病理科各項規(guī)章制度匯編文件

1、第四篇病理科各項制度一、病理科總體工作制度二、病理標本送檢要求三、診斷室工作制度四、活體組織檢查工作制度五、病理科實驗室規(guī)章制度六、病理科技術(shù)室工作制度七、專門染色室工作制度八、檔案室治理工作制度九、病理檔案的借閱與查閱制度十、借閱病理切片制度十一、取材室工作制度十二、病理科消毒隔離制度十三、病理科查對制度十四、病理診斷復查、報告簽發(fā)制度十五、病理科會診制度十六、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度十七、 病理科差錯事故登記制度十八、 病理科安全治理制度十九、 病理科室工作量統(tǒng)計制度二十、 病理科考勤制度二十一、病理科危險報告制度及應(yīng)急工作預案二十二、病理科質(zhì)量治理小組的組成和職能二十三、病理科年度總結(jié)

2、和個人業(yè)務(wù)自傳的規(guī)定二十四、病理科醫(yī)療安全細則二十五、病理科安全 保衛(wèi)工作制度二十六、病理科加班治理制度二十七、病理科儀器的使用和保養(yǎng)制度二十八、病理科醫(yī)療廢物(廢液、標本)治理制度二十九、病理科易燃易爆易腐蝕物品治理制度三十、 病理報告審核制度一、病理科總體工作制度1.病理科的要緊臨床任務(wù)是通過活體組織病理學檢查、細胞病理學檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學診斷。同時，還要開展教學、培訓病理及臨床醫(yī)師和科研等項工作。病理學診斷是病理醫(yī)師應(yīng)用病理學知識、有關(guān)技術(shù)和個人專業(yè)實踐經(jīng)驗，對送檢的患者標本進行病理學檢查，結(jié)合有關(guān)臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關(guān)于該標本病理變化性質(zhì)的推斷和具體疾病的診

3、斷。病理學診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗等提供重要的和決定性的依據(jù)。2.病理學診斷報告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學文書，病理學診斷報告書還具有法律意義。病理學診斷報告書應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)注冊資格的主治醫(yī)師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。 3.病理學檢查申請單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患者的要緊臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學檢查提出的某些專門要求，為進行病理學檢查和病理學診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學文書，各項信息必須真實，應(yīng)由主管患者的臨床醫(yī)師逐項認真填寫并簽名。4.臨床醫(yī)師應(yīng)保證送檢標本與相應(yīng)的病理學檢查申請單內(nèi)

4、容的真實性和一致性，所送檢標本應(yīng)具有病變代表性和可檢查性，并應(yīng)是標本的全部。5.病理科醫(yī)、技人員要認真學習并嚴格遵照國家衛(wèi)生部托付中華醫(yī)學會制定的臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學分冊的有關(guān)要求，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并注意愛護患者的隱私。6.病理科要加強科室建設(shè)，不斷完善科室治理制度并實施有效的質(zhì)量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必須嚴格遵守醫(yī)院和科室制定的各項治理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。7.病理醫(yī)師應(yīng)嚴格執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學分冊有關(guān)的病理診斷操作規(guī)程，及時對標本進行檢查和出準確的病理學診斷報告書，認真對待臨床醫(yī)師就病理學診斷提出的咨詢。8.病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范病理

5、學分冊有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理學常規(guī)染色、專門染色片和可靠的其他相關(guān)檢測結(jié)果，并確保通過技術(shù)流程處理的檢材真實無誤。二、病理標本送檢制度（一）常規(guī)標本送檢制度1.采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術(shù)標本送檢前請勿自行剖開，應(yīng)保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理醫(yī)師在場；或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術(shù)標本有專門要求時（如照相等），應(yīng)提早通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。2.檢材標本應(yīng)置于敞口容器內(nèi)，固定液許多于標本體積的710倍。3.送檢科室應(yīng)建立送檢標本登記本，每次送檢標本應(yīng)由病理科人員簽收，以幸免丟失標本。4.標本

6、切取、固定后應(yīng)盡快送往病理科，以便于及時取材、制片和診斷，及時發(fā)出病理報告。（二）填寫送檢病理申請單：1.病理申請單上各項內(nèi)容均應(yīng)填寫并由申請醫(yī)師簽字確認，以便診斷時參閱和存檔保留。2.為加強收費治理，請?zhí)钋逅蜋z單位，科室，住院號，病床號等。3.請在標簽上注明患者姓名及醫(yī)囑號，貼在送檢標本容器上，便于核對并幸免發(fā)生錯號。4.病理科驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項內(nèi)容進行改動。5.病理醫(yī)師在取材時，遇送檢標本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫(yī)師解疑時，臨床醫(yī)師最好應(yīng)邀到場。6.病理醫(yī)師只對病理科實際驗收標本的病理學診斷負責。7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除

7、標本，以免發(fā)生不必要的誤會。8.臨床醫(yī)師對病理報告有疑問時應(yīng)及時與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因為病理標本在病理報告發(fā)出后要按規(guī)定進行處理，不再保留。以上事項請各科室醫(yī)護人員嚴格遵守，以利于及時、準確發(fā)出病理告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯，應(yīng)由送檢科室及有關(guān)人員負責。手術(shù)標本應(yīng)保持新奇，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免阻礙制片和診斷。（四）細胞學檢查1細胞學檢查指要緊是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細胞形態(tài)和性質(zhì)的觀看，對某些疾病進行診斷。細胞學檢查目前要緊應(yīng)用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種內(nèi)臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的推斷等。2痰液細胞學檢查：標本必須新奇，應(yīng)

