第十五章 第五節(jié) 結(jié)直腸癌病人的護理-PPT課件 (2)

1、第十五章胃腸疾病病人的的護理主講：吳平第五節(jié)結(jié)直腸癌病人的護理教學(xué)目標(biāo)掌握：結(jié)、直腸癌的臨床特征及治療要點結(jié)、直腸癌病人手術(shù)前后的護理重點：腸道準(zhǔn)備、結(jié)腸造口的護理及人工肛門袋的使用熟悉： 結(jié)、直腸癌的病因、病理分型及分期結(jié)、直腸癌的常用輔助檢查了解：結(jié)腸、直腸癌的解剖生理患結(jié)腸癌名人第十屆全國人大代表、民主建港協(xié)進聯(lián)盟(民建聯(lián))主席、香港特別行政區(qū)立法會議員馬力因患結(jié)腸癌，于2007年8月8日14時在廣州中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院病逝，享年55歲。2007年8月24日，著名影星鐘楚紅的丈夫朱家鼎，因大腸癌病逝，享年53歲。患結(jié)腸癌名人2004年11月10日，改革開放的風(fēng)云人物、被稱為“膽大包天”第一人

2、的均瑤集團董事長王均瑤患結(jié)腸癌在上海逝世，享年38歲。2007年6月29日，中國臺灣著名導(dǎo)演楊德昌于因結(jié)腸癌在美國病逝，享年60歲。患結(jié)腸癌名人2004年11月，麥當(dāng)勞中國大區(qū)首席執(zhí)政(CEO)查理貝(CharlieBell)，因患結(jié)腸癌去世，終年44歲。2004年8月14日，“人民的好干部”，呼和浩特市委書記牛玉儒，患結(jié)腸癌死亡，年僅52歲?；冀Y(jié)腸癌名人1993年1月20日，英國著名電影演員，美國好萊塢巨星奧黛麗-赫本，因患盲腸與結(jié)腸癌，死于瑞士洛桑的家中，終年63歲。她曾因羅馬假日、窈窕淑女等片而在中國家喻戶曉。結(jié)、直腸癌是發(fā)生在大腸的惡性腫瘤,在世界范圍內(nèi)屬于第三大惡性腫瘤。我國大腸癌的

3、發(fā)病率為15.7/10萬,北京為60.45/10萬,有明顯逐漸增加的趨勢，全國每年新發(fā)大腸癌1316萬人。與其它腫瘤相比，預(yù)后好，是早期發(fā)現(xiàn)可以治愈的腫瘤。了解結(jié)直腸癌的危險因素、警惕癥狀及篩查方法，對于防治結(jié)直腸癌起關(guān)鍵作用?！靖攀觥拷Y(jié)、直腸癌好發(fā)于4060歲，在我國大腸癌發(fā)病中，以直腸癌占第一位，結(jié)腸癌好發(fā)于乙狀結(jié)腸?！窘馄噬怼拷Y(jié)腸的解剖：分升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸4部 。升結(jié)腸：下端接盲腸，上緣在肝下與橫結(jié)腸相連，長1220cm。橫結(jié)腸：是結(jié)腸最長最活動部分，長4050cm,在肝曲與升結(jié)腸相接，在脾曲與降結(jié)腸連接 。降結(jié)腸：上自脾曲與橫結(jié)腸相接，下在髂嵴水平與乙狀結(jié)腸相連，長2

4、0cm。乙狀結(jié)腸：在盆腔內(nèi)，位于降結(jié)腸和直腸之間，上段較短，下段較長，長度差異較大，為2070cm；腸管呈“乙”字形彎曲而得名。 結(jié)腸的生理功能：吸收水份及部分電解質(zhì)和葡萄糖（吸收部位：結(jié)腸上段）；為食物殘渣提供暫時儲存和轉(zhuǎn)運場所；結(jié)腸粘膜分泌堿性粘液以保護粘膜和潤滑糞便；參與維生素K、維生素B復(fù)合物、短鏈脂肪酸的合成等。直腸的解剖：位置：盆腔的后下部，上續(xù)乙狀結(jié)腸，沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面與肛管相連，長約1516cm。肛管：齒狀線至肛緣的部分，成人平均長2.5cm 特殊結(jié)構(gòu)：肛柱：肛管黏膜出現(xiàn)810個隆起的縱行皺襞。肛瓣：相鄰兩個肛柱基底之間的半月形相連的皺襞。肛竇：每個肛瓣與相鄰兩肛

