施執(zhí)行情況。 （5）監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物合理使用情況。（6）組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。（7）督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離、防護制度，做好標準預(yù)防和職業(yè)暴露防護工作。（8）監(jiān)督本科室手衛(wèi)生執(zhí)行情況。對病員、工勤人員、陪護人員、探視人員進行手衛(wèi)生等知識的健康宣傳。（9）督促本科室按規(guī)定接受環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及消毒滅菌效果監(jiān)測達標。對監(jiān)測不達標者，要查找分析原因，積極改進，進行復(fù)測直至達標。 （1

29、0）督促科室做好醫(yī)療廢物分類收集及交接登記，落實醫(yī)療廢物管理制度。2、科室醫(yī)院感染管理小組工作制度 （1）醫(yī)院感染管理小組在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下開展科室醫(yī)院感染管理工作。（2）小組成員定期召開會議或針對科室內(nèi)存在的感染管理問題及時召開會議，研究分析本科室醫(yī)院感染相關(guān)問題，做好記錄。（3）定期組織科室職工學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)制度及防控措施，有學(xué)習(xí)記錄；組織科室成員參加醫(yī)院組織的感染知識培訓(xùn)與考核。（4）發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢時，及時報告院感辦，并積極協(xié)助調(diào)查，采取控制措施。（5）每日了解科室有無多重耐藥菌感染患者，并通過晨交班溝通信息，督促全科人員執(zhí)行多重耐藥菌防控措施。（6）負責(zé)本科室醫(yī)院感染自查工作，

30、自查內(nèi)容包括科室手衛(wèi)生依從率和手衛(wèi)生正確率；本科室對多重耐藥菌的防控措施；科室職業(yè)暴露防護、醫(yī)療廢物管理等醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行情況。醫(yī)院感染監(jiān)測制度1、目的通過建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，可以及時診斷醫(yī)院感染病例；掌握醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀；防范醫(yī)院感染暴發(fā)；評價醫(yī)院感染防控措施及效果；指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。2、適用范圍全院各科室、部門3、定義（1）醫(yī)院感染監(jiān)測：是指長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給醫(yī)院主管部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。本制度規(guī)定的醫(yī)院感染監(jiān)測的內(nèi)容包括：散發(fā)病例的監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測、

31、目標性監(jiān)測、多重耐藥菌監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測。（2）全院綜合性監(jiān)測：是指連續(xù)不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險因素的監(jiān)測。（3）目標性監(jiān)測：是指針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測，如重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒室醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測等。4、標準規(guī)范（1）散發(fā)病例的監(jiān)測報告及流程當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，主管醫(yī)師在24小時內(nèi)填寫報告卡報告醫(yī)院感染管理辦。發(fā)現(xiàn)在短期內(nèi)同一科室出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象時應(yīng)立即報告科

32、主任，并電話通知醫(yī)院感染管理辦，以便及時采取控制措施，防止醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生。醫(yī)院感染管理辦收到疑似醫(yī)院感染暴發(fā)報告后，立即報告主管院長和醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組。經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，12小時內(nèi)向XX市衛(wèi)生局和疾病預(yù)防控制中心報告，并按照國家衛(wèi)生與計劃生育委員會關(guān)于統(tǒng)一使用醫(yī)院感染暴發(fā)信息報告系統(tǒng)的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函2011815號）要求登錄醫(yī)院感染暴發(fā)報告平臺報告。、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。以下情形時，應(yīng)當按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求在2小時內(nèi)進行報告：、10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病

33、原體的醫(yī)院感染；、可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。 確診為傳染病的醫(yī)院感染及其流行、暴發(fā)時，應(yīng)當按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進行報告和處理。報告包括初次報告和訂正報告，訂正報告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。醫(yī)院感染專職人員加強學(xué)習(xí)，增強識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識與能力并對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)。發(fā)生暴發(fā)時應(yīng)分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。（2）全院綜合性監(jiān)測報告流程醫(yī)院感染專職人員每天查看醫(yī)院感染病例上報情況，結(jié)合微生物室報告，了解醫(yī)院感染信息，定期分析并反饋各科室。（3）目標性監(jiān)測現(xiàn)已開展的目標性監(jiān)測有重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測、外科手術(shù)部

