休克概述和容量復(fù)蘇

1、休克概述和容量復(fù)蘇概述定義休克是指組織需氧和供氧失衡的循環(huán)功能障礙。休克是全身組織低灌注的結(jié)果，伴靜脈氧含量下降和代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）。休克可發(fā)生在血壓正常的病人，而低血壓不一定是休克；堿基缺失或動(dòng)脈血乳酸明顯升高，提示廣泛低灌注，應(yīng)該考慮休克；尿量是生命器官灌注的可靠指征；心動(dòng)過速，鹼缺失明顯加重，明顯少尿，應(yīng)考慮休克。 病理生理 氧代謝 Hb通過肺循環(huán)時(shí)，1 分子Hb能攜帶4 個(gè)氧分子，此時(shí)血氧飽和度為100%。組織消耗Hb所帶的25%氧，靜脈回到右心的血氧飽和度（SmvO2）為75%。如供氧不能滿足組織的需求，首先代償性心排量下降，組織從Hb增加氧的攝取，同時(shí)SmvO2下降。 無氧

2、代謝與乳酸生成 組織缺氧，無氧代謝逐漸嚴(yán)重，乳酸形成乳酸鹽（正常值0.5 - 1.5 mmol/L）， 乳酸水平明顯升高，伴隨SmvO2下降至50%以下。乳酸鹽增加是組織氧供需不平衡的指標(biāo)。乳酸酸中毒表現(xiàn)為氧運(yùn)送不足，氧需求過多，氧利用障礙。 分類按病因分按血流動(dòng)力學(xué)分診斷 常用休克診斷標(biāo)準(zhǔn) 有誘發(fā)休克的病因 血壓 收縮壓低于80 mmHg或脈壓差低于20 mmHg或原有高血壓SBP下降30%以上意識異常組織臟器灌注不足 脈搏細(xì)數(shù)、超過100 次/分或不能觸及； 四肢濕冷、胸骨皮膚指壓痕陽性，皮膚花斑、黏膜蒼白/紫紺；尿量30 ml/小時(shí)或無尿診斷 診斷的線索（以失血性休克為例）心率和血壓 心

3、率增快是休克的第一指征。 血壓= 心排出量（）血管阻力（），則血壓不變，但已有低灌注。嚴(yán)重失血可致舒張壓消失，Bp 60/40 mmHg，提示失血超過40%。 休克指數(shù)：心率/收縮壓（）。失血性休克如持續(xù)超過1.0 則預(yù)后不良。尿量 尿量是代表內(nèi)臟灌注的敏感指標(biāo)。尿量：1.0 ml/kg/h，提示灌注正常；0.5 - 1 ml/kg/h，提示灌注減少； 0.5 ml/kg/h，提示灌注明顯減少。觀測尿量應(yīng)注意兩點(diǎn)：早期腎臟對水分重吸收增加，尿量可能不減少；觀測尿量至少30分鐘。體位性低血壓 發(fā)現(xiàn)體位性低血壓有助于早期識別休克。病人站立3 分鐘后測心率和血壓，比臥位的心率加快15 次/分以上，血

4、壓下降15 mmHg以上，則提示容量不足。失血病人如有體位性頭暈、黑朦、暈厥，則提示失血嚴(yán)重。組織酸血癥 由于低灌注發(fā)生在血壓下降之前，故先有組織酸血癥。乳酸4 mmol/L,鹼缺失-4 mmol/L,提示組織灌注不良。診斷 休克嚴(yán)重程度的診斷輕度：非生命器官血流減少，其對缺氧耐受性強(qiáng)；尿量正?；蛏韵陆担庾R正常；不伴代謝性酸中毒。中度：心腦以外的生命器官血流下降如肝腸腎，對缺氧耐受性低。表現(xiàn)為少尿、酸中毒，無明顯意識障礙。 重度：心腦灌注不足，意識障礙；嚴(yán)重少尿、酸中毒；心肌損傷 ECG 異常，心排量下降。 容量復(fù)蘇（液體治療）背景各種休克早期擴(kuò)容策略缺乏大規(guī)模的臨床研究臨床醫(yī)生對救治各種休

5、克擴(kuò)容策略缺乏明確的指導(dǎo)，具有一定的盲目性。 國內(nèi)、外的相關(guān)指南嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008年出版）低血容量休克復(fù)蘇指南（2007年）成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與支持指南（2006年）創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南（2009年美國出版）嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理指南（2007年的歐洲指南）2010年中 國急診 醫(yī)師協(xié)會(huì)急性失血性休克液體復(fù)蘇專家共識。 概述低血容量指的是細(xì)胞外液容量的減少，主要是指有效循環(huán)血容量減少容量復(fù)蘇的根本目標(biāo)是糾正低血容量，增加有效循環(huán)血量，以保證有效心輸出量和器官的血流灌注容量復(fù)蘇是診斷和治療低血容量有效方法容量復(fù)蘇不當(dāng)或失敗往往會(huì)導(dǎo)致病人發(fā)生休克、 多循環(huán)