8、是從呼吸道深部咯出，咯痰前應(yīng)先漱口，痰中不應(yīng)含食物碎渣和唾液，一般連續(xù)送檢三天。3胸、腹水等體液細胞學檢查：保持新奇，及時送檢。4宮頸刮/涂片及穿刺液應(yīng)及時做成涂片送檢。5上述檢查申請單填寫請參照病理檢查申請單的要求，并在“標本來源”一項中注明標本的類不：“痰”、“胸水”、“涂片”等。（五）專門染色檢查專門染色是一種傳統(tǒng)的病理診斷和鑒不診斷手段，是病理科醫(yī)師依照個案的診斷需要而實施的專門染色方法。一般不作為臨床醫(yī)師的申請檢查項目。三、診斷室工作制度1.病理醫(yī)師進行病理診斷時，應(yīng)首先核對切片號碼、標本種類及組織塊是否相符；應(yīng)認真閱讀申請單提供的各項資料和大體描述，全面、細致地閱片，切勿遺漏任何部

9、分。注意各種有意義的病變。必要時應(yīng)向有關(guān)臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。2.進行初檢的病理醫(yī)師，應(yīng)提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復查。3.負責復檢的病理醫(yī)師應(yīng)認真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標本巨檢的有關(guān)描述，核對切片數(shù)，必要時親自觀看標本，補充或訂正病變描述，指導或親自補取組織塊。4.應(yīng)了解患者既往病理學檢查情況，及時調(diào)（借）閱相關(guān)切片等病理學檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見。5.主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病例，應(yīng)提請科內(nèi)上級醫(yī)師會診，必要時約見患者或患者親屬，了解病情。6.對各種病理組織學變化作準確的描述，作為診斷依據(jù)，但要緊密結(jié)合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時，需檢查取材、制片過

10、程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師商榷。7.疑難病例應(yīng)多取材，作專門染色、免疫組化或電鏡，并應(yīng)請示科主任或提請全科會診及院外專家會診。8.主檢病理醫(yī)師依照常規(guī)切片的鏡下觀看，結(jié)合標本巨檢、相關(guān)技術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清晰地書寫于活檢記錄單的有關(guān)欄目中并親筆簽名。9.經(jīng)院外專家會診的病例，應(yīng)將各方面會診意見的原件或復印件附貼存檔，如各方會診意見不一、難以明確診斷時，可參考會診意見酌情診斷，或在病理學診斷報告書中將各方會診意見列出，供臨床醫(yī)師參考。10.病理科自同意送檢標本至簽發(fā)該例病理學診斷報告書的時刻，一般情況下為

11、5個工作日以內(nèi)。由于某些緣故（包括脫鈣、深切片、補取材制片、專門染色、免疫組織化學染色、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時刻等）不能如期簽發(fā)病理學診斷報告書時，應(yīng)以口頭或延遲報告形式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，講明遲發(fā)病理學診斷報告書的緣故。11.病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學診斷報告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學診斷報告書。四、活體組織檢查工作制度1.認真查對標本及送檢單（標本單姓名與標本瓶是否一致）。2.認真做好劃價工作，不多收、不漏收。3.及時編號、登記，認真填寫登記本，并查對是否合乎要求。4.配合大夫記錄用材者，應(yīng)將病理標本單上的內(nèi)容告知取材大夫。5.病理大夫，在

12、取材時應(yīng)對所取標本進行詳細描述，包括標本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時應(yīng)稱重。關(guān)于微小標本應(yīng)用濾紙包好，或做專門講明。6.清點標本例數(shù)，取材后組織也應(yīng)立即固定。7.技術(shù)員每天應(yīng)按規(guī)定時刻將切片及病理單送交活檢值班大夫（對其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細的核對）。8.對活檢中的問題，應(yīng)及時同上級醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，幸免延誤診斷。9.低年大夫，應(yīng)在每天規(guī)定時刻內(nèi)將當天外檢進行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年醫(yī)師進行最后診斷。10. 病理診斷報告需及時發(fā)出。11. 病理切片應(yīng)及時分類、歸檔。關(guān)于需要進一步工作的病例，應(yīng)及時做出處理（包括特染、免疫組化）。12. 病理報告單、申請單、切片、蠟塊及時

13、清點，整理完畢、歸檔。13. 保留標本須經(jīng)常添加固定液，防止干涸、腐敗。五、病理科實驗室規(guī)章制度1.非本室工作人員未經(jīng)科主任同意不得隨意使用實驗室。2.實驗室內(nèi)嚴禁吸煙，在各項實驗操作中嚴防火災發(fā)生。3.凡屬本室的各種儀器、工具原則上不能外借、挪作它用。4.劇毒、易燃、易爆等危險品和試劑原則上不能外借。確因急需，須經(jīng)科主任批準。5.儀器設(shè)備使用前，操作人員應(yīng)認真檢查設(shè)備，在確認無異常后方可進行操作。操作人員要嚴格按操作程序進行使用。使用完畢，按要求關(guān)閉開關(guān)。6.儀器設(shè)備出現(xiàn)故障要及時報告技術(shù)組長及科主任，并與設(shè)備科聯(lián)系。7.玻璃器皿使用時要求及時貼好標簽，注明試劑名稱、日期，幸免誤用。玻璃器皿