34、位感染的監(jiān)測、多重耐藥菌感染監(jiān)測和新生兒室醫(yī)院感染監(jiān)測，定期將目標監(jiān)測的數(shù)據(jù)及存在問題及時反饋科室，提出并落實相應(yīng)的感染預(yù)防措施。（4）多重耐藥菌監(jiān)測針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的細菌和泛耐藥的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等從醫(yī)療、護理、臨床檢驗、抗菌藥物使用、感染控制等多學(xué)科的角度，針對重點人群、重點環(huán)節(jié)、高危因素實施目標性監(jiān)測，臨床科室、微生物室、醫(yī)院感染管理辦、藥械科根據(jù)各自的職責(zé)做好多重耐藥菌感染防控工作。醫(yī)院感染管理辦通過每日了解微生物室多重耐藥菌檢出情況，對屬于感染或定植患者，督導(dǎo)科室對多重耐藥菌隔離措施執(zhí)行情況，一旦發(fā)現(xiàn)有

35、傳播跡象，比如與患者共居一室的其他患者的標本培養(yǎng)出現(xiàn)同一菌種，醫(yī)院感染管理辦應(yīng)與科室感染控制小組成員一起進行更深入的追蹤調(diào)查，以防流行的發(fā)生。（5）現(xiàn)患率調(diào)查現(xiàn)患率調(diào)查是為了了解住院患者醫(yī)院感染患病率，利用普查的方法，收集一個特定的時間內(nèi)，即在某一時點或時間內(nèi)，實際處于醫(yī)院感染狀態(tài)的病例資料，從而描述醫(yī)院感染及其影響因素的關(guān)系?；颊吒腥拘畔⒌氖占ú榉?、病程記錄、護理記錄、實驗室與影像學(xué)報告和其他部門的信息， 病原學(xué)信息的收集主要為微生物室檢查結(jié)果。收集和登記患者基本資料、醫(yī)院感染信息、是否接受手術(shù)及有創(chuàng)操作等相關(guān)危險因素、病原體藥物敏感試驗結(jié)果和抗菌藥物的使用情況。醫(yī)院每年開展一次現(xiàn)患率調(diào)

36、查，開展現(xiàn)患率的間隔時間原則上相對固定，根據(jù)四川省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心的要求統(tǒng)一進行。（6）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測各科室應(yīng)做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，普通科室不需常規(guī)進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒室等重點科室、部門每季度進行環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測。在某些特殊情況下，如遇到醫(yī)院感染可能出現(xiàn)暴發(fā)、流行時，應(yīng)加強環(huán)境微生物學(xué)檢測，及時發(fā)現(xiàn)傳染源及傳播途徑，醫(yī)院感染管理辦應(yīng)當及時進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，相關(guān)科室必須積極配合醫(yī)院感染管理辦進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。（7）消毒滅菌效果監(jiān)測對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法見醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范。使用中的消毒

37、劑、滅菌劑應(yīng)進行生物和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其中皮膚粘膜消毒液染菌量10 cfuml，其他使用中消毒液染菌量100cfuml，滅菌劑每月監(jiān)測一次，應(yīng)無菌生長?；瘜W(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測應(yīng)每周一次（手術(shù)室、內(nèi)鏡室等重點科室每日一次）。壓力蒸汽滅菌（方法及要求按消毒供應(yīng)中心：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準）：須進行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測，生物監(jiān)測每周一次，采用新的包裝材料和方法進行滅菌時應(yīng)進行生物監(jiān)測。滅菌器安裝、移位和大修后應(yīng)進行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。過氧化氫等離子滅菌（方法及要求按消毒供應(yīng)中心：清洗消毒及滅菌效

38、果監(jiān)測標準）：必須進行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。 應(yīng)用紫外線燈消毒，除進行日常監(jiān)測外，每半年進行一次紫外線強度監(jiān)測，使用中燈管照射強度70uwcm2為合格。各種消毒后的內(nèi)窺鏡(如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等)及其它消毒物品：應(yīng)每季度進行監(jiān)測，細菌總數(shù)20cfu/件，不得檢出致病微生物。各種滅菌后的內(nèi)窺鏡(如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等)：須每月進行監(jiān)測，應(yīng)無菌檢測合格。（8）開展醫(yī)院感染監(jiān)測的要求醫(yī)院感染管理辦按規(guī)定時間對監(jiān)測資料進行匯總、統(tǒng)計、分析。醫(yī)院感染管理辦定期以醫(yī)院感染通訊向全院各科室反饋。醫(yī)院感染管理辦每年對全年的監(jiān)測信息進行匯總、分析。將醫(yī)院感染監(jiān)測納入常規(guī)考核項目