6、功能障礙（ MODS ）甚至死亡。 低血容量 的病因絕對的血容量不足相對的血容量不足 絕對的血容量不足是指細(xì)胞外液的實(shí)際丟失量創(chuàng)傷、燒傷、外科手術(shù)等導(dǎo)致的直接失血性和失液 相對血容量不足是指體液分布不均導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少重癥急性胰腺炎和膿毒癥 低血容量的評估-血容量的檢測 低血容量診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是血容量的直接檢測，即用放射性同位素作為標(biāo)記物稀釋至血液中，通過檢測同位素的量可以直接檢測血容量臨床絕大多數(shù)情況是在緊急治療之前，此種技術(shù)并不能迅速、準(zhǔn)確的提供結(jié)果，較難實(shí)施；另外這種方法能準(zhǔn)確的評估血容量，但是需要把標(biāo)記物分布到血液循環(huán)中去，而失血性休克有時(shí)血容量要流到體外，所以此種方法不一定有效。

7、雖然是金標(biāo)準(zhǔn)，因應(yīng)用不方便，因而臨床應(yīng)用不甚廣泛低血容量的評估-血容量的檢測報(bào)道一氧化碳標(biāo)記紅細(xì)胞比較有前途，但是目前還不成熟，也沒有應(yīng)用到臨床中 低血容量的評估 主要依靠病史、癥狀和體格檢查有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢查無創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)檢查。 低血容量的評估-監(jiān)測 有效的監(jiān)測可以對低血容量的程度和治療反應(yīng)做出正確及時(shí) 的評估和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計(jì)劃，改善患者的預(yù)后一般的臨床檢測，包括皮膚的溫度和色澤，心率、血壓、尿量和病人精神狀態(tài)的改變，此類指標(biāo)不敏感，也不特異，但在臨床較為實(shí)用和方便，往往提示病人出現(xiàn)休克和血容量不足。簡單的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、電解質(zhì)和腎功能以及凝血功能，這幾項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)用

8、較為方便，但也不特異。氧代謝的監(jiān)測，如氧飽和度的監(jiān)測、氧供的監(jiān)測和氧消耗的監(jiān)測、動(dòng)脈血乳酸的監(jiān)測、胃黏膜pH值的監(jiān)測，此類指標(biāo)比較特異也容易獲得，對病人較為有效。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，包括平均動(dòng)脈壓、中心靜脈監(jiān)測和肺動(dòng)脈鑲嵌壓的監(jiān)測以及心排量、每博量監(jiān)測，對病人的血容量評估非常有效，但因?yàn)橛袆?chuàng)在臨床用較少。另外是關(guān)于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法，對病人的血容量的評估較為有效，但不容易獲得，應(yīng)用較少。 低血容量的評估 血容量的評估是綜合評估任何監(jiān)測方法所得的數(shù)值均是相對的單一指標(biāo)的數(shù)值有時(shí)并不能正確和準(zhǔn)確的反映血容量的狀態(tài)實(shí)施評估時(shí)應(yīng)注意 -結(jié)合病人的癥狀、體征 -各種檢測分析數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化 -多項(xiàng)指標(biāo)的多

9、項(xiàng)評估。 低血容量的評估-組織灌注指標(biāo)Svo2/Scvo2LacBE胃粘膜的PH 以上指標(biāo)的檢測與評估具有較大的臨床意義 低血容量的評估-組織灌注指標(biāo)Svo2/Scvo2能敏感反映全身組織是否缺氧被認(rèn)為是早期復(fù)蘇治療達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)最可靠的指標(biāo)可作為低血容量休克早期復(fù)蘇效果評估良好的指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測有較大的臨床意義 低血容量的評估-組織灌注指標(biāo) Lac是反映組織缺氧高度高度敏感過指標(biāo)，其增高常比其他休克征象出現(xiàn)早持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測對休克的早期診斷，判斷組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評估具有重要意義患者的Lac水平與高Lac的持續(xù)時(shí)間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)低血容量的評估-組織灌注指標(biāo) BE

10、可間接反映血Lac水平休克致組織供血不足血BE下降，提示Lac血癥的存在BE與Lac結(jié)合是判斷休克組織灌注良好的指標(biāo)低血容量的評估-組織灌注指標(biāo) 胃粘膜的PH胃粘膜是休克時(shí)出現(xiàn)組織灌注不足最早，恢復(fù)最晚的部位能反映全身組織的氧合狀態(tài)液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)出血性休克少于30分鐘的院前轉(zhuǎn)動(dòng)患者，最好策略是控制出血，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)對出血未控制的出血性休克患者，早期采用控制性液體復(fù)蘇，收縮壓維持在8090mmHg，保證重要臟器的基本血供，并盡快止血出血控制后積極的液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者宜早輸液以維持收縮壓90mmHg（或MAP 60mmHg老年人、高血壓及膿毒癥休克患者應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)