14、使用完畢要求清洗潔凈，并浸泡在清洗液內(nèi)，幸免相互污染。8.實驗室人員應(yīng)定期做好儀器設(shè)備的清潔、保養(yǎng)。9.保持室內(nèi)潔凈、整潔，不要亂扔雜物。六、病理科技術(shù)室工作制度1.病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、專門染色切片和可靠其他檢測結(jié)果，并確保通過技術(shù)流程處理的檢材真實無誤。2.熟練掌握病理科各種儀器設(shè)備的使用和維護，經(jīng)常檢查脫水機、包埋、切片機等設(shè)備有無故障；使用時應(yīng)嚴格按照操作程序進行。每天取材后應(yīng)檢查脫水機、包埋機內(nèi)的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發(fā)覺問題及時報告。3.在制片的包埋、切片、染色等過程中應(yīng)按照操作常規(guī)進行，嚴格執(zhí)行查對制度，發(fā)覺問題及時與取材醫(yī)師

15、取得聯(lián)系。4.負責細胞學者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。5.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務(wù)，每天應(yīng)要緊保證常規(guī)切片、冷凍切片及細胞學制片的按時完成，常規(guī)切片應(yīng)每日14：00往常出片；冷凍切片一般應(yīng)在1520分鐘以內(nèi)出片，傳統(tǒng)細胞學當日出片。6.按操作常規(guī)做好標本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。7.嚴格執(zhí)行北京市物價局的收費標準。8.常用的專門染色項目在12日內(nèi)完成，免疫組化項目2日內(nèi)完成。9.每月由技術(shù)組長或?qū)Ｂ毴藛T制定各類試劑及各種消耗品采購打算。各種化學試劑按防潮

16、、防變質(zhì)、易燃、劇毒等分類由專人負責，嚴格治理。免疫組化試劑按冷藏、冷凍要求存放。七、專門染色室工作制度1.各種專門染色的操作方法均以臨床技術(shù)操作規(guī)范的要求執(zhí)行。2.各種專門染色的試劑均以臨床技術(shù)操作規(guī)范推舉的方法進行配制。配制時計量務(wù)必準確，并在專門染色試劑配制登記本上登記配制的時刻，貼好瓶簽。3.專門染色使用的試劑瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科各類容器的清潔標準進行處理。4.專門染色的種類由經(jīng)檢醫(yī)師依照臨床病理診斷的需要提出申請，并開出電子醫(yī)囑、計費，技術(shù)員核實并找出蠟塊，必要時可請經(jīng)檢醫(yī)師協(xié)助。5.技術(shù)組制片室在每天上午09：00往常所登記的專門染色項目進行切片，并依照專門染色的種類和數(shù)量

17、在蠟片切出后12日完成染色，并由執(zhí)行人記錄完成的時刻、簽字。6.染色中嚴格按照病理科專門染色操作常規(guī)執(zhí)行。嚴禁將染色后的試劑倒回于試劑瓶中。7.染色完成后的切片，放入特染/免疫組化切片盒中，由經(jīng)檢醫(yī)師自行取走。其結(jié)果參照臨床技術(shù)操作規(guī)范專門染色結(jié)果的標準。8.染色中遇試劑缺乏或不足時，應(yīng)及時配制補充，并在專門染色試劑配制登記本上登記配制的時刻。9.遇脫片等專門情況需重新染色的，應(yīng)及時告知經(jīng)檢醫(yī)師。八、檔案室治理工作制度1.檔案室?guī)旆浚êY料室），實行專人負責整理，非檔案治理人員不得進入庫房（資料室），確因工作需要而進入庫房（資料室），必須經(jīng)檔案治理人員同意，方可進入檔案室進行查閱。2.檔案庫房

18、要備有防火、防盜、防潮、防蟲、防塵、防霉、防鼠等項安全設(shè)備和安全措施。3.檔案庫房內(nèi)嚴禁吸煙或使用明火，走廊嚴禁堆放易燃易爆物品及其他雜物，確保暢通無阻。4.檔案庫房要做到清潔衛(wèi)生，下班要關(guān)好門窗，關(guān)閉電源。5.每年年末要對庫房檔案進行一次清點，核對，檢查，做到帳物相符。對破損的檔案，要及時修補和復制。6.檔案排列要合理有序，按循序從下至上，從左至右排列上架。對歸還的檔案資料要及時歸檔，以免丟失和損壞。7.不定期對庫房“八防”設(shè)備進行檢查，發(fā)覺問題及時查找，確保檔案的存放安全。8.檔案室配備的各種設(shè)備，檔案治理人員要認真按規(guī)程操作和維護，使其隨時保持良好狀態(tài)。9.要保持檔案設(shè)備清潔衛(wèi)生，定期清