39、?？剖椅窗凑找笊蠄蟾腥静±?、未按時進行醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測或監(jiān)測不合格未追蹤者納入考核。醫(yī)院感染暴發(fā)報告信息核查機制醫(yī)院感染暴發(fā)報告信息核查機制是對各科室上報的醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)的信息進行進一步核查，以此來核實事件真相，避免信息錯誤，引起不必要的資源浪費。1、首先調(diào)查是否為感染首先應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征并結(jié)合輔助檢查等進行綜合考慮是否為感染。如患者不存在感染，而確實培養(yǎng)出同一病原體，則還應(yīng)查清該病原體是污染菌還是定植菌。2、確定是否為醫(yī)院感染如存在感染，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染診斷標準（2001年版），并結(jié)合患者的發(fā)病時間、癥狀和體征出現(xiàn)時間及疾病的潛伏期來判定是否為醫(yī)院感染。如為醫(yī)院感染，則需調(diào)查

40、醫(yī)院感染可能的感染源和感染途徑，并通過其病例出現(xiàn)的規(guī)律來判斷是人傳人(不同病例間隔時間約為該疾病的潛伏期)還是同一暴露源所引起(短時間內(nèi)大量病例出現(xiàn))。3、判定是否為醫(yī)院感染暴發(fā)根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)的定義，統(tǒng)計醫(yī)院感染病例數(shù)是否達到定義規(guī)定。(1)醫(yī)院感染發(fā)病例數(shù)是否為3例及以上。（2）同時還要判定病原體的同源性。如3例或以上的病原體具有同源性，則可確定為醫(yī)院感染暴發(fā)；應(yīng)按醫(yī)院感染暴發(fā)事件報告及處置標準操作規(guī)程進行上報。(3)短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上及以上臨床癥候，不能明確病原體的同源性時，即可定義為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)病例；疑似病例應(yīng)按醫(yī)院感染暴發(fā)事件報告及處置流程中相應(yīng)要求上報。4、調(diào)查與救治控制措施

41、應(yīng)同時進行。調(diào)查必須及時、全面、客觀，尤其要注意及時匯總調(diào)查意見。醫(yī)院感染信息報告制度1、醫(yī)院感染管理專職人員及臨床醫(yī)師應(yīng)按照醫(yī)院感染管理辦法要求，依據(jù)醫(yī)院感染診斷標準醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范及我院醫(yī)院感染病例登記報告制度，及時發(fā)現(xiàn)、診斷和報告醫(yī)院感染病例。 2、醫(yī)院感染管理專職人員對住院病人進行前瞻性監(jiān)測和目標性監(jiān)測，及時掌握醫(yī)院感染各種信息，并將有關(guān)醫(yī)院感染信息及時反饋給相關(guān)科室。醫(yī)院感染辦公室每季度將醫(yī)院感染相關(guān)信息資料分別向醫(yī)院感染管理委員會、分管院領(lǐng)導(dǎo)及科室進行報告和反饋一次。必要時及時報告。3、當臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染管理小組負責(zé)人報告，并于24

42、小時內(nèi)上報感染辦。4、臨床科室住院病人中，在短時間內(nèi)突然發(fā)生3例以上同種同源感染病例，科室醫(yī)院感染管理小組負責(zé)人應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理辦室。5、如有5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，以及醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡或?qū)е?人以上人身損害后果，醫(yī)院感染管理委員會于12小時內(nèi)向衛(wèi)生行政主管部門報告，同時向縣疾控中心報告。6、如有10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染，按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范(試行)的要求在2小時內(nèi)向衛(wèi)生行政有關(guān)部門報告，同時向縣疾病預(yù)防控制中心報告。7、確診為法定傳染病的醫(yī)院感染病例，按照中

