第五章 器質(zhì)性精神障礙病人的護(hù)理-PPT課件

1、第五章 器質(zhì)性精神障礙病人的護(hù)理第一節(jié) 概述CCMD-III器質(zhì)性精神障礙 (0)器質(zhì)性精神障礙 (00)阿爾茨海默(Alzheimer)病 (01)腦血管病所致精神障礙 (02)其他腦部疾病所致精神障礙 (03)軀體疾病所致精神障礙 (09)其他或待分類器質(zhì)性精神障礙一、基本概念器質(zhì)性精神障礙是指人體有組織形態(tài)方面改變所致的精神障礙，并以此與所謂功能性精神障礙相區(qū)別。器質(zhì)性主要指：具有明確的原因，即感染、創(chuàng)傷、變性、腫瘤或癲癇等。由腦病導(dǎo)致的精神障礙，稱腦器質(zhì)性精神障礙，包括腦變性疾病、腦血管病、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、癲癇等所致的精神障礙。軀體疾病所致的精神障礙是由腦以外的軀體疾病引起的，如軀體

2、感染、內(nèi)臟器官疾病等。二、常見(jiàn)的器質(zhì)性綜合征譫妄遺忘綜合征癡呆綜合征（一）譫妄是一組表現(xiàn)為急性，一次性、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤其以意識(shí)障礙為主要特征。因?yàn)榧毙云鸩。〕潭虝?，發(fā)展迅速，故又稱：急性腦綜合征。主要原因：感染、代謝及內(nèi)分泌紊亂、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)損傷、手術(shù)后的狀態(tài)、藥物等。表現(xiàn)：意識(shí)障礙、晝輕夜重意識(shí)障礙：核心癥狀。 根據(jù)原發(fā)疾病的性質(zhì)意識(shí)障礙的程度可輕重不同，主要表現(xiàn)為意識(shí)清晰度的下降，輕者表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊等，重者可出現(xiàn)譫妄狀態(tài)和昏迷。一日之內(nèi)有波動(dòng)，表現(xiàn)為晝輕夜重，可有定向力障礙。譫妄錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)思維過(guò)程改變：思維不連貫妄想：片斷的妄想心境異常：驚恐、欣快、抑郁覺(jué)醒水平升高記憶受

3、損：遺忘，近記憶受損譫妄通常急性起病，癥狀變化大，通常持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，典型的譫妄通常10直12天可完全恢復(fù)，但有時(shí)可達(dá)30天以上?；颊甙l(fā)病前有前驅(qū)癥狀，持續(xù)1-3天。（二）遺忘綜合征近事記憶障礙，特別是近期接觸的人名、地點(diǎn)和數(shù)字對(duì)具有近事記憶喪失，同時(shí)有定向障礙及虛構(gòu)者，稱為柯薩可夫綜合征主要原因：酒中毒（三）癡呆綜合征表現(xiàn)為全面性智能衰退，包括記憶、思維、理解、計(jì)算等能力減退和人格改變，而不伴有意識(shí)障礙，多數(shù)為不可逆，但部分經(jīng)治療可有改善。老年期尤以阿爾茨海默病常見(jiàn)第二節(jié) 腦器質(zhì)性精神障礙 腦器質(zhì)性精神障礙是指腦部有組織形態(tài)學(xué)改變所致的精神障礙。一、阿爾茨海默病(AD)原因未明的原發(fā)性腦變

4、性疾病常起病于老年或老年前期潛隱起病，起病緩慢、逐漸進(jìn)展、病程緩慢且不可逆，臨床上以智能損害為主，以癡呆為主要表現(xiàn)。撒切爾夫人：英國(guó)前首相，昔日的“鐵娘子”，如今得了AD，無(wú)法記住生活中的一些瑣事。2005年入院，主訴：近記憶力下降，遠(yuǎn)期記憶完好，焦慮，感覺(jué)眩暈（一）流行病65歲以上的老年人中癡呆的患病率約為5%，80歲可以達(dá)到20%。癡呆患者尸解研究表明：50-70%是AD,65歲以上的老人中，AD的發(fā)病率約為1%。家族史隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病比例不斷上升（與年齡成正相關(guān)）女性較男性多見(jiàn)（二）病因及發(fā)病機(jī)制遺傳性疾病發(fā)現(xiàn)唐氏綜合征發(fā)病率增加正常衰老速度增加鋁或硅等神經(jīng)毒素在腦內(nèi)的蓄積高齡、喪偶、