19、理機器的灰塵及污穢物。10. 檔案設(shè)備是檔案室治理的專用品，任何人不得移作它用。11. 檔案治理人員下班前，要注意檢查設(shè)備的電源的關(guān)閉，確保設(shè)備的安全。12. 認真做好檔案統(tǒng)計工作，建立健全各種統(tǒng)計臺帳。13. 統(tǒng)計數(shù)據(jù)要以原始記錄為依據(jù)，做到準確、可靠。14. 檔案治理人員對收集的各種材料，要及時整理登記、編號入冊。15. 檔案治理人員對每年需要裝訂的檔案，要及時清理分類，及時裝訂，對裝訂前后的檔案要認真檢查核對。16. 本標準執(zhí)行情況，定期檢查與考核?？己藘?nèi)容為本標準規(guī)定的職責和治理內(nèi)容。17.定期檢查庫房安全措施執(zhí)行情況，保持室內(nèi)整潔衛(wèi)生。九、病理檔案的借閱與查閱制度1.病理檔案資料為病

20、理科長期或“永久性”保存資料，是病理科醫(yī)療行為的重要醫(yī)學證據(jù)。2.病理科檔案系指：病理外檢申請單、報告單存根；病理細胞學申請單、報告單存根；病理外檢登記本；細胞學檢查登記本；特染/重切醫(yī)囑登記本等文字資料性檔案（含電子信息資料）。病理外檢蠟塊、切片；病理大體標本。病理科專用的圖書；各種學術(shù)會議的資料；各種設(shè)備儀器的講明書：病理科各種工作制度及操作常規(guī)等相關(guān)資料均為有價值的醫(yī)學資料，病理科按照臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學分冊規(guī)定的期限妥為保存。3.上述檔案資料，病理科工作人員因工作和科研需要均可進行查閱和借閱。4.查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料（不含蠟塊資料）短時或在1個工作日以內(nèi)，可

21、直接到檔案室自行辦理查閱手續(xù)，用后及時歸還原處。5.借閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料2個工作日以上者，須經(jīng)科主任同意后，到檔案室由檔案治理人員辦理借閱手續(xù)，方可借出。但涉及科研課題，尤其是需動用蠟塊檔案時，使用者須提供課題講明，經(jīng)科主任同意，科務(wù)會論證后，方可辦理借閱及使用。6.借閱病理檔案的時刻最長不得超過一個月，逾期者應(yīng)到檔案室重新辦理續(xù)借手續(xù)。7.院內(nèi)工作人員，因工作需要使用病理科檔案資料者，僅限于查閱，即辦即還，查閱者不許將檔案資料在病理科以外的地點進行查閱。8.院內(nèi)外人員需要復制復印檔案資料，需經(jīng)病理科主任同意，并對復制復印的檔案進行登記。9.院外相關(guān)人員須使用病理科檔

22、案資料時（除病理切片另有規(guī)定的外）。須經(jīng)醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導批準，辦理借閱或查閱手續(xù)。但關(guān)于不可復制的病理檔案資料，依照有關(guān)規(guī)定一律不外借。10.借閱或查閱檔案資料時，應(yīng)注意保持檔案資料的完整、清潔，嚴防損壞和丟失。11.本科工作人員未經(jīng)許可，不得將病理檔案借與其他人員查閱、復制。違者將扣出當事人一個月獎金。涉及醫(yī)療差錯或醫(yī)療糾紛的檔案，移交醫(yī)院相關(guān)部門處理。12.醫(yī)院相關(guān)人員，因工作需要，利用病理檔案資料進行臨床醫(yī)學總結(jié)、科學研究時，因依照實際應(yīng)用的價值，與其簽訂科研協(xié)作意見，方可利用病理檔案資料。13.療糾紛或事故發(fā)生時，病人的病理切片、病理蠟塊、病理診斷報告底單應(yīng)立即封存。涉及醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛的

23、病理檔案，原則上不借閱和查閱。14.病理資料由科主任指定專人治理，負責病理檢查資料的歸檔、治理、借用、歸還和登記，并定期整理上述資料。十、借閱病理切片須知1.病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時，必須由科室人員審核同意后，方可辦理借用手續(xù)，并按時歸還。2.臨床醫(yī)師、病人及病人親屬均可在工作日內(nèi)到病理科借出病理切片（病理科認為不能借出的除外）。3.申請借用切片的患方人員必須：出示病理報告及患者本人或借閱人身份證等有效證件；填寫借片申請單并簽名；支付規(guī)定的借片押金（每張切片50元），待歸還切片時退還。歸還切片時，應(yīng)同時附有會診醫(yī)院的會診報告復印件。4.切片必須由診斷醫(yī)師復查后方可辦

24、理借出手續(xù)。5.借用的切片應(yīng)妥善保存，必須在規(guī)定的期限內(nèi)歸還（一個月以內(nèi)）?；挤浇璩龅那衅粲衅茡p、丟失等，應(yīng)按規(guī)定支付賠償金，并承擔相應(yīng)責任。6.除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）是無法復制的病理學檢查資料，屬于診斷病理學的重要基礎(chǔ)檔案，一律不外借。必要時，病理科可提供未經(jīng)染色的切片（白片）。十一、取材室工作制度1.取材室差不多設(shè)施：取材臺、取材輔助臺、病理標本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺、組織脫水機等。2.取材臺差不多功能：照明燈、排風機、取材板、可移動淋浴噴頭、臺面噴淋、水池、水管、刀具架、紫外線消毒燈。3.取材室的差不多要求：安全、清潔，各類標本按規(guī)定存放。做到

