2.2.4C3計劃生育技術服務診療常規(guī)和操作規(guī)程

1、第 PAGE18 頁 共 NUMPAGES18 頁計劃生育技術服務診療常規(guī)和操作規(guī)程計劃生育技術服務診療常規(guī)和操作常規(guī)宮內節(jié)育器放置術【適應證】1.育年齡婦女，自愿要求放置而無禁忌證者，均可以放置。2.禁忌避孕而禁忌證者。【禁忌證】1.器官炎癥，如急慢性盆腔炎、陰道炎、宮頸急性炎癥及性傳播疾病。2.頻發(fā)、月經過多（左旋炔諾酮-IUD 例外）或有陰道出血者。3.器官畸形，如雙子宮、子宮縱隔等。4.器官腫瘤，如子宮肌瘤、卵巢腫瘤等慎用5.全身疾病的急性期。6.深度小于 55Cm 或大于 9Cm 者不宜放置（人工流產術同時和有剖宮產史者放置及固定式 IUD 者例外）。7.頸內口過松（固定式 IUD

2、除外）或重度狹窄。8.脫垂度以上者。9.或可以妊娠者，須等終止妊娠后再放。10.妊娠或葡萄胎病史者慎用。11.產術中出血過多，懷疑胎盤組織殘留或感染可能者。12.銅過敏或可疑對銅過敏者不宜放節(jié)育器。13.中度貧血，Hb90g/L 者慎用（左旋炔諾酮-IUD 及吲哚美辛 IUD 除外）。14.嚴重痛經者慎用（左旋炔諾酮-IUD 除外）。15.產后 42 天，如事惡露未凈或會陰傷口未愈者，應暫緩放置?！痉胖脮r間】1.月經千凈 37 天之內。2.哺乳期閉經或可疑妊娠者，應在排除妊娠后放置。3.正常產后 42 天，惡露已干凈，子宮恢復正常者。4.早孕人工流產負壓吸引術后即刻放置（子宮收縮不良、出血過多

3、、有感染可能或組織殘留者暫不放）。5.藥物流產后月經恢復正常后。6.自然流產或中期妊娠引產轉經后子宮已恢復正常者。7.剖宮產術后 6 個月根據情況考慮放置。8.用于緊急避孕，在無保護性交后 5 天內放置。【術前檢查】1.詳細詢問病史及避孕史。2.檢查常規(guī)婦科檢查及陰道清潔度、滴蟲、真菌槍檢查。如有炎癥，治療正常后放置。3.化驗血常規(guī)、尿常規(guī)、乙肝表面抗原。4.做好術前咨詢，受術者知情并簽署手術同意書。5.術前測體溫（超過 37.5，暫時不放置）。6.術前排空膀胱。7.宮內節(jié)育器的選擇，根據宮腔深度?！臼中g注意事項】1.術前必須查清子宮大小，位置和傾屈度，以防子宮穿孔。2.在放置節(jié)育器過程中，避

4、免節(jié)育器與外陰、陰道壁接觸，以防感染。操作需輕柔，防止因損傷子宮壁而引起的環(huán)嵌頓。放置時，一定要將節(jié)育器放到宮底。3.遇宮頸較緊者，可使用宮頸擴張棒擴張宮頸后再放置，不能勉強粗暴放置。4.操作要輕柔，以防發(fā)生心腦綜合征等不良反應。5.放置時，不能任意扭轉方向，以防節(jié)育器在宮內變形。6.術后填寫手術記錄，發(fā)給宮內節(jié)育器記錄卡告知使用年限和隨訪時間。【術后處理】1.術后休息 2 天。2.放置后可能會有少量陰道出血及下腹不適感。3.放置后如出血多、腹痛、發(fā)熱，應及時找醫(yī)生確診。4.放置 1 周內不做過重的體力勞動。5.2 周內禁止性生活和盆浴。6.3 個月內經期、大便后應注意有無宮內節(jié)育器脫落?！拘g

5、后隨訪】1.目的 （1）了解婦女放置 IUD 后不良反應，及時予以指導。（2）及時發(fā)現 IUD 脫落、下降、異位等異常情況，減少意外妊娠。（3）了解 IUD 的使用情況，為改進 IUD 提供信息。2隨訪內容 （1）問診：詢問術后有無腹痛、腰痛、月經情況（周期、經期、經量 2）婦檢：放、取窺器和檢查時注意勿牽動 IUD 尾絲，以防導致 IUD下移或脫落。注意子宮和附件有無異常。有尾絲者注意尾絲是否存在，以及尾絲的長度，如超過 2cm應做超聲檢查，以了解 IUD 有無位置變化。（3）測定血常規(guī)，了解血紅蛋白有無變化。（4）輔助檢查：了解 IUD 位置是否正常，應在第一次隨訪時，做超聲檢查，以判斷