5、低教育、獨(dú)居、經(jīng)濟(jì)窘迫和生活顛沛者患病機(jī)會(huì)多心理素質(zhì)有特點(diǎn)的老年斑臨床表現(xiàn)多隱匿起病，為持續(xù)性、進(jìn)行性病程，無(wú)緩解。由發(fā)病到死亡平均病程約為8-10年。（有些可以持續(xù)15年或以上）臨床癥狀分：認(rèn)知功能減退癥狀（癡呆）、非認(rèn)知性精神癥狀。首發(fā)癥狀是記憶障礙隨著病情的發(fā)展，智能衰退日益嚴(yán)重 輕度近記憶力下降（最早表現(xiàn)。首發(fā)癥狀！）；學(xué)習(xí)新知識(shí)、掌握新技能的能力下降；有時(shí)間定向障礙。記不清具體的年月日；計(jì)算能力減退，很難完成簡(jiǎn)單運(yùn)算；思維遲緩，思考問(wèn)題困難；對(duì)自己疾病有自知力，故易出現(xiàn)焦慮、苦惱、易激惹等心理反應(yīng)；輕度尚能完成已熟悉的日常事務(wù)或家務(wù)；個(gè)人生活基本能自理；人格改變出現(xiàn)在疾病的早期，缺乏

6、主動(dòng)性，活動(dòng)減少，孤獨(dú)，自私，興趣減少，對(duì)周圍的人較為冷淡，對(duì)親人漠不關(guān)心，情緒不穩(wěn)，易激惹。對(duì)新環(huán)境難以適應(yīng)。中度（到此階段，患者不能獨(dú)自生活）近記憶明顯下降，遠(yuǎn)記憶也受損，但瞬間記憶受損較晚；理解、判斷、計(jì)算、定向力均受損。思維失去條理性、明晰性電報(bào)式語(yǔ)言、缺少形容詞、思維內(nèi)容貧乏；言語(yǔ)功能障礙明顯；有因記憶減退而出現(xiàn)的錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)；識(shí)認(rèn)，以面容認(rèn)識(shí)不能最常見(jiàn)；精神和行為障礙比較突出，不守規(guī)矩、控制力下降，行為紊亂，撿拾破爛，藏污納垢，有時(shí)出現(xiàn)攻擊行為。重度：記憶力、思維及其他認(rèn)知功能皆嚴(yán)重受損；個(gè)人生活自理能力喪失；言語(yǔ)理解與表達(dá)嚴(yán)重受損，甚至失語(yǔ)；行為刻板或職業(yè)性刻板動(dòng)作；活動(dòng)減少，逐漸

7、喪失行走能力，大小便失禁、肢體癱瘓（硬癱）、終日纏綿床褥；晚期患者可出現(xiàn)原始反射，強(qiáng)握，吸吮；最明顯的神經(jīng)系統(tǒng)的體征是肌張力增高，字體屈曲；重度病程呈進(jìn)行性，一般經(jīng)歷8-10年左右，罕見(jiàn)自發(fā)緩解或自愈，最后發(fā)展為嚴(yán)重癡呆，常因褥瘡、骨折、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等繼發(fā)軀體疾病或衰竭而死亡。診斷與鑒別診斷起病緩慢，以逐漸加重的癡呆為主要癥狀，不可逆轉(zhuǎn)與其他老年期的其他精神障礙及其他表現(xiàn)為癡呆的疾病相區(qū)分AD與老年抑郁的鑒別鑒別要點(diǎn)老年抑郁癥癡呆綜合癥病 程急性發(fā)作緩慢發(fā)作精神病史有無(wú)情緒變化明顯不明顯患者態(tài)度承認(rèn)隱藏記 憶 力近、遠(yuǎn)均差近遠(yuǎn)日落癥候群極少常見(jiàn)非語(yǔ)言技巧良好差（智能衰退）治療目前缺乏特殊的病