25、在取材前和取材后看不見標本。4.取材醫(yī)師及技術(shù)人員應(yīng)熟悉取材室的各種設(shè)備的功能和操作程序，保證各類設(shè)備安全正常運行，嚴禁違章操作。5.取材時要緊工作應(yīng)在取材臺上完成，取材時的邊角料應(yīng)放回該標本的標本袋中。6.取材醫(yī)師在進行大體標本描述時應(yīng)盡量使用病理術(shù)語詳細的描述。專門病例描述時也可能使用簡捷語句。7.取材醫(yī)師著隔離衣時，不得在取材室以外的局域穿行活動，不要將標本拿到取材室以外地點進行拍照或其他教學活動。8.取材輔助臺，一般情況下不做常規(guī)取材時使用，其活動標本臺只作為取材時臨時存放標本時使用。取材完后應(yīng)將其清洗潔凈以備下次取材時使用。9.取材時應(yīng)注意標本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄臺的污

26、染。10.取材結(jié)束后，應(yīng)及時對取材用具，取材版正反兩面、取材臺臺面及水池用清水進行完全沖洗、擦干。嚴禁用淋浴頭對取材臺的排風口處進行沖洗。11.取材臺及取材輔助臺都設(shè)有紫外線消毒燈，常規(guī)設(shè)定在夜間自動消毒。也可依照需要進行調(diào)整，臨時使用，應(yīng)注意及時關(guān)閉。12.取材醫(yī)師在存放病理標本時，應(yīng)將檢查標本袋是否遺漏，并將標本放入標本袋內(nèi)。13.取材醫(yī)師在存取標本時應(yīng)防止固定液灑漏，若發(fā)生灑漏應(yīng)及時清理，以防止甲醛液對標本柜的腐蝕。應(yīng)定期清洗病理標本貯存柜下層的托盤。14.各位醫(yī)師應(yīng)在病理報告發(fā)出后及時清理病理標本柜的標本。15.取材臺、取材輔助臺及病理標本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養(yǎng)時用清水擦凈后，再

27、用棉紗布擦干即可。十二、病理科消毒隔離制度1.大體標本檢查室、尸檢室應(yīng)與其它工作室隔離，便于消毒。2.處理標本時要求穿隔離衣，帶帽子及鞋套等。處理標本后及時沐浴，注意自身安全愛護。3.大體標本檢查前將標本分類，對有傳染性(例如結(jié)核等)標本需要延長固定時刻，幸免造成污染及院內(nèi)交叉感染。4.隔離衣定期消毒，處理標本器具每次使用后都要進行消毒。5.大體標本檢查室、尸檢室和大體標本檢查臺、尸檢臺需定期進行紫外線及消毒液消毒，幸免院內(nèi)交叉感染。6.對已發(fā)出病理診斷的剩余標本，報告發(fā)出2周后，按照醫(yī)用垃圾處理規(guī)定進行分袋包裝，由醫(yī)院規(guī)定部門統(tǒng)一處理。十三、病理科查對制度收集標本時，所負責的技術(shù)員要注意查對

28、病人的姓名、性不、年齡、病案號、送檢單位/科室，標本與申請單所標送檢部位是否一致并核實送檢標本份數(shù)，有無固定液，并撕下聯(lián)號放入標本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時，病理科可拒收標本并請送檢醫(yī)師或患者核實后再送檢。2.取材前，技術(shù)員應(yīng)將當日取材標本的申請單編號，標本排序并與申請單、工作單順序一致。取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對標本的姓名、聯(lián)號及送檢標本數(shù)。如有疑問，可請標本收取者核對，無誤后再取材。3.標本取材時，要做好大體標本的描述及記錄用材塊數(shù)，并在工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數(shù)。有脫鈣、再固定等應(yīng)在申請單及工作單注明，標本及申請單仍

29、由該取材醫(yī)師負責。4.技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應(yīng)與申請單及工作單再次核對。5.制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等專門情況，在工作單上注明，由技術(shù)員負責重新制片。6.醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時，應(yīng)及時與送檢醫(yī)師聯(lián)系。7.診斷醫(yī)師在書寫報告時，應(yīng)認真復核患者的姓名、性不、年齡、科室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項目不全者，可用“？”號標明。十四、病理診斷復查、報告簽發(fā)制度1.建立病理診斷三級復查制度。住院醫(yī)師負責初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負責復檢，科主任或主任醫(yī)師負責科內(nèi)全面的病理診斷和復查工作。2

30、.滿三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。3.冷凍切片診斷報告要求副主任醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。4.專門病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。5.經(jīng)三線復查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。6.院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。7.報告的簽發(fā)需報告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報告無效。8.病理報告送達臨床科室時，由接收的醫(yī)、護人員在登記簿簽收。9.病理科已發(fā)出的病理學診斷報告書被遺失時，一般不予補發(fā)。必要時，由所在科室臨床醫(yī)師申請，科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)處審批同意后，經(jīng)病理科主任同意

31、能夠抄件形式補發(fā)。十五、病理科會診制度1.診斷組每組有專門或疑難病理切片，請上級醫(yī)師或其他組會診，并可組織全科討論。2.若全科討論意見不同，科請專家會診，每周一次。3.定期請外院專家會診。4.由具有高級職稱的病理醫(yī)師同意病理科內(nèi)、外的病理會診。5.同意外院的病理會診時，由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)會診意見，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。6. 加做相關(guān)技術(shù)檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫(yī)師應(yīng)在病理學會診咨詢意見書中予以講明，并向患方適當解釋。十六、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度1每季度由科主任指定專人負責以下考評工作。（1）隨機抽取20份病理報告檢查以下幾方面：1)報告書寫及及時發(fā)出是否按規(guī)范要求。2)