43、華人民共和國傳染病防治法的規(guī)定報告和處理。8、任何科室和個人對發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件，必須做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早報告、早治療。不得隱瞞、緩報、謊報，否則情節(jié)嚴重的，依照國家的有關(guān)法律法規(guī)及我院的有關(guān)規(guī)定進行處理，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。醫(yī)院感染病例登記報告制度1 、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)師按照醫(yī)院感染診斷標準2001年版進行初步診斷，并及時進行病原微生物檢測。2、當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，主管醫(yī)師應(yīng)向本科室醫(yī)院感染管理小組負責(zé)人報告，于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報院感辦。3、院感辦應(yīng)對上報病例進行核實，并與臨床醫(yī)師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。4、感染日期的確定

44、是以出現(xiàn)癥狀的日期或微生物室出現(xiàn)陽性證據(jù)（收集標本的日期）的日期認定。5、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，需按中華人民共和國傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進行報告。6、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)師報告科主任，會同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度XX條的規(guī)定進行報告。7、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定。8、在本科室的“院內(nèi)感染病例登記本”上登記感染病人信息。9、對所經(jīng)治的病人，如在相對較集中的時間內(nèi)出現(xiàn)較相同的感染，除了向本科室負責(zé)人及時報告外，還應(yīng)及時向院感辦進行

45、報告， 共同查找感染原因，避免發(fā)生醫(yī)院感染的暴發(fā)或流行。醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度1、醫(yī)院感染暴發(fā)報告范圍：包括疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)。2、醫(yī)院感染管理委員會是醫(yī)院感染暴發(fā)期間醫(yī)院最高綜合管理機構(gòu)，具有調(diào)度全院各部門的權(quán)力；各委員是相應(yīng)職能科室及各臨床科室報告的責(zé)任人。3、醫(yī)院感染管理辦公室是醫(yī)院感染暴發(fā)事件信息上報的主要責(zé)任部門。4、醫(yī)院內(nèi)報告程序：（1）臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，檢驗科發(fā)現(xiàn)同一科室送檢標本的病原體有聚集現(xiàn)象時，應(yīng)當于第一時間上報醫(yī)教部、護理部及醫(yī)院感染管理辦公室。（2）醫(yī)院感染管理專職人員監(jiān)測到醫(yī)院感染流行趨勢或接到科室醫(yī)院感染暴發(fā)（或疑似暴發(fā)）報告后立即核查，并立即

46、報告醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組組長、主管院長，同時通報醫(yī)教部、護理部、檢驗科、藥械科、后勤保衛(wèi)科等部門，以有利于及時采取應(yīng)急處置措施。（3）應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組組長確定上報各級衛(wèi)生主管部門、疾病控制部門的時間及內(nèi)容。5、在醫(yī)院感染暴發(fā)中，相關(guān)臨床科室醫(yī)院感染管理小組（科主任、護士長）是科室報告責(zé)任人。在醫(yī)院感染委員會直接領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院感染管理辦公室業(yè)務(wù)指導(dǎo)下開展醫(yī)院感染暴發(fā)控制具體工作。6、院外報告程序：非傳染病引起的醫(yī)院感染暴發(fā)由院感辦填寫醫(yī)院感染暴發(fā)報告表并按程序報告衛(wèi)生局和疾控中心。傳染病醫(yī)院感染暴發(fā)除按感染暴發(fā)程序報告外，應(yīng)按照中華人民共和國傳染病防治法等的規(guī)定進行報告。（1）發(fā)生5例以上疑

47、似醫(yī)院感染暴發(fā)或3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)于12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告，并同時向縣疾控中心報告。（2）發(fā)生5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果時，由省衛(wèi)生行政部門接到報告后組織專家進行調(diào)查，確認發(fā)生以上情形的，應(yīng)當于24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部。（3）發(fā)生10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染時，應(yīng)當按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求，在2小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局及縣疾控中心報告。（4）醫(yī)院感染暴發(fā)報告包括初次報告和訂正報告，訂正報告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)