5、柱之間的直腸黏膜形成開口向上的袋狀小窩。肛乳頭：肛管與肛柱連接處，三角形的乳頭狀隆起。齒狀線：直腸和肛管交接處由肛瓣邊緣與肛柱下端共同形成一條鋸齒形的環(huán)形線。直腸肛管的生理功能：直腸：直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位。排便功能（主要）；吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物；分泌黏液以協(xié)助排便。肛管：排便（主要）；非排便時，肛管關(guān)閉，糞便儲存于乙狀結(jié)腸內(nèi)，直腸內(nèi)基本無糞便?！静∫颉坎∫蛏形疵鞔_，可能與下列因素有關(guān)：飲食因素：長期高脂肪、高蛋白和低纖維素飲食亞硝胺類化合物、缺乏部分營養(yǎng)素遺傳因素：家族結(jié)腸癌史（羅患此病危險性要比常人高8倍）家族多發(fā)性結(jié)腸息肉癌前病變：慢性結(jié)腸炎癥、結(jié)腸腺瘤癌變【分型

6、】肉眼分型可分為：潰瘍型最常見，好發(fā)于左半結(jié)腸，易發(fā)生出血、感染，并易穿透腸壁，惡性程度高，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。浸潤型（縮窄型、硬癌）多見于左半結(jié)腸，沿腸壁浸潤生長，至腸腔狹窄引起梗阻，惡性程度高，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。腫塊型（菜花型、軟癌）好于右半結(jié)腸，呈菜花狀向腸腔內(nèi)突出，易破潰，較少向周圍浸潤，惡性程度低，預(yù)后較好。潰瘍型浸潤型腫塊型組織學(xué)分型包括：腺癌：約占四分之三，腺癌細(xì)胞排列成腺管狀或腺泡狀。粘液癌：癌細(xì)胞分泌粘液，在細(xì)胞內(nèi)可將細(xì)胞核擠到一邊（狀似戒指），分化低，預(yù)后較腺癌差。未分化癌：癌細(xì)胞小，形狀與排列不規(guī)則，易侵入小血管及淋巴管，浸潤明顯。分化很低，預(yù)后最差 。腺癌粘液腺癌【轉(zhuǎn)移方式】

7、淋巴轉(zhuǎn)移：是結(jié)腸癌的主要轉(zhuǎn)移方式。血行轉(zhuǎn)移：一般癌細(xì)胞或癌栓子沿門靜脈系統(tǒng)先達肝臟，后到肺、腦、骨等其它組織臟器。腹腔種植轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞脫落在腸腔內(nèi)，可種植到別處粘膜上，脫落在腹腔內(nèi)，可種植在腹膜上。直接浸潤：一般沿腸管橫軸呈環(huán)狀侵潤，并向腸壁深層發(fā)展，沿縱軸上下擴散較慢。癌侵及漿膜后，常與周圍組織、鄰近臟器及腹膜粘連。 Dukes分期：A期：癌腫局限于腸壁內(nèi)，未超過漿肌層。B期：癌腫已穿透腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期：癌腫穿透腸壁，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D期：癌腫已侵犯鄰近臟器且有遠處轉(zhuǎn)移。【分期】【護理評估】（一）健康史了解病人的飲食嗜好及生活習(xí)慣（嗜食高脂高蛋白，少纖維素）；既往有無排便習(xí)慣改變及結(jié)