32、字跡清晰，有無涂改。3)有無執(zhí)行初查及復查制度、疑難病例會診。4)簽發(fā)報告人親筆簽名。（2）隨機抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報告切片，檢查是否符合率90、報告發(fā)出是否及時，并查找分析緣故。（3）隨機抽取20份細胞學與活檢或手術(shù)標本報告及切片，檢查符合率及報告發(fā)出是否及時，并查找分析緣故。（4）隨機抽取20例組織切片，檢查切片質(zhì)量優(yōu)級率及優(yōu)良率，并查找分析緣故。2以上考評結(jié)果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結(jié)，提出整改措施。十七、病理科差錯事故登記制度1.病理科醫(yī)、技人員在工作中應(yīng)嚴格遵守臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學分冊的有關(guān)規(guī)定，嚴防差錯事故的發(fā)生。2.嚴格按醫(yī)院差錯事故登記報告制度行事

33、，科內(nèi)建立預防差錯事故小組，由科主任負責，由診斷組與技術(shù)組負責人參加。3.一旦發(fā)生差錯事故，當事人應(yīng)立即向組長，科主任匯報情況，情節(jié)嚴峻者及時向院領(lǐng)導匯報。4.要求愛護現(xiàn)場，科主任立即組織科內(nèi)力量，研究采取補救方法，以減少損失，5.及時組織有關(guān)人員弄清情況，分析緣故，明確責任，吸取教訓制定幸免發(fā)生類似事件措施。6.依照具體情況，有關(guān)人員在科內(nèi)進行匯報或檢查，視情節(jié)嚴峻程度及損失大小，扣發(fā)獎金。7.建立病理科差錯事故登記本，逐月進行核對登記，并定期分析總結(jié)上報。8.定期進行防差錯及安全教育，獎罰有關(guān)人員。十八、病理科安全治理制度1.依據(jù)醫(yī)院下發(fā)的各項安全治理規(guī)章制度，制定病理科安全治理制度。全科

34、醫(yī)、技人員必須認真學習、執(zhí)行本規(guī)定。2.貫徹預防為主、消防結(jié)合的方針，執(zhí)行醫(yī)院頒布的各項消防治理規(guī)章制度。貫徹安全消防崗位責任制，誰主管誰負責，誰在崗誰負責。參加院里組織的各項有關(guān)安全防火內(nèi)容學習，掌握消防知識和滅火器材的使用。發(fā)覺險情能夠及時報警、及時撲救。3.科內(nèi)使用的各種化學試劑尤其是易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，設(shè)有專人保管，限量存放。科室大部分化學試劑存放在醫(yī)院的危險品倉庫儲存，有關(guān)治理遵照“醫(yī)院危險品治理及危險品出入庫登記制度”。4.本科取材、染色、切片、免疫組化等實驗室，檔案室，庫房和診斷室均嚴禁煙、火，并配備滅火器材，定期更換保證使用有效。5.本科實驗室、診斷室、檔案室和庫房等的

35、安全日查工作落實到專人負責，工作人員離開房間做到隨手關(guān)門，每日下班前設(shè)安全檢查員檢查門、窗、水、電、空調(diào)等，并按規(guī)定做好的日查表每日填寫。6.全科醫(yī)、技人員認真學習、嚴格執(zhí)行新近頒布的臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學分冊有關(guān)內(nèi)容，盡快熟悉本崗各項操作規(guī)程，做好醫(yī)療事故、差錯的防范工作。7.科內(nèi)貴重儀器設(shè)備設(shè)有專人治理、負責，并做好使用登記。十九、病理科室工作量統(tǒng)計制度1.全科要緊工作量由科主任指定專人負責統(tǒng)計，統(tǒng)計的內(nèi)容：活檢、細胞學、特染、切片質(zhì)量、蠟塊、切片數(shù)量等。2.科里負責統(tǒng)計的同志必須在每月4號前作出統(tǒng)計報表交科主任簽字后，再報院統(tǒng)計室。二十、病理科考勤制度1.病理科所有工作人均參加考勤。2.

36、遵守勞動紀律，不遲到、不早退，堅守工作崗位。3.不擅離工作崗位，離崗半小時以上應(yīng)向科內(nèi)（或周圍同志）講明去向。4.嚴格執(zhí)行醫(yī)院制定之考勤制度，休假以不阻礙工作為原則，科內(nèi)人員若請假需事先向有關(guān)組長和科主任提出，做好工作安排，獲準假后方可休假，并通知考勤員登記。5.按時向醫(yī)院上報考勤情況。6.違反以上規(guī)定，依照醫(yī)院有關(guān)條例扣發(fā)獎金。二十一、病理科危險報告制度及應(yīng)急工作預案1.組織脫水機：假如組織脫水機在夜間突發(fā)故障時，首先看組織塊停在脫水機哪一個程序中，停了多長時刻，檢查組織塊是否干燥，然后采納手工程序脫水。2.組織塊包埋時要特不小心，尤其是小組織，更應(yīng)該以慎重態(tài)度對待。假如遇到小組織丟失情況，