11、蘇控制性液體復(fù)蘇的理由開放的血管口出血部位與主動(dòng)脈根部處的壓力差明顯相關(guān)在血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成栓子被沖掉，使已停止的出血重新開始隨著血壓回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張輸入的液體降低了血液粘度，增加出血量液體復(fù)蘇的終點(diǎn) 一但臨床診斷血容量不足，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，最初6 小時(shí)達(dá)到液體復(fù)蘇的目標(biāo)（目標(biāo)導(dǎo)向治療，EGDT）CVP812mmHg MAP65mmHg尿量ScvO2 70%或SvO2 65% 經(jīng)過液體復(fù)蘇CVP 已經(jīng)達(dá)到了目標(biāo)，但是對應(yīng)的ScvO2 與SvO2 沒有達(dá)到70% 或者65%，可以為患者輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積 30同時(shí)/ 或者輸入多巴酚丁胺（最大劑量為20 g

12、/kgmin）來達(dá)到目標(biāo)（血球比積為時(shí)尚能完成紅細(xì)胞的攜氧功能）液體復(fù)蘇的終點(diǎn)創(chuàng)傷24小時(shí)液體復(fù)蘇目標(biāo)氧輸送指數(shù)2Pvo2 BE 3mmol/L或SvO2 65% Lac液體復(fù)蘇的終點(diǎn)傳統(tǒng)復(fù)蘇的終點(diǎn)HR120次/分尿量 神志改善MAP 60mmHg 滿足上述目標(biāo)后，仍可發(fā)生組織低灌注，長時(shí)間低灌注可導(dǎo)致MODS液體復(fù)蘇液體選擇晶體液膠體液0.9%NaCL等張平衡鹽液高張鹽液人工膠體天然膠體明膠羥乙基淀粉低右白蛋白血漿及其血制品液體復(fù)蘇-晶體液等滲晶體液最常用的復(fù)蘇液體之一能較快時(shí)間內(nèi)提升血壓輸入后僅有25%存留在血管內(nèi)使用安全性_大量輸注可能進(jìn)一步增加組織與細(xì)胞水腫機(jī)會(huì)_增加休克病人因炎癥反應(yīng)

13、產(chǎn)生晚期并發(fā)癥發(fā)生率液體復(fù)蘇-晶體液薈萃分析表明HSD擴(kuò)容效果優(yōu)于HS及生理鹽水,但對死亡率沒有影響高張鹽溶液通過使細(xì)胞內(nèi)的水份進(jìn)入循環(huán)而擴(kuò)充容量在出血情況下，應(yīng)用HSD與HS可改善心肌的收縮力有改善細(xì)胞免疫功能及機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)作用過量使用有高氯血癥的危險(xiǎn)并影響凝血功能液體復(fù)蘇-人工膠體羥乙基淀粉_輸注1L能使循環(huán)血容量增加0.71L_擴(kuò)容效應(yīng)有維持48小時(shí)_體內(nèi)主要經(jīng)腎清除液體復(fù)蘇-人工膠體安全性對腎移植有不良影響，增加血淀粉酶，損害白細(xì)胞的趨化性分子量越小，取代級越低，腎清除越快平均分子量越大，取代級越高，在血管內(nèi)停留時(shí)間越長擴(kuò)容強(qiáng)度越高，但對腎功能及凝血系統(tǒng)的影響越大第三代HES（）使H

14、ES的安全性獲得明顯改善，還具有清除自由基、穩(wěn)定細(xì)胞膜和避免內(nèi)皮細(xì)胞腫脹等作用液體復(fù)蘇-人工膠體右旋糖苷半衰期68小時(shí)增加出血趨向，誘發(fā)急性腎衰并干擾血糖的測定明膠半衰期3小時(shí)過敏反應(yīng)發(fā)生率高液體復(fù)蘇-天然膠體白蛋白半衰期16小時(shí)，擴(kuò)容作用強(qiáng)，可1：1替代血液，作用時(shí)間長。缺點(diǎn)是來源少，價(jià)格昂貴，有感染風(fēng)險(xiǎn)并降低血鈣血漿與血制品失血性休克并不需要全部補(bǔ)充血液，關(guān)鍵是應(yīng)抓緊時(shí)機(jī)并用時(shí)進(jìn)行容量復(fù)蘇液體復(fù)蘇-天然膠體濃縮紅細(xì)胞HB70g/L，應(yīng)考慮輸注對于有活動(dòng)性出血患者、老年人及有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)者HB 維持在100g/L是合理的液體復(fù)蘇-天然膠體濃縮紅細(xì)胞無活動(dòng)性出血患者，每輸入1U（200ml全血

