醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制考核評分標準附件附表1

1、附表1：XX市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床科室醫(yī)療核心制度考核評分標準（2014）總分：150分序考核分考核要點考核方法扣分及理由得號項目值分核心51、隨機抽查臨床各級醫(yī)師對衛(wèi)生管理法1、抽查至少2名醫(yī)師對醫(yī)療核心制度的掌握情況，2項。1制度每人至少考核律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度知曉分核心制度1項不了解或基本不掌握，每人每項扣1分。掌握情況；情況234首診負責制度三級醫(yī)師查房制度術(shù)前病例討論制度1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會診前完成必要的處置；3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定

2、和制度；5、嚴格落實專病專治制度，非本科室病種的，首診醫(yī)生應(yīng)及時請?？漆t(yī)師會診，必要時收治?？谱≡?。1、各級醫(yī)師按規(guī)定查房；2、查房內(nèi)容符合要求；103、查房規(guī)X，人員齊全，站位正確，準分備充分；4、保護患者隱私和知情同意權(quán)。1、有重大、疑難、新開展手術(shù)等討論記錄和審批制度；102、乙類及以上手術(shù)按規(guī)定進行討論；分3、特殊手術(shù)進行討論；4、討論人員、程序、內(nèi)容，記錄齊全。1、未按首診負責制執(zhí)行，推諉病人，一旦投訴經(jīng)查證屬實扣罰當事人分；情節(jié)嚴重的，扣罰當事人當月獎金；導致嚴重后果的，根據(jù)后果程度，另行處理。2、隨機抽查1日門診登記，門診日志登記不全，每例扣0.5分；未登記，每例扣1分。3、抽查

3、門急診首診病歷3份，不合格病歷每例扣2分。4、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意的，每例次扣5分。5、未嚴格落實專病專治制度，每例次扣10分。抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室，每個病區(qū)抽查5份運行病歷(外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷)，查看查房制度落實情況：1、入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣10分；2、入院72小時內(nèi)無副主任醫(yī)師查房記錄，每份扣10分；3、上級醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容雷同的，每份扣2分；4、主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1.5分。1、重大、疑難、新開展手術(shù)，有審批，有討論記錄，無討論記錄每例10分；2、抽查乙

4、類及以上手術(shù)病歷3份，1份術(shù)前未討論扣10分；3、術(shù)前討論記錄不規(guī)X（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術(shù)風險評估或?qū)︼L險估計不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名；有缺項、漏項），每次扣0.5分。4、科室沒有術(shù)前討論登記，扣5分，記錄不全扣1分。11、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和1、科室成立有危重患者搶救組，如無扣5分；護士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時完成，需補記的內(nèi)容應(yīng)在危重領(lǐng)導組織，并能開展工作；搶救后6小時內(nèi)完成，缺搶救記錄和醫(yī)囑或未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)患者102、有科內(nèi)搶救制度；有危重病例管理和5完成，每例次扣

5、3分；搶救醫(yī)囑與記錄保持一致，不一致的每例次扣搶救分報告制度；2分；制度3、搶救設(shè)備齊全，流程合理；3、危重搶救登記及時、全面，每缺一次扣1分，登記不全每例次扣4、搶救指征明確，效果評價適度，有依0.5分據(jù)；各種記錄及時，詳細。抽查科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執(zhí)行情況：疑難1、各科有疑難病例討論制度；1、無制度扣5分；無疑難病例討論本，扣3分；有疑難病例，無討論102、疑難危重病例必須進行病例討論。記錄，每例扣2分；病例63、討論人員、準備、程序、記錄符合要2、根據(jù)疑難病例情況，一般為三級醫(yī)生（特殊情況二級醫(yī)生）參加，討論分求；參加人員不全每例扣1分；制度3、討論記錄不規(guī)X（未記錄發(fā)言

6、人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡1分潦草不易辨認、無參會人員簽名、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣死亡1、無制度扣5分；無死亡病例討論本扣3分；101、有死亡病例討論制度；2、死亡病例一周內(nèi)無討論，每例扣2分；病例72、死亡病例一周內(nèi)及時討論；3、討論記錄不規(guī)X（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足,討論分3、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)X要求。無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認、無參會人員制度簽名、無記錄醫(yī)師簽名、記錄不全），每次扣1分。手術(shù)1、各級醫(yī)生按照手術(shù)分級管理制度進行8分級101、抽取病歷，了解手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)，專業(yè)，1例不符合規(guī)X扣5分；手術(shù)申請、審批、操作；管理分2、其它不

7、符合規(guī)定每項扣2分。2、超X圍手術(shù)要申報審批。制度查對101、工作環(huán)節(jié)嚴格執(zhí)行查對制度；1、現(xiàn)場檢查執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)X扣2分；92、有定期檢查考核登記；2、其它缺項每項扣2分。制度分3、有持續(xù)改進和整改措施。3、無持續(xù)改進和整改措施扣5分；2病歷1、科室有病歷質(zhì)控小組與質(zhì)控制度；1、科室無質(zhì)控小組扣10分；無質(zhì)控制度扣5分；2、質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運行病歷2份，出院病歷2份，進書寫2、嚴格執(zhí)行XX市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病行評價、分析，并記錄于質(zhì)控記錄本。虛假記錄每次扣5分，每基本歷質(zhì)量考核評分標準相關(guān)要求，病歷15缺一次扣2分；記錄不全每次扣1分；10規(guī)X分書寫規(guī)X；3、科室病歷甲級率小于