8、因治療，對(duì)癥治療AD的預(yù)防措施（一）保護(hù)好大腦： 防止腦外傷、感染或中毒， 忌煙酒 情緒平穩(wěn)、心理健康 改善環(huán)境AD的預(yù)防措施（二）養(yǎng)育好大腦： 營(yíng)養(yǎng)均衡；糖和蛋白質(zhì)多種維生素和 微量元素等，多吃魚、蛋和豆制品； 適量運(yùn)動(dòng)（有氧運(yùn)動(dòng)）供氧 睡眠充足 抗氧化劑-維生素C、E、B胡蘿卜素等AD的預(yù)防措施（三）利用好大腦（勤用腦） 溝通、交流 腦力活動(dòng)-閱讀、寫作、練字、下棋 增強(qiáng)記憶思維能力：多看輕松愉快的喜??；經(jīng)常放松自己、勞逸結(jié)合；注意詞匯的積累 訓(xùn)練大腦的創(chuàng)造力：想象詩(shī)詞的意境；讓音樂(lè)圖象化；虛構(gòu)一段故事；觀察生活中的人。二、血管性癡呆(VD)是指由于腦血管病變導(dǎo)致的癡呆。過(guò)去曾稱為多發(fā)性梗

9、死型癡呆。中老年起病，男性多于女性病因及發(fā)病機(jī)制致病的危險(xiǎn)因素尚不清楚，但通常認(rèn)為與卒中的危險(xiǎn)因素類似。主要原因是腦動(dòng)脈硬化，引起腦組織發(fā)生器質(zhì)性改變。高血壓，冠狀動(dòng)脈疾病，房顫，糖尿病，高血脂，吸煙，高齡，既往卒中史。臨床表現(xiàn)多數(shù)病人有高血壓及高血脂病史，有的可有腦血管意外發(fā)作史病程可呈階梯式惡化且波動(dòng)較大有時(shí)難于與AD區(qū)分天平法鑒別AD與VDVD自知力保持較久局限性神經(jīng)癥狀起病快，階段性惡化高血壓動(dòng)脈硬化史言語(yǔ)障礙明顯情感脆弱，哭笑交替人格改變，相對(duì)緩慢智能呈斑片狀衰退智能呈全面衰退人格改變明顯，進(jìn)展快情感衰退，關(guān)心興趣縮減記憶力障礙突出遺忘逐漸發(fā)展史發(fā)病慢，呈進(jìn)展性無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征早期

10、喪失自知力AD注：表中各項(xiàng)凡不存在者計(jì)0分，存在者計(jì)1分，癥狀明顯者計(jì)2分；計(jì)總分后天平傾向右側(cè)者為AD，傾向左側(cè)者為VD，接近水平者為混合型。治療首先要控制血壓和其他危險(xiǎn)因素目前無(wú)特效藥治療顱內(nèi)感染所致精神障礙：顱內(nèi)感染的部位可分別位于蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)或局限于某個(gè)部位的感染。病原體可分為病毒、細(xì)菌、寄生蟲或螺旋體。一般起病急，主要以意識(shí)障礙為主要臨床表現(xiàn)。如：急性病毒性腦炎流行性乙型腦炎結(jié)核性或化膿性腦膜炎梅毒三、顱內(nèi)感染所致精神障礙（一）腦炎所致 原發(fā)于病毒、細(xì)菌感染或繼發(fā)于敗血癥，以病毒感染多見(jiàn) 早期：嘔吐、頭痛、精神萎靡、乏力等 繼而表情呆滯少語(yǔ)，理解困難，記憶缺損，注意渙散，定向障

11、礙和大小便失禁 伴有興奮躁動(dòng)，片段幻覺(jué)妄想，木僵及時(shí)診斷及合理治療，本病一般預(yù)后良好，多數(shù)病人可痊愈或顯著進(jìn)步如意識(shí)障礙嚴(yán)重或轉(zhuǎn)入昏迷者，則預(yù)后較差（二）神經(jīng)梅毒 麻痹性癡呆：男性多見(jiàn) 早期呈情緒和性格改變四、腦外傷所致的精神障礙常見(jiàn)外傷性譫妄外傷后遺忘逆行性遺忘腦外傷所致精神障礙：是指顱腦遭受直接或間接外傷以后，在腦組織損傷的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的各種精神障礙。精神障礙可在外傷后立即出現(xiàn)，也可以在外傷后較長(zhǎng)一段時(shí)間后出現(xiàn)。癲癇所致精神障礙 癲癇是由于腦細(xì)胞異常過(guò)度放電而引起的一過(guò)性、反復(fù)發(fā)作的臨床綜合征。在發(fā)作前、發(fā)作時(shí)、發(fā)作后及發(fā)作間歇期均可發(fā)生。癲癇所致精神障礙發(fā)作前發(fā)作時(shí)發(fā)作后發(fā)作間歇前驅(qū)癥狀先