15、）紅細(xì)胞，可升高HB約 10g/L，HCT提高約3% -輸血量增多是預(yù)測病人不良預(yù)后的獨(dú)立因素血小板PLT 5109/L，應(yīng)考慮輸注；對大量輸血后并發(fā)的凝血功能異常的患者聯(lián)合輸注血小板及冷沉淀可顯著改善止血效果液體復(fù)蘇-天然膠體新鮮冰凍血漿早期復(fù)蘇時(shí)紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例為1：1冷沉淀適用于特定凝血因子缺乏引起的疾病、肝移植圍手術(shù)期及肝硬化食道靜脈曲張等出血液體復(fù)蘇-高滲高膠液體由于高滲鹽水平在靜脈內(nèi)半衰期與等滲鹽水相似，高滲鹽水可與膠體液合用以延長擴(kuò)容效果在未控制出血性休克的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，高滲鹽水可能與出血、血流動(dòng)力學(xué)惡化及死亡率升高有關(guān)液體復(fù)蘇-高滲高膠液體腦外傷患者，則高滲鹽水與

16、6%羥乙基淀粉合用可改善神經(jīng)功能和腦灌注壓研究證明，與612%右旋糖苷是最理想的復(fù)合液，對內(nèi)環(huán)境無不良影響液體復(fù)蘇-高滲高膠小容量高張鹽液使晶體滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液與組織間液移到血管內(nèi)，與膠體液合用可增強(qiáng)擴(kuò)容作用并延長擴(kuò)容時(shí)間臨床上多使用7.2%氯化鈉，同時(shí)將其與6%羥乙基淀粉混合液體復(fù)蘇-高滲高膠小容量小容量液體復(fù)蘇簡便易行，擴(kuò)容效果良好，尤其是適合于院前搶救對于未控制出血性休克患者，應(yīng)在小容量液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，盡快轉(zhuǎn)移到附近的醫(yī)院救治液體復(fù)蘇-高滲高膠小容量雙重作用機(jī)制7.2%氯化鈉提高晶體滲透壓，通過內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)液與組織間液移到血管內(nèi)6%HES200/0.5通過維持膠體滲透壓

17、可延長液體在血管內(nèi)的時(shí)間液體復(fù)蘇-液體的選擇失血性休克先給晶體液擴(kuò)容，后補(bǔ)充血或其他膠體液脫水給晶體液恢復(fù)有效循環(huán)血量感染性休克適當(dāng)限制晶體液輸入量，膠體液在理論上對恢復(fù)有效循環(huán)血量是有效的燒傷第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)復(fù)蘇應(yīng)以晶體液為主液體復(fù)蘇-液體的選擇主要根據(jù)丟失體液的類型來進(jìn)行，遵循個(gè)體化的原則，依據(jù)情況分別對待對嚴(yán)重失血患者，給予輸血治療恢復(fù)其攜氧功能對于低血容量患者，給予快速補(bǔ)液恢復(fù)足夠的血容量低血容量早期，膠體與晶體液均可作用主要選擇，臨床上通常晶體液與膠體液比為3：1原則，一線用藥可選擇林格液液體復(fù)蘇-液體的選擇生理鹽水與乳酸林格液可能會(huì)導(dǎo)致高氯血癥及代謝性酸中毒大量的晶體液輸注可導(dǎo)致血

18、白蛋白濃度及膠體滲透壓下降，易發(fā)生組織與肺水腫液體復(fù)蘇-液體的選擇失血性休克、大手術(shù)及搶傷搶救的早期晶體液補(bǔ)充丟失的細(xì)胞外液適當(dāng)而有效，后續(xù)液體復(fù)蘇補(bǔ)充膠體液，以減輕重要臟器如心、腦及肺等水腫 確定應(yīng)給予的液體量比選擇輸注液體的種類更重要液體復(fù)蘇-復(fù)蘇速度靜脈通路的重要性為保證輸入速度，應(yīng)建立至少二條大內(nèi)徑快速有效外周靜脈通道或中心靜脈容量負(fù)荷試驗(yàn)復(fù)蘇前進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)以對輸液速度及量進(jìn)行指導(dǎo)。容量負(fù)荷試驗(yàn)包括液體的選擇、輸液速度的選擇、時(shí)機(jī)、目標(biāo)的選擇和安全性的限制液體復(fù)蘇-復(fù)蘇速度指南推薦對膿毒性休克患者選擇1000ml晶體液或300500ml膠體液在30min內(nèi)輸入進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，對膿毒癥導(dǎo)致的器官灌注不足患者，需要給予更大劑量的液體治療。目前其他情況尚無明確推薦問題與展望復(fù)蘇液體的選擇晶