8、90%扣3分；與管4、科室發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣10分；理制3、病歷的歸檔管理符合要求；病歷歸檔5、出院病歷自出院起72小時內(nèi)未交至病案室歸檔，按每天每份扣科度及時室1分。1、檢查科室的交接班記錄本，現(xiàn)場參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣1分；交接101、科室有交接班登記本，并規(guī)X執(zhí)行交2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣1分；11班制接班制度；3、夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分；分度2、危重病例重點交接班，有記載可查。4、無交接班本的，每病房扣3分；5、交接班記錄項目填寫不全的，每例扣0.5分。6、缺交接班記錄的，每缺一次扣1分1、輸血申請、審批符合規(guī)X臨床2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血

9、、1、輸血申請、審批不符合規(guī)定扣1分；12輸血10取血、輸血各程序符合規(guī)X；2、查輸血病歷，1份缺輸血知情同意書扣10分；管理分3、嚴格執(zhí)行查對制度；3、查對制度不合格扣2分；制度4、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書。4、各種資料登記不全扣1分。5、各種登記、記錄齊全。1、申請會診單填寫清晰、主題明確，程1、抽查會診病歷，檢查會診申請單、會診記錄，不合格每例次扣1分；2、檢查醫(yī)師會診記錄登記本，不符合要求每例次扣1分；序準確，到位及時；3、抽查2名醫(yī)師，急會診規(guī)定時間內(nèi)不到位每次扣2分。會診102、急會診、急診科會診、院內(nèi)會診及時134、會診記錄不規(guī)X（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會制

10、度分到位；診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認、缺簽名等）3、會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求；每次扣1分。4、院外會診、外出會診申請符合規(guī)定；5、無會診資格人員會診（急會診除外）每例次扣2分。3新技術(shù)準1014入管分理制度業(yè)務(wù)學習1015及培分訓制度1、執(zhí)行新技術(shù)準入制度；2、新技術(shù)開展申請規(guī)X；3、新技術(shù)開展有安全保障措施；4、新技術(shù)開展有可行性論證。1、科室有業(yè)務(wù)學習記錄本，有培訓計劃，每月至少有一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學習并記錄，科內(nèi)每季度開展業(yè)務(wù)知識或“三基三嚴”考核一次并記錄考核內(nèi)容及成績；2、積極參加院內(nèi)外業(yè)務(wù)培訓、繼續(xù)教育及考試考核。1、未規(guī)X執(zhí)行新技術(shù)準入制度扣2分；2、開展新

11、技術(shù)無審批扣10分。3、無安全保障措施扣5分。4、論證資料不全扣3分；1、無業(yè)務(wù)學習記錄本扣3分；無學習培訓計劃扣2分；未開展業(yè)務(wù)學習每缺一次扣2分；開展學習無學習記錄每缺一次扣1分；未開展季度業(yè)務(wù)考核每缺一次扣2分，開展考核無記錄每缺一次扣1分。2、對于醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)培訓科室參員率低于60%，每次扣2分。說明：對嚴重違反醫(yī)療核心制度的，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。2.每項項目分值為該項目扣分上限，小項扣分分值累加不超過該項項目分值，每月所有項目扣分累加上限為150分。原則上每月對臨床科室進行一次全面檢查。4.本考核評分標準與績效掛鉤說明：每1分合10元，扣到責任科室。當月本科室累計

12、扣分達10分及10分以上，每10分科主任負連帶責任扣2分，護士長負連帶責任扣1分。4XX市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科核心制度考核評分標準（2014）總分：150分序考核項目分考核要點考核方法扣分及原因得號值分1會診急救10參加臨床插管搶救5分鐘內(nèi)到位，急會診在10分鐘聽取手術(shù)醫(yī)師意見，到手術(shù)室現(xiàn)場抽查，制度分內(nèi)到位，平會診在24小時內(nèi)到位。一例未按時完成扣5分。嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風險評估制202手術(shù)安全度，做到安全核查，正確記錄并簽字；發(fā)現(xiàn)差錯及分時登記，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。20麻醉期間不得擅自離開崗位，應(yīng)嚴密觀察病情，做好3崗位責任麻醉記錄、手術(shù)監(jiān)護，配合醫(yī)師順利完成手術(shù)。如病分情突變

13、，應(yīng)及時做出判斷，并向上級醫(yī)師或科主任報告，同時告知術(shù)者。實地查看或查手術(shù)病歷5份，無記錄或執(zhí)行不到位每例次扣5分；余按醫(yī)院醫(yī)療安全管理及持續(xù)改進考核標準考核麻醉期間擅自離開崗位扣2分，病情發(fā)生突變不及時向上級醫(yī)師或科主任報告扣5分，不及時告知術(shù)者扣5分。4值班制度20值班人員堅守崗位，不得擅離職守，完成班內(nèi)所有工現(xiàn)場抽查，脫崗一人一次扣2分，未履行分作，并做好相關(guān)記錄。職責一人一次扣2分。術(shù)前訪視病人及時，體檢細心，記錄準確；術(shù)后隨訪抽查住院手術(shù)病歷5份，麻醉單無記錄一5訪視隨訪20全麻在48小時完成，一般麻醉在72小時內(nèi)完成，有份扣2分；訪問手術(shù)后患者2人，一人不分麻醉并發(fā)癥及時隨訪和處理

14、，在麻醉單上有記錄；鎮(zhèn)到位或不滿意扣5分；鎮(zhèn)痛泵管理不到位痛泵的使用管理到位?？?分。疑難危重10對高風險擇期手術(shù)、新開展的手術(shù)或麻醉方法，應(yīng)及查疑難病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到6扣4分,記錄不及時每例扣2分，記錄不病例討論分時組織討論，并有討論記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)X。規(guī)X每例扣2分。7麻醉記錄10麻醉記錄單記錄全面、準確、清晰，不得有涂改,，抽查手術(shù)病歷麻醉單5份，一份未能達到分正副頁一致?？?分。5序考核項目分考核要點號值8麻醉談話10擇期手術(shù)，術(shù)前一天完成與患者談話，內(nèi)容全面、麻分醉同意書記錄完整，有病人或/和病人近親屬簽字。9藥品管理10麻醉及搶救藥品實行專人管理，帳務(wù)相符，無過期