8、直腸慢性炎癥病史，如慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸息肉等；家族有無類似病史。（二）身體狀況臨床癥狀早期：早期常無自覺癥狀，亦可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀；排便習(xí)慣的改變隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)便秘次數(shù)增多，腹瀉或便秘，便前腹痛；糞便反常粘液便或粘液膿性血便。中期：中毒癥狀由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收，常可導(dǎo)致病人出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等癥狀，其中尤以貧血、消瘦為著。腸梗阻表現(xiàn)為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹，腹痛（脹痛或絞痛），便秘或便閉。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及亢強的腸鳴音。腹部包塊為瘤體或與網(wǎng)膜、周圍組織侵潤粘結(jié)的腫塊，質(zhì)硬，形體不規(guī)則，有的可隨腸管有一定的活動度，晚期時腫瘤侵

9、潤較甚，腫塊可固定。晚期：惡病質(zhì)；有黃疸、腹水、浮腫等肝轉(zhuǎn)移征象；鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠處擴散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。 腫瘤生長部位不同，臨床表現(xiàn)有差異：右半結(jié)腸癌：生理特點腸腔較寬大、糞便較稀，血運及淋巴豐富，吸收能力強；癌腫多為腫塊型，易潰爛壞死致出血感染；臨床表現(xiàn)中毒癥狀，貧血、腹部腫塊，晚期可有腸梗阻。左半結(jié)腸癌：生理特點腸腔相對狹窄，糞便成形；癌腫浸潤型，腸腔常環(huán)狀狹窄，較早出現(xiàn)腸梗阻；臨床表現(xiàn)腸梗阻、便秘、腹瀉、粘液血便等癥狀。左右結(jié)腸癌區(qū)別區(qū)別左半結(jié)腸癌右半結(jié)腸癌大體形態(tài)浸潤型、潰瘍型腫塊型梗阻易發(fā)生不易發(fā)生出血較低發(fā)生率較高惡病質(zhì)少見常見腫塊不易觸及易觸及肉眼血便多見少見直腸癌的癥狀：直

10、腸刺激癥狀最早出現(xiàn)，便意頻頻，排便習(xí)慣改變，便前有肛門下墜感，里急后重，排便不盡感，晚期有下腹痛；腸腔狹窄糞便變細(xì)，排便困難，甚至低位性腸梗阻；破潰感染黏液血便、膿血便。（三）心理社會狀況焦慮、悲觀、恐懼自卑、對生活、工作無信心（四）輔助檢查直腸指檢:診斷直腸癌的最直接和主要的方法。約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血。肛管直腸檢查體位：1.胸膝位2.截石位3.左側(cè)臥位4.蹲位直腸指診的注意事項食指全部插入；環(huán)形觸診2周（360）；觀察擴約肌松緊度；有腫塊或潰瘍應(yīng)注意：大小、位置、硬度、表面、邊緣、

11、活動度等；手指套有無血跡。直腸內(nèi)鏡檢:診斷腸癌最有效、可靠的方法。可窺見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢 。大便隱血試驗:高危人群的初篩方法及普查手段。影像學(xué)檢查：X線鋇劑灌腸檢查可顯示結(jié)腸壁充盈缺損、黏膜破壞或不規(guī)則，腸腔狹窄等。腔內(nèi)B超；CT檢查等；因?qū)χ蹦c癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。癌胚抗原（CEA）測定：特異性不強，主要用于CEA陽性的結(jié)直腸癌病人術(shù)后監(jiān)測。腔內(nèi)超聲：CT（五）治療要點與反應(yīng)原則以手術(shù)治療為主，輔以化學(xué)治療和放射治療。外科治療：結(jié)、直腸癌的內(nèi)鏡治療：適用于腫瘤早期；術(shù)式：電切、套圈切除、黏膜切除、經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微外科手術(shù)。結(jié)腸癌根治術(shù)：根據(jù)腫瘤部位，切除不同