48、完成。報告內(nèi)容包括：醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生的時間和地點、感染初步診斷、累計感染人數(shù)、感染者目前健康狀況、感染者主要臨床癥候群、疑似病原體及目前醫(yī)院采取的控制措施等。報告表附后。（5）確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進行報告。7、醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，應(yīng)及時上報，不瞞報、緩報和謊報；如出現(xiàn)以上不當行為，應(yīng)追究各級各部門負責(zé)人的責(zé)任。8、全過程由醫(yī)院感染管理委員會在醫(yī)院內(nèi)做出初步評價后上報各級衛(wèi)生主管部門。醫(yī)院感染培訓(xùn)制度 1、感染管理專職人員須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后方可上崗，每年至少參加15學(xué)時的醫(yī)院感染管理相關(guān)培訓(xùn)，不斷進行知識更新，提高醫(yī)院感染管理水平和監(jiān)控能力。 2、院感辦每年年初

49、制定該年度的培訓(xùn)計劃。 3、根據(jù)工作計劃對全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員、工勤人員、新上崗的醫(yī)務(wù)人員、進修生及實習(xí)生進行有針對性的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)與考核。 4、全院醫(yī)務(wù)人員，行管人員及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)。5、臨床科室醫(yī)院感染管理小組每月組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染和/或傳染病知識。6、院感辦每月對科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情況進行檢查考核，及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進行有針對性的培訓(xùn)。多重耐藥菌醫(yī)院感染培訓(xùn)制度依據(jù)職責(zé)不同，對工作人員分類別進行多重耐藥菌管理培訓(xùn)，定期評估培訓(xùn)效果。1、感染管理專職人員接受多重耐藥菌控制相關(guān)法律、法規(guī)、指南、標準的培訓(xùn)；掌握

50、多重耐藥菌的流行病學(xué)、感染危險因素、耐藥機制；診斷、治療、預(yù)防與控制的方法，接受多重耐藥菌新進展、耐藥新機制、相關(guān)的消毒、隔離方法、防控措施的培訓(xùn)；了解本院多重耐藥菌的流行趨勢、危險因素等相關(guān)知識，為指導(dǎo)我院的多重耐藥菌的感染控制工作做好充分準備。培訓(xùn)方式：參加各級衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓(xùn)班及學(xué)術(shù)活動，自學(xué)各種專業(yè)文獻。2、檢驗科微生物室工作人員掌握多重耐藥菌最新的檢測技術(shù)、正確判定方法及實驗室感染控制知識，學(xué)習(xí)多重耐藥菌流行病學(xué)、感染危險因素，接受預(yù)防與控制醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌的制度與措施的培訓(xùn)，掌握職業(yè)衛(wèi)生防護與職業(yè)暴露處置相關(guān)知識。培訓(xùn)方式：參加繼續(xù)教育項目、院部組織的專業(yè)講課、座談等。培

51、訓(xùn)時間每年不少于3學(xué)時。3、醫(yī)護人員學(xué)習(xí)多重耐藥菌流行病學(xué)、感染危險因素、耐藥機制方面的知識；掌握多重耐藥菌的診斷、治療、預(yù)防和控制措施；加強合理使用抗菌藥物、消毒隔離、手衛(wèi)生、個人防護、醫(yī)療廢物等相關(guān)知識的培訓(xùn)。培訓(xùn)方式：參加繼續(xù)教育項目、新上崗人員崗前培訓(xùn)、兼職監(jiān)控員的專業(yè)培訓(xùn)、座談、網(wǎng)上學(xué)習(xí)、專家共識、面對面指導(dǎo)、科內(nèi)學(xué)習(xí)等。培訓(xùn)時間每年不少于3學(xué)時。4、工勤人員不斷強化多重耐藥菌感染病人所處環(huán)境的消毒、清潔流程、醫(yī)療廢物處置、手衛(wèi)生知識、個人防護的相關(guān)知識的培訓(xùn)。培訓(xùn)方式：講課、座談、現(xiàn)場面對面等。培訓(xùn)時間每年不少于1次。多重耐藥菌管理協(xié)作機制為加強院感辦、醫(yī)教部與護理部、檢驗科、藥械