15、。分10儀器使用、10按要求做好儀器使用、維護和保養(yǎng)，并有記錄。保養(yǎng)工作分科室有業(yè)務(wù)學習記錄本，有培訓計劃，每月至少業(yè)務(wù)學習10有一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學習并記錄，科內(nèi)每季度開展業(yè)務(wù)知11及培訓分識或“三基三嚴”考核一次并記錄考核內(nèi)容及成績；積極參加院內(nèi)外業(yè)務(wù)培訓、繼續(xù)教育及考試考核?？己朔椒鄯旨霸虻梅植樽≡菏中g(shù)病歷麻醉同意書5份，缺一例不得分；記錄不完整，一處扣2分。麻醉藥品未按要求管理扣2分；搶救藥品不齊全或過期扣2分。查記錄，無記錄不得分，記錄不全每次扣分，儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺儀器不處于臨用狀態(tài)扣2分。無業(yè)務(wù)學習記錄本扣3分；無學習培訓計劃扣2分；未開展業(yè)務(wù)學習每缺一次扣2分；開展學習無學

16、習記錄每缺一次扣1分；未開展季度業(yè)務(wù)考核每缺一次扣2分，開展考核無記錄每缺一次扣1分。對于醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)培訓科室參員率低于60%，每次扣2分。說明：對嚴重違反醫(yī)療核心制度的，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。2.每項項目分值為該項目扣分上限，小項扣分分值累加不超過該項項目分值，每月所有項目扣分累加上限為150分。原則上每月進行一次全面檢查。4.本考核評分標準與績效掛鉤說明：每1分合10元，扣到責任科室。當月本科室累計扣分達10分及10分以上，每10分科主任負連帶責任扣2分。6附表2：XX市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷質(zhì)量考核評分標準7XX市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷質(zhì)量考核評分標準滿分100分患者XX科室病

17、歷住院號得分評級書寫項目查要求扣分標準扣分分值扣分及理項目項目檢由分值得分一、病案首頁5分得分：病案5首頁空白5各項目填寫完整、正確、規(guī)X首頁某項未填寫、填寫不規(guī)X、錯誤0.5/項二、出院（死亡）記錄10分得分：缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）10（乙）1.于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：后24小時內(nèi)完成入出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷1/項亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡出院記錄缺醫(yī)師簽名2出時間具體到分死亡記錄無死亡原因、死亡時間1/項院（死102.出院診

18、斷依據(jù)充分、診斷明確、全面出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷1-2亡）記錄3.住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)X要求診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)X要求34.死亡病例討論記錄是對死亡病例進行討論、分析的記缺死亡病例討論記錄10（乙）錄，要求在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員XX、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，記錄討論意見，死亡病例討論記錄不規(guī)X1/處記錄者簽名等三、入院記錄25分得分：入院記*缺入院記錄或入院記錄未在患者入院后24小時單項否決*由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成，實習、試用內(nèi)完成（丙）錄（或再25期醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改次入院并簽名

19、。記錄）未及時簽名或者是未冠簽者2一般1一般項目填寫齊全、準確缺項或錯誤或不規(guī)X0.5/項項目8書寫項目主訴現(xiàn)病史既往史個人史家族史陳述者簽名項目查要求檢分值患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷32.主要癥狀、體征及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替（腫瘤等特殊疾病除外）現(xiàn)病史是患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等情況，現(xiàn)病史應(yīng)與主訴相關(guān)相符2.發(fā)病情況應(yīng)記錄起病時間、地點、緩急、發(fā)病的原因或誘因3.主要癥狀的特點及部位、時間、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度和演變情況的描述；伴隨癥狀的部位、性質(zhì)及其與主要癥狀之間關(guān)系的描述4.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征5.發(fā)病以

20、來的檢查、診治經(jīng)過及結(jié)果和療效，對患者提供的藥名、診斷、和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別6.一般情況（精神、飲食、睡眠、大小便、體重等情況等）1.既往的一般健康狀況和疾病情況及重要器官系統(tǒng)回顧等重要的疾病史2.傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史3.過敏史；過敏藥物要求寫明；過敏要求有過敏表現(xiàn)描述1.記錄與個人有關(guān)的生活習慣、嗜好和職業(yè)、地方病及傳染病接觸史及不潔性生活史12.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史12.直系家屬成員健康、疾病及死亡情況病史記錄要有陳述者簽名并注明簽名時間扣分標準扣分分值扣分及理項目由得分主訴超過20個字、未導

21、出第一診斷2主訴不規(guī)X或用診斷名稱代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)1現(xiàn)有癥狀的現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符2起病時間描述不準確或未寫有無原因或誘因1部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚1/項缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征1/項入院前的檢查及診治經(jīng)過，未描述或描述有缺陷1/項一般情況未描述或描述不全1缺重要臟器尤其與鑒別診斷相關(guān)的疾病史1/項缺傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史1/項缺藥物、食物過敏史；未寫明；無過敏表現(xiàn)描述；1藥物過敏史描述有缺陷、或與首頁不一致缺個人史、或遺漏診治相關(guān)的個人史0.5婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)X0.5缺遺傳史1如系遺傳疾病，病史詢問不少于三代家庭成員0.5

22、家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情0.5況缺陳述者簽名或不一致2未注明簽名時間19書寫項目檢查要求扣分標準項目分值1.項目齊全，填寫完整、正確項目不齊全，填寫不完整、不正確體格52.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項目有重點描述，且與鑒別診與本次住院疾病相關(guān)查體項目不充分；鑒別診斷斷有關(guān)的體檢項目充分，要求有中醫(yī)舌脈等記錄有關(guān)的體檢項目不充分；無中醫(yī)舌脈等記錄檢查專科檢查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或3.專科檢查情況全面、正確（限有?？埔蟮牟v）記錄不全輔助記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類按檢1查時間順序記錄檢查結(jié)果，外院檢查注明醫(yī)院名稱及檢有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷檢查查