12、兆精神性發(fā)作自動(dòng)癥神游癥朦朧狀態(tài)朦朧狀態(tài)自動(dòng)癥偏執(zhí)，幻覺(jué)慢性精神分裂樣精神病情感障礙人格改變智能障礙 約20%40%的腦腫瘤患者出現(xiàn)精神癥狀?？赡芘c以下幾種機(jī)制有關(guān)：腫瘤本身直接或間接引起；腫瘤所致癲癇而表現(xiàn)為精神性發(fā)作；患者對(duì)腫瘤的心理反應(yīng)；腫瘤對(duì)易感者誘發(fā)了精神障礙。腦腫瘤所致的精神障礙軀體疾病所致精神障礙：軀體感染所致精神障礙：是指由細(xì)菌、病毒、螺旋體、原蟲、寄生蟲或其它微生物所致的腦外全身感染而伴發(fā)的精神障礙。肺炎傷寒AIDS人類免疫缺陷病毒心理社會(huì)因素生物因素精神障礙AIDS: HIV感染AIDS所致精神障礙適應(yīng)障礙抑郁狀態(tài)焦慮狀態(tài)急性精神錯(cuò)亂譫妄狀態(tài)癡呆綜合征內(nèi)臟器官疾病所致精神障

13、礙：是指由重要內(nèi)臟器官如心、肝、肺、腎等嚴(yán)重疾病，繼發(fā)性引起腦功能紊亂所致的精神障礙。肺性腦病肝性腦病腎性腦病 內(nèi)分泌疾病所致精神障礙：是指由于內(nèi)分泌疾病引起的內(nèi)分泌功能異常，可導(dǎo)致精神疾病。甲狀腺功能亢進(jìn)所致的精神障礙甲狀腺功能低下所致的精神障礙營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病所致精神障礙：營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病種類較多，如糖尿病、低血糖、血紫質(zhì)病，各種營(yíng)養(yǎng)缺乏和代謝性疾病均可導(dǎo)致腦功能紊亂而致精神障礙。糖尿病所致精神障礙維生素缺乏所致精神障礙結(jié)締組織疾病所致精神障礙：結(jié)締組織疾病是一組自身免疫性疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等。其中以紅斑狼瘡多見(jiàn)。圍生期精神障礙：圍生期包括妊娠后期、分娩及產(chǎn)褥期。例如產(chǎn)褥

14、期精神障礙可表現(xiàn)為:譫妄幻覺(jué)妄想狀態(tài)躁狂或抑郁狀態(tài)癔癥樣發(fā)作腫瘤所致精神障礙：腫瘤患者會(huì)經(jīng)歷以下階段，如震驚與否認(rèn)期、憤慨期、急切求醫(yī)期、抑郁期、接受期等。手術(shù)后精神障礙：指手術(shù)后數(shù)天后所出現(xiàn)的精神障礙，可分為急性和慢性兩類。急性者發(fā)生在手術(shù)后數(shù)天，以譫妄狀態(tài)、焦慮、抑郁多見(jiàn)。慢性者以腦衰弱綜合征多見(jiàn)。癡呆的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)定評(píng)定認(rèn)知功能的量表簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）長(zhǎng)谷川癡呆評(píng)定量表Mattis癡呆評(píng)估量表擴(kuò)充癡呆量表Fuld物體記憶測(cè)驗(yàn)波士頓診斷性失語(yǔ)癥檢查畫鐘測(cè)驗(yàn)威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)非認(rèn)知功能的評(píng)定量表康奈爾癡呆抑郁量表神經(jīng)精神問(wèn)卷阿爾茨海默病行為癥狀量表日常生活能力量表Hachinsk