52、科及臨床科室的聯(lián)系，通過聯(lián)席會議提高臨床科室的執(zhí)行力，達到多部門對細菌耐藥聯(lián)合干預(yù)，建立臨床科室、藥械科、檢驗科及醫(yī)院感染管理部門人員共同參與管理的協(xié)作機制如下：1、在多重耐藥菌管理領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院感染管理辦制訂多重耐藥菌管理的定期聯(lián)席會議制度，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會討論通過后執(zhí)行。2、多重耐藥菌的日常管理主要由院感辦牽頭，醫(yī)教部、護理部、檢驗科、藥械科及臨床科室協(xié)作進行。3、檢驗科微生物室負責(zé)多重耐藥菌的判斷和監(jiān)測。在分離出多重耐藥菌后，首先必須在報告單上標記“多重耐藥”，及時電話報告送檢的臨床科室和院感辦，并做好登記。4、醫(yī)教部主要協(xié)助院感辦督促醫(yī)生落實醫(yī)院相關(guān)制度和規(guī)定。在檢驗科報告

53、多重耐藥菌后，主管/值班醫(yī)師必須下“接觸隔離”的長期醫(yī)囑，并嚴格落實預(yù)防和控制措施，直到連續(xù)兩次復(fù)查陰性或者臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方能?！敖佑|隔離”醫(yī)囑。5、護理部主要協(xié)助院感辦督促護理人員落實醫(yī)院相關(guān)制度和規(guī)定。在檢驗科報告多重耐藥菌后，護理人員必須嚴格落實預(yù)防和控制措施，直到停止“接觸隔離”醫(yī)囑。6、藥械科、醫(yī)教部應(yīng)參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，定期公布各科室臨床抗菌藥物的使用情況。7、臨床科室必須認真落實醫(yī)院多重耐藥菌管理的相關(guān)制度和規(guī)定。8、院感辦在接到多重耐藥菌的報告后，應(yīng)及時到相關(guān)科室督查落實相應(yīng)預(yù)防和控制措施，并給予技術(shù)指導(dǎo)。對不執(zhí)行或者未嚴格落實預(yù)防和控制措施的科室，納入常規(guī)考核

54、。9、檢驗科微生物室和院感辦每季度向全院公布臨床常見分離細菌菌株及其耐藥情況。多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會議制度為加強多重耐藥菌的管理，防止多重耐藥菌的傳播，我院建立了多重耐藥菌多部門協(xié)作管理機制。為體現(xiàn)協(xié)作精神，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會討論并制定多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會議制度。1、多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會議由醫(yī)院感染管理委員會召集，院感辦具體負責(zé)組織并通知相關(guān)部門。2、聯(lián)席會每年至少召開二次，因多重耐藥菌防控形勢嚴峻或者其他原因需要臨時召開聯(lián)席會議的，臨時召開，做好會議記錄。3、由于參加聯(lián)席會議的部門負責(zé)人多是醫(yī)院感染管理委員會的成員，為整合資源，醫(yī)院感染管理委員會議可以和多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會議

55、同時進行。4、根據(jù)近期多重耐藥菌監(jiān)測情況，提出存在的問題，并對正確使用抗菌藥物提出合理化建議，擬定整改措施，明確下一階段的工作重點。5、經(jīng)聯(lián)席會議討論決定實施的事項，由院感辦負責(zé)督查落實。6、召開聯(lián)席會議時除搶救病人等特殊情況，通知參加的人員不得無故缺席。手衛(wèi)生制度及實施細則（修訂 ）手衛(wèi)生為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。為加強我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，保障患者醫(yī)療安全，落實國家衛(wèi)生與計劃生育委員會醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實際，對我院手衛(wèi)生制度進行修定，同時制定實施細則。 各科室應(yīng)配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，洗手應(yīng)使用流動水和洗手液，醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手

56、代替洗手。實施細則如下：1、全院各臨床科室應(yīng)在治療室、換藥室、治療車等處準備手消毒設(shè)施，推廣使用速干手消毒劑；國家衛(wèi)生與計劃生育委員會醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范規(guī)定：手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒室等重點部門應(yīng)安裝非手觸式水龍頭的區(qū)域必須安裝非手觸式水龍頭。2、采購部門應(yīng)根據(jù)目前非手觸式水龍頭使用情況，選擇安全、耐用的產(chǎn)品；安裝、維護部門應(yīng)保證各處手衛(wèi)生設(shè)施的正常使用。 3、手衛(wèi)生設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、清潔劑、干手用品及手消毒劑等應(yīng)保持清潔，避免造成二次污染。實施細則如下：（1）嚴禁使用無法清潔干燥保存的固體肥皂進行洗手，因醫(yī)院內(nèi)肥皂使用頻率高，且處于潮濕區(qū)域，肥皂沒有真正有效清潔干燥的保存方法會導(dǎo)致