23、編號病史要求簡要綜合病史要點、主要的陽性癥狀、陽性體征與缺病史小結(jié)1小結(jié)中缺少中醫(yī)四診收集的信息記錄小結(jié)診斷有關(guān)的輔助檢查陽性結(jié)果，需要有中醫(yī)四診內(nèi)容不規(guī)X一處初步1初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)X，主次排列有序缺初步診斷診斷診斷不合理、不規(guī)X、排序有缺陷簽名1由書寫醫(yī)師簽名，教學醫(yī)院應(yīng)有帶教醫(yī)師冠簽名缺書寫醫(yī)師簽名或無冠簽名四、病程記錄（手術(shù)科室病程25分加圍手術(shù)期記錄12分，非手術(shù)科室37分）得分：1*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師書寫的第一次病程*缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成5（手術(shù)記錄，應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成首科室）2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特未歸納提煉

24、，條理不清，照搬入院病史、體檢及次點。要求重點突出，邏輯性強輔助檢查病3.擬診討論根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；缺分析討論、無必需鑒別診斷程對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步治必需進行的分析討論及鑒別診斷不夠全面記7(非手療措施進行分析錄術(shù)科4.診療計劃：需按臨床路徑（診療方案）執(zhí)行，提出診療計劃用套話、無針對性、無具體內(nèi)容，中成室)具體的檢查和治療措施安排，要求中成藥使用需辯證，要求體現(xiàn)理法方藥一致性原則藥使用未辨證，未體現(xiàn)理法方藥一致性原則3（手術(shù)1.上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后48小時內(nèi)完缺上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后48成小時內(nèi)完成上級科室）上級醫(yī)師查

25、房記錄不全或缺項，辨證論治無內(nèi)容醫(yī)師2.上級醫(yī)師查房記錄包括：查房醫(yī)師的XX、專業(yè)技術(shù)或不完善首次職稱，補充的病史和體征，必須有中醫(yī)辨證分析的內(nèi)容查房5（非手缺分析討論、缺鑒別診斷記錄術(shù)科3.記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診室）斷依據(jù)的分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同扣分分值扣分及理項目由得分1/項2/項2/項1110.510.51單項否決（丙）221210（乙）1/項22109.日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其書寫項目檢查要求扣分標準項目分值1.主治醫(yī)師日常查房記錄包括查房醫(yī)師的XX、專業(yè)技主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析、無處理

26、意見5（手術(shù)術(shù)職稱、對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療或其他缺陷，辨證論治無內(nèi)容或不完善科室）效果、有中醫(yī)辨證論治的內(nèi)容上級2.副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有查房醫(yī)師的XX、專業(yè)副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療意見，辨技術(shù)職稱、對病情的進一步分析以及對診療意見的制定證論治無內(nèi)容或不完善醫(yī)師或更正、有中醫(yī)辨證論治的內(nèi)容日常3.對7天確診困難或療效不確切的病例要召集有關(guān)人員對確診困難或療效不確切的病例未進行疑難病查房例討論；進行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加記錄8（非手人員XX及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。主持人審閱并缺分析、內(nèi)容簡單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷，缺術(shù)科簽名。討論內(nèi)容中必

27、須有中醫(yī)辨證論治分析的內(nèi)容。主持人審閱并簽名室）4.主治醫(yī)師查房記錄每周至少2次；副主任醫(yī)師查房記缺一次上級醫(yī)師查房錄每周至少1次1.記錄患者自覺癥狀、體征，分析其原因，有針對性地未及時記錄患者病情變化、觀察記錄無針對性、觀察并記錄所采取的處理措施及效果對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天1次，病未按規(guī)定記錄病程記錄重至少每2天1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次）3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理未記錄影響診治的異常檢查結(jié)果，或無分析、判12（手意見及效果斷、處理的記錄4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及未記錄所采取的重要診療措施；

28、未對更改的藥日術(shù)科常室）效果物、治療方案進行說明病5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及其意對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告程愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名知的相關(guān)情況記6.普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診48小時內(nèi)未完成，錄缺普通會診意見或在發(fā)出申請后應(yīng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并即刻完成會診17（非急會診未在規(guī)定時間內(nèi)完成記錄手術(shù)科7.會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會診申請理由及目的，會診記錄單未陳述會診申請理由及目的、缺會診室）會診意見要具體意見、會診記錄有缺陷8.病程中應(yīng)記錄會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況病程記錄中缺會診意見及執(zhí)行情況扣分分值扣分及理

29、項目由得分1-31-331/項1.5/次1/次1/次1/次1/次22/次1/項1/次未反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)變化依據(jù)等，病程中使用中藥及中成藥均要求體現(xiàn)理法等，未體現(xiàn)理法方藥一致性，中醫(yī)方藥記錄格式3方藥一致性原則，中醫(yī)方藥記錄格式及書寫、中藥處方及書寫、中藥處方格式及書寫不符合中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規(guī)X格式及書寫規(guī)X11書寫項目項目查要求扣分標準檢分值10.有創(chuàng)診療操作記錄是各種診斷、治療性操作應(yīng)由操作缺有創(chuàng)診療操作記錄或未在操作結(jié)束后即刻書者在操作完成后即刻書寫完成寫11.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄包括：操作名稱、時間、步驟、結(jié)果及患者一般情