15、i缺血指數(shù)簡(jiǎn)易精神狀況檢查，MMSE序號(hào)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)最高分1請(qǐng)告訴我今天的日子。1（年份）；2（季節(jié)）；3（月份）；4（幾號(hào)）；5（星期幾）52請(qǐng)告訴我們所處的地方。1（中國(guó)）；2（上海）；3（醫(yī)院）；4（地方名字）；5（地方位置）53我會(huì)講3樣?xùn)|西的名字，講完后，請(qǐng)你重復(fù)講一次。（5分鐘后我會(huì)重復(fù)文一次）（皮球）（國(guó)旗）（樹(shù)木）34請(qǐng)你用100減7，然后再減7，如此一直計(jì)算下去，直到我叫你停為止。（減5次后便停）55我前面叫你記住3樣?xùn)|西的名字是什么??？36這是什么東西？（鉛筆）（手表）2請(qǐng)你跟我講局話。（44只石獅子）1臺(tái)子上有一張紙，用你的右手拿起紙。1用兩只手一齊將紙對(duì)折，然后將紙放在臺(tái)子

16、上面。2請(qǐng)讀出這張紙上面的字，然后照著去做。（舉起一只手）1請(qǐng)你講任何一句完整的句子給我聽(tīng)。例如（我是一個(gè)人）、（今天的天氣很好）1這里有幅圖，請(qǐng)你照著畫一遍。19癡呆的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)定項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)分項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)分1.你多大年齡？（2年）2.現(xiàn)在是哪年？ 年 哪月？ 月 哪日？ 日 星期幾？ 星期 3. 這是什么地方？（5秒內(nèi)正確回答給2分） “醫(yī)院？”“辦公室？”正確選擇給1分4. 即刻回憶3個(gè)單詞，每個(gè)1分 A.a.櫻花 b.貓 c.無(wú)軌電車 B.a.梅花 b.狗 c.汽車（每次測(cè)驗(yàn)任選一項(xiàng)） 0，10，10，10，10，10，20，1035. 連減1007？（正確給1分）93 再減7？ 86

17、6.倒說(shuō)數(shù)字6-8-2，3-5-2-9（各1分）7. 回憶問(wèn)題4中的3個(gè)單詞 每一正確回答給2分，提示后 正確回答給1分 8. 出示5種物品（煙、火柴、鑰匙、手表、 鋼筆）然后收起，要求患者回憶，每個(gè)給 1 分 9. 說(shuō)出盡可能多的蔬菜品種，如果超過(guò)10秒 鐘不能說(shuō)出1個(gè)，即終止在說(shuō)出5種后， 每說(shuō)一種給1分 0，10，102a. 02b. 02c. 020505（摘自：湯美慈，神經(jīng)病學(xué)第七卷神經(jīng)心理學(xué)，人民軍醫(yī)出版社，2002）癡呆的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)定方法一：給出時(shí)間，請(qǐng)患者畫鐘視空間技能和執(zhí)行功能癡呆檢查提綱：您怎么稱呼？您何時(shí)出生的？今年高壽？您有幾個(gè)孩子？您什么時(shí)候結(jié)婚的？現(xiàn)在是上午還是下午？您現(xiàn)在在哪里？您來(lái)過(guò)嗎？您是做什么工作的？您早飯吃的是什么？我現(xiàn)在告訴您我的名字，五分鐘后我會(huì)問(wèn)您我叫什么？我叫馮勤。（5分鐘后）現(xiàn)在請(qǐng)您做幾道算術(shù)題，請(qǐng)您計(jì)算100連續(xù)減7，直到我說(shuō)停為止?，F(xiàn)在開(kāi)始停。請(qǐng)您告訴我“坐井觀天”、“虎頭蛇尾”是什么意思，它比喻什么？您的記憶力是不是不好？您覺(jué)得自己會(huì)得癡呆嗎？癡呆檢查提綱：護(hù)理措施基礎(chǔ)護(hù)理清潔、舒適、安全的休養(yǎng)環(huán)境滿足患者的生理需要密切觀察病情變化精神癥狀的護(hù)理軀體疾病的護(hù)理藥物治療的護(hù)理溫濕度適宜、空氣新鮮、陽(yáng)光充足；設(shè)施簡(jiǎn)單、熟悉；室內(nèi)有防滑設(shè)施及扶手；不鋪設(shè)地毯；護(hù)理人員