37、應(yīng)及時匯報到科里和院里。3.如遇雷雨天氣檔案進水后，應(yīng)立即報告院部。4.病理科日常工作有排班制度。5.周六、日一般為休息日,但假如單位里有急事,有科室標本要送等,則要來加班,以不阻礙科室工作為準。6.節(jié)假日如有緊急情況，以醫(yī)院為主,如無專門情況,則要安排出醫(yī)師來加班。二十二、病理科質(zhì)量治理小組的組成和職能一.病理科質(zhì)量小組的組成：由病理科主任、技術(shù)組長和教學干事組成。二.質(zhì)量治理小組的職能：1定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率。2定期檢查（每季度）冷凍切片診斷的復合率。3定期檢查（每季度）小標本與大體標本診斷的復合率。4定期檢查（每季度）細胞學診斷的準確率。5檢查各類病理報告完成的時刻（

38、冷凍切片、免疫組化、專門染色、細胞學、尸檢）。6定期抽查病理報告完成質(zhì)量。7檢查各類病理資料是否按期歸檔。8制定和修訂病理科各類技術(shù)操作常規(guī)和診斷常規(guī)。9制定和修訂病理科各類技術(shù)操作標準和診斷標準。10制定和修訂病理科各類治理常規(guī)和治理標準。11制定和修訂病理科技術(shù)操作流程和病理診斷流程。12制定和修訂病理科醫(yī)療設(shè)備操作和維護常規(guī)。13負責科室醫(yī)療安全方面的工作。14負責醫(yī)療文件的收集、整理和歸檔。15負責處理病理科與相關(guān)科室的醫(yī)療糾紛。16負責處理病理科與病人的醫(yī)療糾紛。17負責病理科工作量的統(tǒng)計和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)的報告。18負責病理科檔案的治理和指導工作。19負責醫(yī)療設(shè)備購置和論證。20

39、負責醫(yī)療設(shè)備的安裝和驗收。21負責病理科臨床教學基地的各項工作。22負責對病理科醫(yī)師和技術(shù)人員的年度考核。23負責科室人員的接著教育工作。24負責臨床教學基地輪轉(zhuǎn)醫(yī)師培訓打算的制定和考核。25負責病理科進修人員的培訓打算的制定和考核。26負責科室年度學習、科研、教學打算的制定。27負責接待設(shè)備維修人員對設(shè)備的維護。28負責接待院外人員的參觀、檢查等項工作。29負責接待醫(yī)保、物價、保險等部門的咨詢。二十三、病理科年度總結(jié)和個人業(yè)務(wù)自傳的規(guī)定一病理科年度總結(jié)1目的：總結(jié)經(jīng)驗、找出差距、提高認識。2年度總結(jié)：病理科每半年進行一次個人和科室的工作總結(jié)。3年中總結(jié)為每年的7月中旬的第一周，年終總結(jié)為次年

40、一月中旬的第一周。4總結(jié)的內(nèi)容為半年/一年個人在工作、學習、訓練方面的情況。確信成績、找出差距、提出建議或意見。并寫出書面材料，交檔案室存檔。5半年科室總結(jié)材料由主治醫(yī)師輪流撰寫。6科室年終總結(jié)材料由科主任撰寫。7年終個人總結(jié)以事業(yè)單位工作人員年度考核登記表為準。一份交人事處，一份交病理科檔案室存檔。二.個人業(yè)務(wù)自傳1病理科工作人職員作年滿5年或具有中級專業(yè)技術(shù)職稱者都應(yīng)撰寫個人業(yè)務(wù)自傳。2個人業(yè)務(wù)自傳每年可自行更新。原有個人業(yè)務(wù)自傳可撤出。3個人每進申高一級專業(yè)技術(shù)職稱，應(yīng)更新個人業(yè)務(wù)自傳，原有的業(yè)務(wù)自傳保留。4個人業(yè)務(wù)自傳的規(guī)格見表1.二十四、病理科醫(yī)療安全細則1病理診斷工作應(yīng)遵循真實客觀

41、的原則2病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)23年的專業(yè)培訓，方可進行臨床病理診斷工作。3病理科技術(shù)人員應(yīng)具備中等專業(yè)學歷以上的學歷，并通過專業(yè)技術(shù)培訓，方可從事病理技術(shù)專業(yè)工作。4病理報告的解釋權(quán)由病理報告的簽發(fā)人，非病理報告的簽發(fā)人對病理報告有疑問時，應(yīng)幸免與病人或病人親屬直接交流。5 回答病理報告查詢時，一般有病理報告簽發(fā)人負責解答。6病理醫(yī)師在討論病理診斷時，應(yīng)回避病人或病人家屬。7病理醫(yī)師在取材時，應(yīng)將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標本袋中。8病理科工作人員不應(yīng)在無關(guān)人員、病人及病人家屬在場時評價本科技術(shù)和診斷工作中的不足。以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。9病理送檢單存根，一般不外