30、況，記錄過有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者者說明，操作者XX.記錄應(yīng)由操作者在操作完成后即XX扣分分值扣分及理項目由得分10（乙）1/項圍手術(shù)期記錄刻書寫完成。12.輸血或使用血液制品當天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指證、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)13.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實完成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員XX及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致。14.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成15.出院前應(yīng)有出院病

31、程記錄16.其它1*.術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師對小手術(shù)術(shù)前患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，手術(shù)者術(shù)前查看患者后簽名2.*術(shù)前討論記錄是指患者病情較重或手術(shù)難度較大的12（手中等以上手術(shù)，應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄及主持術(shù)科人小結(jié)記錄室）3.*急診搶救手術(shù)來不及術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論的應(yīng)有“急診搶救手術(shù)記錄”記錄術(shù)前術(shù)中搶救情況病程記錄中應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查房或查看患者的記錄5.手術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄6.有麻醉師術(shù)前、術(shù)后查看患者的訪視記錄單、有并發(fā)癥患者隨時訪視，一般患者術(shù)后48小時內(nèi)有隨訪記錄輸血或使用血液制品當天病程中無記錄或記錄有缺陷

32、缺搶救記錄或搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成搶救記錄內(nèi)容有缺陷開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致缺交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)未在規(guī)定時間內(nèi)完成交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同缺出院病程記錄病程書寫有其它缺陷、缺項、漏項缺手術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)記錄有缺項、漏項缺術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄有缺項、漏項缺“急診搶救手術(shù)記錄”缺手術(shù)者術(shù)前查房或查看患者的記錄缺手術(shù)前一天病程記錄缺手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者訪視記錄131/次23222酌情扣分單項否決（丙）0.5/處單項否決（丙）0.5/處單項否決（丙）32212書寫項目查要求扣分標準項目檢分值*缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成7.*手術(shù)記錄于手術(shù)

33、者在術(shù)后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、非手術(shù)者書寫的手術(shù)記錄手術(shù)者及助手XX、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的缺項或?qū)戝e或不規(guī)X情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標本等情況一助書寫的手術(shù)記錄缺手術(shù)者冠簽扣分分值扣分及理項目由得分單項否決（丙）10（乙）0.5/項5*麻醉記錄單和麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于手術(shù)后即刻完成。包括患者一般及特殊情況、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等9.術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、

34、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等缺麻醉記錄單或麻醉記錄未記錄麻醉中的病情變化和處理措施缺項或?qū)戝e或不規(guī)X缺術(shù)后首次病程記錄或非手術(shù)醫(yī)師書寫，記錄不規(guī)X缺項或?qū)戝e或不規(guī)X單項否決（丙）1/項0.5/項2/處0.5/項五、知情同意書知情10意書10.術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)缺術(shù)后三天中某一天的病程記錄應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄缺手術(shù)安全核查記錄單11.手術(shù)安全核查記錄單記錄齊全手術(shù)安全核查記錄單缺項10分得分：1.*手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例應(yīng)有患者（含*手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例無患者

35、代理人）簽署意見并簽名的知情同意書（含代理人）簽名的知情同意書2.手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療知情同意記錄按“規(guī)缺項、錯誤或不規(guī)XX”書寫，3.使用自費項目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費項目缺患者簽名的知情同意書4.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名放棄搶救時，缺患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)的醫(yī)療文書療文書5.由其他人簽署知情同意書的，應(yīng)有患者簽署的授權(quán)委非患者簽名缺授權(quán)委托書托書非授權(quán)委托人代理人簽署的知情同意書1/次150.5/處單項否決（丙）0.5/項1110（乙）10（乙）六、醫(yī)矚單及輔助檢查單8分得分：13書寫項目項目分值醫(yī)5單輔助3查七、書寫基本原則檢查要

36、求扣分標準扣分分值扣分及理項目由得分1.每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間醫(yī)囑開具或停止時間不明確0.5/項2.醫(yī)囑格式及內(nèi)容應(yīng)當清楚、完整、規(guī)X，禁止有非醫(yī)醫(yī)囑格式及內(nèi)容不規(guī)X或有非醫(yī)囑內(nèi)容0.5/項囑內(nèi)容3.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)與病程記錄一致醫(yī)囑與病程記錄前后不一致1/項4.每項醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名0.5/項1.住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果缺血尿常規(guī)化驗結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果12.已輸血病例中應(yīng)有輸血前九項檢查報告單或化驗結(jié)果缺輸血前九項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄，如有2記錄（ALT、乙肝5項、抗-HCV、抗-HIV、梅毒）拒絕檢查缺患者或委托代理人談話簽

37、字手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時間、HBsAg、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）未完成術(shù)前常規(guī)檢查0.5/項4.輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)X，結(jié)果有標記檢查報告單粘貼不規(guī)X、異常結(jié)果無標記15.化驗單粘貼準確無誤化驗報告單粘貼錯誤16.住院期間檢查報告單完整無丟失輔助檢查報告單不全或丟失0.5/X5分得分：1.*嚴禁涂改、偽造病歷記錄*有涂改或偽造行為單項否決（丙）2.修改時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并在在修改處注明修改日期及修改人簽名，同一頁修改修改不規(guī)X，計算機中電子病歷未相應(yīng)修改；出1/項不得超過三處，紙質(zhì)病歷有修改的，計算機中電子病歷現(xiàn)錯字應(yīng)做相應(yīng)修

38、改；杜絕錯字書3.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用不規(guī)X0.5分/處24小時制記錄寫4.各種記錄應(yīng)當有書寫醫(yī)師的親筆簽名并字跡清楚，不基5記錄缺醫(yī)師的親筆簽名或非本人簽名3/項得摹仿或代替他人簽名本5.病歷中各項記錄單眉欄填寫齊全（XX、住院病歷號記錄單一般項目（如XX、住院病歷號等）填寫原1等），患者一般信息記錄準確無誤不完整或信息記錄有誤則字跡潦草不易辨認、頁面欠整潔，病歷排序有誤、6.字跡清楚，頁面整潔，病歷排序正確，不缺頁、少頁1-2缺頁、少頁7.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準確不得互相矛盾病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾28.病歷中嚴禁拷貝錯誤系拷貝行為導致的嚴重錯誤10（乙）9.各種記錄的打