6、IUD 的位置、形態(tài)。以后隨訪，注意腹痛、出血以及尾絲的情況，并及時配合超聲檢查。3.訪時間 IUD 失敗以 1 年內最多，以后逐漸穩(wěn)定，因此應予放置后 1、3、6月各隨訪 1 次，片每年隨訪 1 次，若發(fā)現以下情況應及時就診。（1）月經延遲。（2）持續(xù)多量出血或月經異常。（3）急性腹痛或其他盆腔感染癥狀。（4）尾絲消失、變長、變短或 IUD 脫出。（5）白帶增多并有異味?！編追N特殊情；兄的 IUD 放置】1.從其他避孕方法更換為 IUD （1）如果婦女一直堅持并正確使用現用的避孕婦方法、或能合理地確定其沒有懷孕，可以立刻放置，無需等到下次月經來潮。也無需同時采用其他備用的避孕方法。（2）如果

7、是從避孕針更換，可以在預計下次注射的時間放置，無需同時采用其他避孕方法。2.產時即時放置 及不規(guī)則出血等）紿予及時處理。1）可在分娩后 48 小時內的任何時間放置（要求放置者經過產后放置 IUD 的專門培訓）。（2）如果是在分娩后的 48 小時之后，延遲到產后 4 周或以上再放置。3.完全或近乎完全母乳喂養(yǎng) （1）產后 6 個月內 如果婦女的月經尚未恢復，可在產后 4 周6 個月之間的任何時候放置 IUD，無需同時采用其他備用避孕方法。如果月經已恢復，可以按照對月經周期正常的婦女建議放置 IUD。（2）產后 6 個月內 如果婦女的月經尚未恢復，可在能合理地確定其沒有其沒有懷孕的任何時候放置 I

8、UD，無需同時采用其他備用的避孕方法 如果月經已恢復，可以按照對月經周期正常的婦女建議放置 IUD。4.部分母乳喂養(yǎng)產后 4 周后 1）如果婦女的月經尚未恢復，如能確定其沒有懷孕的任何時候放置IUD。無需同時采用其他備用的避孕方法。2）如果月經已經恢復，可以按照對月經周期正常的婦女建議放置IUD。5.閉經（與生育和哺乳無關）婦女或在能確定沒有懷孕的任何時候放置 IUD。無需同時采用其他備用的避孕方法。6.用于緊急避孕在無保護性生活后的 5 天內放置。7.使用緊急避孕藥后 IUD 可在服用緊急避孕藥的當天放置，無需采用其他避孕方法。早孕藥物流產常規(guī) 米非司酮配伍米索前列醇終止早期妊娠 【適應癥】

9、1年齡 1840 歲，確診為正常宮內妊娠（按末次月經，停經le;49天），自愿要求使用藥物終止妊娠的健康婦女。2高危人工流產的對象，如生殖器官畸形（殘角子宮除外）、子宮極度傾屈、宮頸發(fā)育不全或瘢痕子宮、多次工人流產等。3對手術流產有顧慮或恐懼心理者?！窘砂Y】1.米非司酮禁忌證腎上腺、甲狀腺等內分泌疾患、糖尿病、肝腎功能異常、妊娠期皮膚瘙癢史、血液病和血管栓塞病史、與甾體激素有關的腫瘤。2.米索前列醇禁忌證心血管系統(tǒng)疾病，如二尖瓣狹窄、高血壓、低血壓、青光眼、胃腸功能紊亂、哮喘、癲癇等，或對前列腺素過敏者。3.過敏體質者，妊娠劇吐者。4.貧血（Hb100g/L 及以下者）。5.帶器妊娠者。6.

10、宮外孕或葡萄胎者。7.吸煙超過 10 支或酗酒者。8.經常出差、居住距離醫(yī)療單位較遠、不能及時就診隨訪者。【臨床用藥程序】1.用藥前處理 （1）醫(yī)生應向用藥對象講清服藥方法、療效及可能出現的不良反應，由用藥對象自愿選擇。（2）詢問病史，進行體檢和婦科檢查（注意子宮大小與停經日期是否相符），進行初步篩查。（3）化驗檢查：血常規(guī)、血型、陰道清潔度、滴蟲、真菌、妊娠試驗、乙肝表面抗原。（4）必要時做心、肝腎功能，血小板、血清絨毛膜促性腺激素（HCG）測定。（5）B 超診斷，確定胎囊大小及妊娠天數，進一步排除宮外孕。（6）對符合上述條件的對象，介紹藥物流產的利弊，征得同意后填寫記錄表，確定服藥日期并告