42、借病人或病理人家屬復?。ū匾獣r經(jīng)病理科主任簽字同意方可復印）。對復印復制的病理文字檔案應(yīng)進行登記。10.借片時，所需借的切片應(yīng)經(jīng)主檢醫(yī)師復查后方可借出，并按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術(shù)標本。必要時，應(yīng)由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師負責解釋手術(shù)標本. 二十五、病理科安全保衛(wèi)工作制度“防范勝于救災，責任重于泰山”，安全醫(yī)療在現(xiàn)代醫(yī)療成本的比重在不斷增加，醫(yī)療安全問題，作為科室醫(yī)科工作的重中之中的大事來抓。牢固樹立全科人員的安全意識，并將安全防范工作落實到個人，做到安全問題經(jīng)常抓，節(jié)假日重點抓，全科人員的安全意思不斷提高。為了保證醫(yī)院及科室內(nèi)正常工作的進行，依照

43、有關(guān)法律、法規(guī)及醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度，制定病理安全醫(yī)療工作規(guī)定細則。一、病理科安全負責人職責病理科主任為病理科安全保衛(wèi)的第一責任人，應(yīng)對我科的職工所屬崗位的安全負責，認真貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院的各項安全治理規(guī)章制度，確保本科室的安全。其責任人托付我科室的個人具體分管我科各工作區(qū)的安全責任為直接責任人。二、安全責任內(nèi)容1科室防范部位，各房間的安全責任人由科主任托付個人分管（見病理科安全崗位責任書），做到防火、防盜、下班后關(guān)好門窗，水電、保管好室內(nèi)的儀器設(shè)備及安全工作。2配合醫(yī)院保衛(wèi)處組織的安全檢查，積極參加醫(yī)院組織的防火宣傳演練活動。對檢查發(fā)覺的隱患和問題及時加以解決，對一時無法解決的問題以書面形式上報保

44、衛(wèi)處，并采取積極有效措施。3設(shè)備儀器使用安全到人，易燃易爆物品由專屋、專人負責，尤其加強節(jié)假日期間的安全治理工作。維護好本科的預備的滅火器材。經(jīng)常檢查儀器設(shè)備的安全使用，確保我科不發(fā)生火災，火險。4教育職工遵紀守法，做好各項安全防范工作，貴重物品放入保險柜，由于專人保管使用。確保不發(fā)生刑事治安案件。如發(fā)生刑事治安案件應(yīng)配合公安保衛(wèi)部門，積極提供線索、愛護現(xiàn)場，查破案件。5教育職工注意交通安全，幸免發(fā)生交通責任事故，個人外出注意自身愛護。6發(fā)生火險，及時報告消防中心，及時撲救，組織疏散。事后積極協(xié)助公安保衛(wèi)部門查找緣故。7與病理科所有職工簽訂安全責任書。8進一步明確各級人員職責，將安全責任分解到

45、人。9每日安全責任人檢查安全工作落實情況。10制定病理科責任及安全預案。三、科室定期對各環(huán)節(jié)安全工作進行檢查，對查出隱患及不足之處及時整理。二十六、病理科加班治理制度1.病理科實行八小時工作制，在通常情況下，不宜安排八小時以外的工作，各項技術(shù)和診斷工作都應(yīng)安排在八小時以內(nèi)完成，當日未能完成的工作，應(yīng)順延到第二個工作日。2. 加班是指需要當日必須完成的工作，但在正常八小時內(nèi)又不能完成，需要延長工作時刻才能完成工作，或八小時以外的臨時性工作。3.需要加班完成工作，嚴格實行登記和審批程序。4.科內(nèi)加班如科研、設(shè)備維修等科室內(nèi)部臨時性任務(wù)需要加班時，由科主任批準。5.院內(nèi)加班如冷凍切片、尸體解剖、心肺

46、移植活檢等需要病理科工作人員加班完成時。首先由需求科室向醫(yī)務(wù)處或總值班室提出申請，由醫(yī)務(wù)處或總值班室通知病理科主任，科主任依照工作需要安排實際加班人員和人數(shù)，并請醫(yī)務(wù)處或總值班室解決和落實加班人員來往的交通問題，保證其安全。6.參加加班的人員應(yīng)登記加班的內(nèi)容、時刻、人員名單，以及到院和離院的時刻。同時做好任務(wù)來源記錄：需求科室及聯(lián)系人、醫(yī)務(wù)處或總值班人員，通知的時刻，需要接送人員的地點。7.病理科其他工作人員不得自行決定冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等外部加班工作。如個人自行決定加班，所發(fā)生的糾紛或安全隱患，由當事人自行負責。8.病理科工作人員因個人緣故自行加班也應(yīng)做好登記，包括加班的事由、

47、離開科室的時刻，并注意科室和個人的安全。9.病理科在讀研究生因工作和實驗需要加班時，應(yīng)報科主任批準，并做好登記，保證科室和個人安全。二十七、儀器的使用和保養(yǎng)制度顯微鏡.應(yīng)加罩,放置于干燥,少灰的房間,勿暴露在日 光中。電光源的顯微鏡使用完畢后必須將亮度打倒最小,然后關(guān)閉電源(目鏡上的灰塵,應(yīng)先用吸耳球吹凈,再用察鏡紙由內(nèi)向外檫試),每次用完后須蓋好,由專業(yè)人員定期維修保養(yǎng)。切片機。切片時用力要均勻,每次用完后將機器掃潔凈,然后用松節(jié)油檫試,需要加油的地點加上潤滑油。3.自動脫水機(提籃式)。設(shè)定好程序,檢查加熱部分的水位,檢查提籃周圍有沒有大頭針外露,以防提籃卡住。4.溫箱。要定期檢查。 二十八、病理