39、印需及時、完整打印不及時或缺失1/次14書寫項目查要求扣分標準扣分分值扣分及理項目項目檢由分值得分10.入院記錄及上級醫(yī)師查房記錄完成后應(yīng)在48小時內(nèi)1/次由記錄醫(yī)師交上級醫(yī)師審閱修改并加簽，危重病例應(yīng)當未及時審閱修改并加簽日審閱修改并加簽說明：本標準依據(jù)XX省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準（2010）并結(jié)合我院實際制訂而成（基于標準，嚴于標準）。本次修訂旨在加強質(zhì)控和考核，新修訂內(nèi)容均以斜體字體區(qū)分。本標準適用于XX市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的終末病歷和運行病歷質(zhì)量評價。2.終末病歷評價總分100分，甲級病歷90分，乙級病歷75分且90分，丙級病歷75分。3.運行病歷評價總分85分。甲級病歷75分，乙級

40、病歷60分且75分，丙級病歷60分。表中.*所列單項否決項共計9項，缺1項直接扣25分，為丙級病歷，（單否病歷不再續(xù)查）?？?0分的有8項，為乙級病歷，在乙級病歷基礎(chǔ)上其他項目仍采取扣分累加的計分辦法進行評價。對病歷中嚴重不符合規(guī)X，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。7.每項項目分值為該項目扣分上限，小項扣分分值累加不超過該項項目分值，每月所有扣分累加上限為100分。對于本標準中涉及“中醫(yī)舌脈記錄”、“中醫(yī)四診內(nèi)容”、“中成藥使用需辨證”、“中醫(yī)辨證論治及分析”、“反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等”、“體現(xiàn)理法方藥一致性”、“中醫(yī)方藥記錄格式及書寫、中藥處方格式及書寫符合中藥處方

41、格式及書寫規(guī)X”等要求不適用于不須按中醫(yī)病歷書寫規(guī)X的病種，詳見醫(yī)院業(yè)務(wù)部2013年12月10日通知。9.原則上每月檢查運行病歷兩次，每次各科室隨機抽查5份病歷；每月檢查終末病歷一次，各醫(yī)生隨機抽查1份病歷。10.本考核評分標準與績效掛鉤說明：以上扣分每1分合10元，扣到責任人。本月本科室累計扣分達10分及10分以上，每10分科主任負連帶責任扣2分，科室扣5分。15附表3：其他醫(yī)療文書書寫（門急診病歷、處方、申請單）考核評分標準總分：150分總分項目考核要求扣分標準扣分及理由得分門（急）診按門（急）診病歷質(zhì)量考核評分病歷書寫單次病歷評價總分100分，75分為不合格病歷，每例次扣2分。標準要求書

42、寫20分50分各類處方書寫按處方質(zhì)量評分標準要求單次處方評價總分100分，80分為不合格處方，每例次扣2分。20分書寫申請單書寫按申請單質(zhì)量評分標準要求單次申請單評價總分100分，80分為不合格申請單，每例次扣10分書寫1分。說明：1.以上各項目原則上每月檢查一次，每項項目分值為該項目扣分上限。處方檢查每月集中查一日處方100X；各類申請單每月檢查100X；門（急）診病歷各科室每月查10份。對其他嚴重不符合規(guī)X，而本標準未能涉及的，可說明理由直接扣分。3.本考核評分標準與績效掛鉤說明：每1分合10元，扣到責任科室。當月本科室累計扣分達10分及10分以上，每10分科主任負連帶責任扣2分。16XX

43、市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門（急）診病歷質(zhì)量考核評分標準滿分100分患者XX科室醫(yī)師總分書寫項目檢查要求項目分值一、一般項目5分一般項目齊全。封面XX、性別欄盡量要求患者本人或者其近親屬填寫一急診就診時間填寫具體到分般5項有過敏史寫清致敏源（含藥物），無藥物過敏史則填寫“無過敏史”目診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時應(yīng)增補，注明時間并簽名。二、首診記錄、復診記錄30分1.簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷；訴2.主要癥狀、體征及持續(xù)時間首現(xiàn)簡述本次疾病發(fā)展診療過程，有重要的鑒別診斷資料，敘診病述層次清楚。診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)記錄醫(yī)療30記史機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。錄既往既往健康情況，有無特殊疾病及家

44、族史。史復1、書寫要求在初診要求上適當簡化：突出病情變化與療效；復轉(zhuǎn)錄重要檢查結(jié)果；記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征及診療反應(yīng)。診診2、門（急）診實施特殊檢查（治療）前應(yīng)履行知情同意談記記30話手續(xù)，并登記；實施后應(yīng)及時在門急診病歷中完成相應(yīng)錄錄記錄。同一醫(yī)師接診同一病癥三次未能確診者，須請上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會診?？鄯謽藴士鄯猪椖糠种悼鄯旨袄碛傻梅值梅?缺項或填寫不規(guī)X要求0.5/項未填寫過敏史5診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，未填寫過敏史5未注明時間，未簽名1/項得分:無主訴10主訴不規(guī)X2無現(xiàn)病史15病史不能反映主要疾病發(fā)展及診療過程5無重要鑒別資料5診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的，未記錄醫(yī)療機構(gòu)3/項名稱