57、耐藥菌滋生，故在醫(yī)院內(nèi)不得使用固體肥皂進行洗手。（2）洗手液包裝瓶一次性使用，用完后丟棄不再重復(fù)使用。 （3）若為重復(fù)使用洗手液的容器，應(yīng)保持容器內(nèi)外的清潔，禁止將洗手液直接添加到未使用完的洗手液容器中，應(yīng)在清潔、消毒洗手液容器后添加洗手液。 （4）不論何種水龍頭都應(yīng)保持表面的清潔，在其出水口安裝有濾網(wǎng)的，應(yīng)定期清洗出水口并拆下濾網(wǎng)進行清潔；水龍頭使用出現(xiàn)問題應(yīng)及時向安裝、維護部門申請維修。（5）洗手池應(yīng)保持清潔，便于醫(yī)務(wù)人員洗手且不易沾濕衣服，每日清洗洗手池內(nèi)壁，洗手池周邊地面、墻面應(yīng)保持清潔、干燥。（6）干手用品宜使用一次性干手紙巾。4、所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握手衛(wèi)生指征并正確運用手衛(wèi)生方法，保

58、證洗手與手消毒效果。醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當進行手衛(wèi)生：接觸病人前；接觸清潔、無菌物品、進行無菌操作前；接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物及摘手套之后； 接觸病人后；接觸患者周圍環(huán)境物品后；5、速干手消毒劑使用量為2-3ml或遵循產(chǎn)品使用說明，揉搓步驟同洗手步驟。6、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒室、血液透析室、口腔科等科室每季度對手衛(wèi)生效果進行監(jiān)測。實施細則如下：（1）以上科室監(jiān)測手衛(wèi)生合格標準如下：洗手及衛(wèi)生手消毒，細菌菌落總數(shù)10cfu/cm2；外科手消毒細菌菌落總數(shù)5cfu/cm2；（2）當懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強手衛(wèi)生工作，配合院感辦及時進行監(jiān)測。8、各科室主

59、任、護士長及高年資的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當率先做好手衛(wèi)生，科室感控人員應(yīng)將本科室手衛(wèi)生管理的落實納入科室日常質(zhì)量管理工作，監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，努力提高手衛(wèi)生依從性。每季度進行一次科室手清潔和消毒劑領(lǐng)取量/科室實際占用床日數(shù)之比的統(tǒng)計，ICU的數(shù)值應(yīng)不少于20ml/床日數(shù)，各臨床科室的比值應(yīng)不少于5ml/床日數(shù)；各科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)當每年對本科室醫(yī)護人員開展一次手衛(wèi)生相關(guān)知識的培訓(xùn)。9、保潔公司應(yīng)配合醫(yī)院做好本公司職工手衛(wèi)生培訓(xùn)及監(jiān)督工作，實施細則如下： 新職工應(yīng)當接受手衛(wèi)生相關(guān)知識培訓(xùn)后方可上崗；至少每年一次對本公司人員開展一次手衛(wèi)生相關(guān)知識的培訓(xùn)，內(nèi)容包括：手衛(wèi)生指征、手衛(wèi)生方法等內(nèi)容。消

60、毒隔離制度依據(jù)消毒管理辦法、醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準、隔離技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范制定本制度。 1、術(shù)語 清潔：去除干擾滅活微生物作用的有機物、無機物和可見污染物的去污染過程。消毒：清除或殺滅傳播媒介上病原微生物，使其達到無害化的處理。 滅菌：殺滅或清除醫(yī)療器械、器具和物品上一切微生物的處理。隔離：采用各種方法、技術(shù)，防止病原體從患者及攜帶者傳播給他人的措施。低度危險性物品：僅與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的器材，如聽診器、血壓計袖帶、病床圍欄、床面以及床頭柜、被褥、墻面、地面、痰盂（杯）和便器等。中度危險性物品：與完整黏膜相接觸，而不進入人體無菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的物品