12、范圍。直腸癌根治術(shù)：Dixon手術(shù)（經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)）：適用于腹膜返折以上（距肛緣5厘米以上）的直腸癌，可保留肛門。Miles手術(shù)（腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)）：適用于腹膜返折以下的直腸癌，不保留肛門，于病人左下腹行永久性結(jié)腸造口。Dixon手術(shù)圖示結(jié)腸造口術(shù)：適用于急性腸梗阻的結(jié)腸癌或晚期直腸癌?！咀o理診斷及合作性問題】焦慮或恐懼：與擔(dān)心預(yù)后和生活方式有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與腹瀉、食欲減退及腫瘤消耗有關(guān)自我形象紊亂：與結(jié)腸造口后排便方式改變有關(guān)知識缺乏：與缺乏人工肛門護理知識有關(guān)潛在并發(fā)癥：術(shù)后尿潴留、出血、感染、切口感染、造口并發(fā)癥及腸粘連等【護理目標(biāo)】病人恐懼感減輕或消除；營養(yǎng)狀況得

13、到改善；能正視自我形象的改變，適應(yīng)新的排便方式；學(xué)會自我護理人工肛門?！咀o理措施】（一）術(shù)前護理一般護理：高蛋白，高熱量，高維生素，易消化的營養(yǎng)豐富的少渣飲食；腸梗阻者禁食，行胃腸減壓，補液糾正水電解質(zhì)紊亂。病情觀察：生命體征、腹部及排便情況、有無腸梗阻等。治療配合：腸道準(zhǔn)備減少術(shù)中污染，防止術(shù)后切口感染，利于吻合口愈合。控制飲食：術(shù)前23日進流質(zhì)；腸梗阻者禁食補液。清潔腸道：傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備法：術(shù)前23日口服緩瀉劑，如番瀉葉或硫酸鎂或蓖麻油，加速排出腸內(nèi)容物；術(shù)前1日及術(shù)晨清潔灌腸（細(xì)肛管，輕柔插入，禁用高壓灌腸，避免癌細(xì)胞擴散）。全腸道灌洗法：術(shù)前1214小時開始口服37等滲平衡電解質(zhì)液（氯化

14、鈉+氯化鉀+碳酸氫鈉）不少于6000ml，引起容量性腹瀉，以灌洗腸道；年老體弱者、心腎功能不全者不宜使用?？诜事洞寄c道準(zhǔn)備法：術(shù)前一日午餐后口服5%10%甘露醇 1500ml。此方法可不改變病人飲食，清潔效果好，但是甘露醇在腸道內(nèi)被細(xì)菌酵解產(chǎn)生易爆炸氣體，妨礙術(shù)中使用電刀。年老體弱，心腎功能不全者禁用。抑制腸道細(xì)菌：術(shù)前23日起口服腸道不吸收的抗生素，如新霉素、甲硝唑等，抑制腸道細(xì)菌；肌注維生素K，補充因腸道細(xì)菌被抑制引起的維生素K合成不足。其他：直腸癌病人術(shù)前2日每晚用1：5000高錳酸鉀溶液坐??；女病人做陰道沖洗；術(shù)晨留置胃管和導(dǎo)尿管。心理護理：尊重和主動關(guān)心病人；加強溝通，了解其心理反

15、應(yīng)；鼓勵病人及家屬正視結(jié)直腸癌的病情及治療方式，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）術(shù)后護理一般護理體位：麻醉未清醒者去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)；清醒后取平臥位；病情穩(wěn)定后取半坐臥位，以利呼吸和引流。飲食：禁食，補液。23日后肛門排氣或造口開放后即可拔出胃管，進流質(zhì)飲食，逐步過渡到普食，以高熱量、高蛋白、高維生素、低渣為主。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管。病情觀察生命體征、刀口敷料、引流液性狀。造口開放前：及時更換敷料，防止感染，觀察有無腸段回縮、出血、壞死；造口開放：取造口側(cè)臥位，用塑料薄膜隔開造口，避免糞便污染手術(shù)切口造成感染；保護腸造口周圍皮膚：注意清洗造口周圍的皮膚，并在造口周圍涂復(fù)方氧化鋅軟膏，造口與皮膚愈合