45、及診療經(jīng)過無既往史5記錄不規(guī)X1/處無記錄20記錄不規(guī)X5/處未記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征及診療反應(yīng)10特殊檢查（治療）后無記錄20無上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會診10急診留觀（搶救）記錄在門（急）診病歷中，其考核評分在門（急）診病歷質(zhì)量考核評分標準中考核完成。17書寫項目檢查要求項目分值三、體格檢查25分體格簡明記錄生命體征、中醫(yī)四診情況、陽性體征、具有鑒別診斷意檢25義的陰性體征；查復診體檢重點檢查中醫(yī)四診情況、體征變化及新出現(xiàn)體征。四、輔助檢查5分輔記錄就診前在其它或者本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查。包括：醫(yī)院名稱、助檢查時間、項目、檢查編號（CT、病理檢查）結(jié)果，有無報告單5檢等。查五、初步診斷10分初步診

46、斷正確、主次排列有序，診斷用語規(guī)X10診斷六、診療意見20分根據(jù)初步診斷決定需要進行的檢查、治療；中醫(yī)治療要記錄中醫(yī)辨證施治情況；診中醫(yī)方藥記錄格式及書寫、中藥處方格式及書寫符合中藥處方療格式及書寫規(guī)X；20處理意見每項一行，藥物治療要求寫明劑型、劑量和用法；意見特殊檢查（治療）實施前應(yīng)履行知情同意談話簽字手續(xù)；對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名；應(yīng)注明是否需要復診及復診要求。七、醫(yī)師簽名5分醫(yī)醫(yī)師簽名應(yīng)清晰、可辨，簽全名。師5簽名試用期醫(yī)務(wù)人員書寫后須有上級醫(yī)師簽名。扣分標準扣分項目扣分及理由分值得分得分:無體征記錄25無生命體征5無陽性體征10無重要陰性體征5體征記錄不

47、規(guī)X2/處復診時體征變化及新出現(xiàn)體征未記錄5/處得分:未記錄就診前在其它或者本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢5查情況重要檢查項目填寫不規(guī)X，一扣。1/處得分:無診斷10診斷不確切，依據(jù)不充分5主次排列顛倒2診斷用語不規(guī)X3得分:處理不合理、不正確20不規(guī)X2/處未履行知情同意談話簽字手續(xù)20患者拒絕的檢查或治療未予記錄，無患者簽名10未注明復診及復診要求3得分:醫(yī)師未簽名5簽名無法辨認2無上級醫(yī)師冠簽字518說明：1.本標準適用于XX市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的門（急）診病歷質(zhì)量評價。2.評價總分100分，病歷等級評價：75分為合格，75分為不合格病歷。19XX市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院處方質(zhì)量評分標準滿分100分項目分值檢查

48、要求扣分標準扣分及理由得分患者一般情況、臨床診斷（中醫(yī)診斷，包括病名和癥型，病名不明確的可不寫病名）填寫清晰、完整，并與病歷記載一致。每X處方限于一名患者的用藥。字跡清楚、端正、易認，不得涂改；如需修改（1X處方最多修改一處），修改時劃雙線，并在修改處簽名并注明修改日期。一4.藥品名稱應(yīng)當使用規(guī)X的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)X的英文名稱書寫；藥品名稱嚴禁中外文混用；醫(yī)師、一處不合格般藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)X，藥品用法可用規(guī)X的扣10分，累要20、“自用”等含糊不清字句。計最多扣20中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不

49、得使用“遵醫(yī)囑”求5.患者年齡應(yīng)當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。分。6.按要求分色使用處方或標注類別：普通處方的印刷用紙為白色；急診處方的印刷用紙為淡黃色，右上角標注“急診”；兒科處方印刷用紙為淡綠色（急診處方在右上角標注“急診”）；麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用約為淡紅色，右上角標注“麻醉、精一”；第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二”。醫(yī)師應(yīng)當在注冊的醫(yī)療機構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。取得藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員（藥士、藥師、主管藥師、副主任、主任藥師）方可從事處方調(diào)劑工作。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地取得相應(yīng)處方權(quán)開具處方。經(jīng)

50、注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方，應(yīng)當經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)X化管理培訓，經(jīng)考核合格后取得處方權(quán)，開具麻醉藥品和第一類精神藥品，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。試用期人員開具處方，應(yīng)當經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名或加蓋專用簽章后方有效。進修醫(yī)師由接處方一處不合格收進修的醫(yī)療機構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。開具扣10分，累103.醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。醫(yī)師開具處方應(yīng)當使用經(jīng)藥品及調(diào)

51、計最多扣10監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應(yīng)劑權(quán)當使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱。醫(yī)師可以使用由國家公布的藥品習慣名稱開具處方。分。4.處方開具當日有效，特別情況下需延長有效期，由開具處方的醫(yī)師注明有效期，但有效期最長不超過3天。5.處方用量一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應(yīng)當注明理由。麻醉藥品及精神藥品處方常用量應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定（國家制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導原則）用量。項目填寫完整、清晰，不得空項，如醫(yī)療

52、機構(gòu)名稱、費別、患者XX、性別、年齡（實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡）、一處不合格處方門診或住院病歷號、科別或病區(qū)床位號、開具日期等。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)包括患者XX，代辦人XX和扣10分，累20計最多扣20前記XX明編號。分。20西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一X處方，中藥飲片應(yīng)當單獨開具處方。2.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當另起一行，每X處方不得超過5種藥品。中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當在藥品名稱之前寫明；根據(jù)整X處方

53、中藥味多少選擇每行排列的藥味數(shù)，并原則上要求橫排及上下排列整齊。藥品用法用量應(yīng)當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況有配伍禁忌或需要超劑量使用時，應(yīng)當注明原因并在藥品上方再次簽名。5.開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。一處不合格6.處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當與院內(nèi)留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當重新登記留樣備案。扣20分，累正文40計最多扣407.藥物名稱、規(guī)格、劑型、劑量、數(shù)量、用法、用量等書寫規(guī)X，藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際