11、知隨診日期和注意事項。2.用藥方法 （1）米非司酮的用法，一般首次在門診用藥，其余可讓患者帶藥回家服用。1）頓服法用藥：第 1 天空腹頓服米非司酮 150mg，第 3 天加用米索前列醇。2）分服法用藥：第 1 天晨空腹服米司酮 50mg，隔 12 小時服米非司酮 25mg，第 2 天重復應用。第 3 天氣晨再空腹服米索前列醇。（2）米索前列醇用法，要求患者來醫(yī)院用藥并留院觀察。第三天晨空腹服米索前列醇 600Ug，留院觀察 6 小時。3用藥后觀察 （1）服用米非司酮后，注意陰道開始出血時間、出血量。如出血量多或有 2）使用米索前列醇后要留院觀察，觀察血壓、脈搏、腹瀉、腹痛、出血和有無胎囊排出及

12、用藥不良反應。個別不良反應較明顯者可及時對癥處理。注意排除宮外孕、葡萄胎、滋養(yǎng)細胞疾病及殘角子宮妊娠等。詳細記錄，并告知注意事項。（3）胎囊排出后由醫(yī)護人員認真檢查排出物（有活動性出血即刮宮），觀察 1 小時離院，離院前測血壓及脈搏并記錄，囑隨訪日期及注意事項（流產后 2 周及 6 周）。肉眼不能確診為絨毛胚囊，應送病理檢查。（4）如服用米索前列醇后患者出現寒戰(zhàn)、血壓下降或胸悶等癥狀，需診斷是否不過敏。（5）胎囊未排出者 6 小時可離院，預約 1 周內復查 B 超及隨訪。根據臨床癥狀和 B 超檢查證實藥流失敗者，須實施負壓吸引術中止妊娠。（6）用藥二周后：要求全部對象服藥后二周復診?！倦S防】1

13、.用藥 1 周后隨訪了解離院后陰道出血和胚囊排出情況。胚囊未排出應做 B 超檢查。確診為繼續(xù)妊娠或胚胎停止發(fā)育者，應做負壓吸宮術。若已見胚囊排出且出血不多，預約 2 周后就診。2.用藥 2 周后隨訪胚囊排出后，如出血不多，可根據情況，繼續(xù)觀察；出血多于月經量，應做 B 超檢查或血清 HCG 測定，診斷為不全流產者，應酌情清宮，刮出物送病檢查。觀察期間有活動性出血或持續(xù)性出血，應隨時處理。3.用藥 6 周后隨訪 （1）了解藥物流產后出血情況。組織物 2）作流產效果評價并了解月經恢復時間、血量。（3）對出血未止者進行治療，必要時清宮。（4）避孕指導?！咀⒁馐马棥?藥流后出血過多或時間過長（21 天

14、以上）應隨時就醫(yī)。2如有組織排出，應將組織物放置小瓶內，用酒精浸泡，及時送交醫(yī)生檢查。3發(fā)生復痛或發(fā)熱等情況，應急診就醫(yī)。【療效評估】1.完全流產用藥后 14 天自行排出完整胎囊或未見明顯胎囊排出，經B 超檢查未見胎囊或尿妊娠試驗陰性，子宮恢復正常大小，未經刮宮出血自行停止者。2.不全流產用藥 14 天內胎囊自然排出，由于胎囊（包括蛻膜）殘留出血過多或時間過長至轉經前而施行刮宮術者。3 失敗用藥 14 天內未來見胎囊排出，子宮維持原狀或繼續(xù)增大，或血 HCG 水平上升或下降不明顯，經 B 超檢查仍有胎囊，采用人工流產負壓吸引術終止妊娠。人工流產負壓吸引術常規(guī) 【適應證】1妊娠 10 周內，要求

15、終止妊娠而無禁忌證者。2因患某種疾病不宜繼續(xù)妊娠者?！窘砂Y】1各種疾病的急性期。2生殖器急性炎癥。排出，應及時來院就診。3全身情況不良，不能耐受手術者。經治療好轉后，可住院手術。4術前 24 小時內體溫 2 次在 37.5以上者，暫緩手術。【術前準備】1解除思想顧慮，進行避孕宣傳。2詳細問病史及避孕史，注意既往人工流產、剖宮產史，是否有生殖道發(fā)育異常，本次妊娠是否哺乳期，既往健康狀況，有無 合并其他系統(tǒng)疾患及手術史，必要時做相應輔助檢查和會診。3作婦科檢查，核對盆腔超聲、各項術前化驗結果，做陰道清潔度檢查?！拘g中注意】1 重復陰道檢查，查清子宮位置、大小及質地。2嚴格執(zhí)行無菌操作，吸刮器械進