16、后改用人工肛門袋。（1）結(jié)腸造口（人工肛門）護理：治療配合造口傷口愈合時：每日擴張造瘺口一次，隔日1次用溫鹽水經(jīng)腸造口灌腸，促進形成規(guī)律的排便習(xí)慣?；顒樱褐笇?dǎo)并協(xié)助病人佩戴肛門袋、恢復(fù)飲食后：注意攝入蔬菜水果，適當(dāng)增加活動量，保持排便通暢；若發(fā)生便秘，可用液狀石蠟或肥皂水經(jīng)結(jié)腸造口低壓灌腸，注意插入造口內(nèi)的肛管不要超過10cm，防止腸管損傷，甚至穿孔。并發(fā)癥的觀察與護理（附）：造口狹窄：原因：造口周邊愈合不良血循環(huán)不良造口黏膜縫線感染筋膜或皮膚疤痕組織收縮處理：手指擴寬造口 (輕癥)外科手術(shù)治療 (嚴(yán)重)造口回縮原因：造口腸段系膜解剖不足腸段牽掛回縮造口感染患者術(shù)后腹脹處理：手術(shù)重建造口造口脫

17、垂原因： 腸管腹壁固定不牢固 腹壁肌層開口過大 腹部肌肉軟弱腹壓增加 處理： 輕癥者不需特殊處理 重癥者用生理鹽水紗布覆蓋腸造口黏膜部位，順勢緩慢的將腸造口推回腹腔內(nèi)，并用彈性繃帶稍加壓包扎嚴(yán)重者需切除脫垂的腸段,重建腸造口 造口旁疝原因：造口位于腹直肌外 筋膜切口過大 腹部肌肉軟弱腹部造口周圍有多次手術(shù)史 腹壓持續(xù)性增加處理：術(shù)后68周應(yīng)避免提舉重物減輕腹壓,如咳嗽時用手按壓造口部位減輕體重 不宜結(jié)腸灌洗造口出血原因： 腸造口黏膜與皮膚連接處的毛細(xì)血管及小靜脈出血；腸系膜小動脈未結(jié)扎或結(jié)扎線脫落處理：出血量少用棉球和紗布稍加壓迫； 出血量較多用1%腎上腺素溶液浸濕的紗布壓迫或用云南白藥粉外敷

18、； 更多量出血需縫扎止血。（2）會陰部切口護理：早期：保持會陰部清潔，及時更換敷料；引流護理：Miles術(shù)式會陰部殘腔大，術(shù)后滲血滲液多，注意骶前引流管負(fù)壓吸引，保持通暢；拔除引流管后每日2次用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴。常規(guī)使用抗生素。（3）Dixon術(shù)后護理：病人常有排便次數(shù)增多或排便失禁，應(yīng)指導(dǎo)調(diào)整飲食，注意飲食衛(wèi)生；進行肛門括約肌訓(xùn)練，便后清潔肛門，涂抹鋅氧油等保護肛周皮膚。心理護理：鼓勵病人正視現(xiàn)實，理解結(jié)腸造口的治療價值；指導(dǎo)其正確進行結(jié)腸造口的自我護理，適應(yīng)新的生活方式，重塑自我形象，增強生活的信心與勇氣，積極配合治療，促進病人身心康復(fù)。健康教育（1）鼓勵病人積極適應(yīng)新的排便方式，有規(guī)律的生活，保持心情愉悅，適當(dāng)戶外活動。教會病人適當(dāng)掌握活動強度，避免過度活動增加腹壓而引起人工肛門黏膜脫出。（2）飲食指導(dǎo)：選用產(chǎn)氣少、少渣、易消化的富含營養(yǎng)食品，避免生冷、辛辣飲食；規(guī)律進食，注意飲食衛(wèi)生。（3）指導(dǎo)病人使用人工肛門袋：選袋：選用袋口大小適宜的肛門袋。一件式二件式佩袋：用袋前先用中性皂或0.5%氯己定溶液將造口周圍皮膚洗凈，擦干后涂抹鋅氧油保護皮膚，袋囊朝下，袋口貼敷于造口處，用彈力帶將肛門袋系固于腰間。換袋：袋內(nèi)存積糞便達1/3容積時，應(yīng)及時更換清理；皮膚清潔、涂