54、單位（IU）、分。單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。劑型：片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當注明含量；中藥飲片以劑為單位。8.處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等)、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求(溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等)等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”。規(guī)定要做皮試的藥物要注明皮試、觀察時間和結(jié)果。除特殊情況（特殊情況指：性病、艾滋病等個人隱私性情況），應(yīng)當注明臨床診斷。

55、1.醫(yī)生簽名規(guī)X可辨認。一處不合格2.藥師審核后、調(diào)配、發(fā)藥有簽名。扣10分，累后記10計最多扣103.藥品、器械、檢查、治療金額填寫清楚。4.處方整潔。分。說明：1.本標準適用于XX市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的門診、急診及住院處方質(zhì)量評價；住院部醫(yī)囑用藥視為處方，按本表進行考核評分。2.評價總分100分，80分為合格，80分為不合格。21XX市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院申請單質(zhì)量評分標準滿分100分序號分值考核內(nèi)容扣分標準扣分及理由得分1申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫，各項目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語規(guī)X，嚴禁涂改；一處不合格扣10分，20累計最多扣20分。醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實習、進修人員開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)

56、師簽全名或蓋印章。2相關(guān)檢查申請單應(yīng)簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和既往相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷，檢一處不合格扣10分，30累計最多扣30分。查部位、方位及目的。3急診或緊急檢查應(yīng)在申請單右上角標明“急”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時應(yīng)注明取樣時間和取樣人或通知時間及取一處不合格扣10分，10累計最多扣10分。樣者和被通知人。對于放射檢查，患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移動，需到病室檢查或需特定體位攝片等，應(yīng)在申請單上注明，復查者應(yīng)注明前次檢查X線號；對于心電圖檢查，應(yīng)附加寫明心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)情況；對于腦電圖、腦電地形圖、誘發(fā)電位、肌電圖等檢查，應(yīng)附加

57、寫明有關(guān)腦脊液、眼底檢查，顱腦影像學等檢查資料，癲癇患者用藥情況等；4對于病理檢查，申請單應(yīng)簡明書寫病史摘要、手術(shù)所見、臨床診斷、送檢標本名稱及采取部位、固定液名稱和送一處不合格扣10分，30累計最多扣30分。檢日期，如擬在手術(shù)中做冷凍切片，應(yīng)提前預(yù)約并在申請單右上角注明。如曾做過病理學檢查，應(yīng)注明原檢查單位、原病理號及診斷。對于尸體解剖申請單，應(yīng)逐項詳細填寫，尤其需要填寫搶救經(jīng)過、死亡情況等。應(yīng)明確提出尸檢目的，以便根據(jù)需要進行局部剖檢或全身剖檢。尸體剖檢應(yīng)征求死者家屬簽字同意，以及科主任、院領(lǐng)導批準，并按規(guī)定簽定尸體解剖協(xié)議，方可實施。申請項目，可用“”在項目的序號上表示；一處不合格扣10

58、分，510送檢標本上所貼應(yīng)與申請單上一致；累計最多扣10分。輸血檢查申請單的書寫要求及表樣等參照國家臨床輸血技術(shù)規(guī)X執(zhí)行。說明：1.本標準適用于XX市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院各類申請單考核評分。2.評價總分100分，80分為合格，80分為不合格。22附表4：序號分值XX市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療安全管理及持續(xù)改進考核標準總分50分考核項目要點考核方法扣分及理由得分1、醫(yī)生要熟悉發(fā)生醫(yī)療糾紛及事1、醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療糾紛及事故后的報告處理制度和流程每人次扣2分；故后的報告處理制度和流程；110分2、建立醫(yī)療差錯及事故登記本，2、查醫(yī)療差錯及事故登記本，未及時對發(fā)生的醫(yī)療差錯及對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即事故進行

59、討論登記每發(fā)生一次扣5分；報告業(yè)務(wù)部3、醫(yī)療差錯及事故未及時上報業(yè)務(wù)部，每發(fā)生一次扣10分1、嚴格落實危重患者及大型手術(shù)102分患者管理制度，加強對危重病人、1、對于科內(nèi)危重、大型手術(shù)病人應(yīng)及時填寫重點病人日上報大型手術(shù)病人的管理，落實重點登記表并及時上報業(yè)務(wù)部，每漏報一例扣2分病人日上報制度1、未做告知，每例次扣5分；3101、認真落實告知制度，充分尊重2、對告知內(nèi)容不全面，每例次扣1分；分患者權(quán)益3、已充分告知但未行告知簽字，每例次扣5分1、缺科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案扣10分；101、制定科室急危重患者搶救應(yīng)急2、抽查科室人員對急危重患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉每人次扣2分；4預(yù)案，熟練掌握，反應(yīng)

60、迅速；分2、保證人員聯(lián)系通訊工具暢通，3、缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣10分；確保人員按時到位4、科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備每人次扣2分1、查醫(yī)療質(zhì)量與安全教育和培訓記錄，每月至少一次，缺一次101、科室以多種形式開展醫(yī)療安全扣2分；5教育和培訓，科內(nèi)有主任、護士長、2、科室無質(zhì)控組織扣10分，未開展質(zhì)控工作扣5分，開展工作分質(zhì)控員等組成的質(zhì)控小組（不少于無記錄扣3分，記錄不齊全每項扣1分；3人），每月組織召開一次醫(yī)療質(zhì)控專項會議（須有會議記錄），進3、未召開質(zhì)控專項會議，扣10分，召開會議但無記錄，扣5分；23行一次醫(yī)療質(zhì)量（包括病歷質(zhì)量）與安全自查，分析問題，總結(jié)經(jīng)驗，提出整改措施，并將自查