16、入宮腔時，切勿接觸其他部位，以防感染。3 如遇剖宮產、哺乳期妊娠、近期有過人工流產史的婦女，手術時應給予催產素肌注，預防子宮損傷和出血。4吸宮手術應思想集中，操作動作輕柔，依宮腔方向進行。宮頸口的擴張要逐號進行，不宜過急或用力過猛。吸宮時負壓一般在400mmHg以內，不宜過大。不要帶負壓出宮頸管。5若 B 超術中監(jiān)測，可在術前 B 超再次確定子宮位置及大小、宮內妊娠物的大致位置及大小。對于哺乳期子宮、子宮畸形、或術前 B 超提示子宮瘢痕部較薄弱者，可在 B 超實時監(jiān)測下探入宮腔，以防子宮穿孔。術者感肌聲后，B 超再次檢查宮腔內是否有殘留組織，尤其注意兩側宮角部。6術后應仔細檢查宮腔刮出物，肉眼

17、是否可見典型絨毛結構，絨毛大小與孕周及 B 超提示是否相符，是否有水泡樣胎塊。如肉眼未見典型絨毛、見水泡樣組織，一定要送病理檢查?！拘g后處理】1在觀察室臥床半小時以上，如用呱替啶+異丙嗪靜脈麻醉者或靜脈全麻者，則臥術休息至完全清醒，注意出血及其他情況。2一個月內禁性生活及盆浴。3如有異常情況。如陰道出血量多于月經量、持續(xù)出血時間過長、陰道膿性分泌物、腹痛或發(fā)熱等，隨時就診。4術后預防性口服抗生素預防感染。5指導避孕方法。宮內節(jié)育器取出常規(guī) 【適應癥】1因不良反應治療無效及并發(fā)癥需取器者。2帶器妊娠（包括宮內或宮外孕妊娠）。3要求改用其他避孕方法或節(jié)育。4計劃妊娠。5節(jié)育器到期需更換。6圍絕經期

18、月經紊亂或停經半年后。7不需要再避孕（離婚、喪偶等）8隨訪中發(fā)現節(jié)育器有異常?！窘砂Y】1.陰道、宮頸急性炎癥需經治療后再取節(jié)育器。2.子宮及盆腔感染時，應在抗感染治療后再取，嚴重感染時可在積極抗感染同時取出節(jié)育器。3.全身情況不良，不能勝任手術或疾病的急性期，須病情穩(wěn)定后再取出?！救〕鰰r間】1.一般以月經干凈后 37 天為宜。2.如因子宮出血需要取出者，酌情同時做診斷性刮宮，刮出物送病理檢查。3.月經失調者，可在經前或月經第一天做診斷刮宮，刮出物送病理檢查，術后予抗生素。4.帶器妊娠取器者，早孕可于人工流時取出，根據節(jié)育器所在部位，可先取器后吸宮亦可先吸宮后取器。中、晚期妊娠應在胎兒、始盤娩

19、出時檢查節(jié)育器是否隨之排出，未排出者可做宮腔探查取出，也可在產后3 個月或轉經后取出?！拘g前準備】1.術前咨詢，了解取器原因。受術者知情并簽署同意書。2.了解放置的節(jié)育器種類及時間。3.術前應做婦科檢查（注尾絲）、陰道分泌物及血液常規(guī)檢查。4.確定節(jié)育器是否在宮腔內（_ 線檢查或 B 超檢查）。5.測量血壓、脈搏、體溫。6.術前排空膀胱?！静僮鞑襟E】1取壞鉤取出法 1）術前準備及外陰陰道消毒同宮內節(jié)育器放置術。2）子宮探針伸入宮腔，探明子宮深度，同時輕輕探查節(jié)育器在宮腔的位置。一般不需要擴張宮口，遇困難可適當擴張宮口。3）將取環(huán)鉤（或取環(huán)鉗）按子宮位置放入宮底，觸及節(jié)育器，鉤住節(jié)育器的下緣或鉗住節(jié)育器的任何部位后輕輕向外牽出。節(jié)育器在前壁則鉤轉向前方；如在后壁則鉤轉向后方。在退出子宮頸口時，節(jié)育器宜偏向平位，切勿強拉，以免損傷宮頸管。4）取出宮內節(jié)育器后，如有需要可立即換新節(jié)育器，或于下次月經后再放。5）節(jié)育器嵌頓在內膜下，鉤取有阻力時，可先用刮匙除表面內膜便于取出，如果累及淺肌層，可用取器鉗鉗住節(jié)育器輕輕往外牽拉。6）如取出困難時，可將宮口擴大至 6 號再鉤取。如仍有困難，應進一步查清原因，不可操之過急，切勿強拉或盲目反復鉤取，以免損傷宮壁。有條件時