非酒精性脂肪肝的中西醫(yī)診治進展ppt課件

1、非酒精性脂肪性肝病 中中醫(yī)診療進展 .定義和類型定義 非酒精性脂肪肝病NAFLD是一種與胰島素抵抗IR和遺傳易感親密相關的代謝應急性肝臟損傷，其病理學改動與酒精性肝病ALD類似，但患者無過量飲酒史，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝NAFL、非酒精性脂肪性肝炎NASH、及其相關肝硬化和肝細胞癌。 .非酒精性脂肪肝類型肝內TG儲積肝濕重的5%,30%的肝本質細胞出現(xiàn)脂變遺傳-環(huán)境-代謝應激相關性疾病，是代謝綜合癥的肝臟表現(xiàn)臨床及病理診斷分型單純性FL、脂肪性肝炎NASH)、NASH相關性肝硬化.NAFLD的原發(fā)和繼發(fā)性相關要素原發(fā)性向心性肥胖55902型糖尿病3050/ 胰島素抵抗100高甘油三酯血

2、癥5070繼發(fā)性中毒性酒精,工業(yè)和自然界毒物,可卡因,藥物營養(yǎng)性TPN,饑餓,惡病質,快速減重,神經(jīng)性厭食,消瘦.惡性營養(yǎng)不良手術旁路術,盲襻(細菌過度繁衍)其他伴IR多囊卵巢綜合征,脂肪萎縮綜合征,胰島素受體或結合質缺陷不伴IRHBV,HCV,HDV,甲狀腺病,下丘腦-垂體病,celiac病,IBD先天性代謝性疾病 wilson病， 1AT缺乏，線粒體病變.脂肪性肝炎的病因分類非酒精性脂肪性肝炎:NASH酒精相關性脂肪性肝炎:AASH病毒相關性脂肪性肝炎:VASH藥物相關性脂肪性肝炎:DASH代謝相關性脂肪性肝炎:MASH Bedossa 2021.代謝綜合征診斷規(guī)范1999WHO 2005

3、IDF2006亞太ATP-胰島素、空腹餐后血糖腰圍:男94cm,女80cm下列5項中符合3項標準加下列2項標準加下列2項標準1.腰圍:男90cm,女80cm (或)BMI25kg/1.BMI 30kg/，腰/臀 男 0.9 女 0.85 1.TG150mg/dl (1.7mmol/L)或治療中2.TG150mg/dl (1.7mmol/L)或治療中2.TG 150mg/dl HDL-C男35mg/d 女39 mg/d2.HDL-C男 40mg/dl(0.9mmol/L)女50mg/dl(1.1mmol/L)3.HDL-C男 1.03mmol/L,女1.5ULN)無有2次)非酒精性脂肪肝隨訪肝酶

4、學異常脂肪肝肝炎非酒精性脂肪性肝炎診斷流程圖 代謝綜合征？.NAFLD臨床診斷規(guī)范 凡具備以下第15項和第6或第7項中任何一項者無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周140g，女性每周5kg糖尿?。篘IDDM40、IDDM4.5高脂血癥：20 92為高TG血癥慢性肝損：不明緣由性轉氨酶輕至中度升高 90或肝腫大接觸工業(yè)毒物及特殊藥物：有機溶劑、激素、某些抗心律失常、抗有絲分裂類藥物、鈣通道阻斷劑多種要素并存者脂肪性肝病的發(fā)生概率增高，肝病進展加快.影像學診斷方法：B超、CT平掃，必要時加做MRI、DSA、MRS等檢查 優(yōu)點：粗略判別脂肪肝有無及其程度，反映肝內脂肪分布類型，提示能否已開展至顯性肝硬化

5、，明確有無肝內占位性病變缺陷：存在假陽性和假陰性，不能準確反映炎癥和纖維化及肝病的嚴重程度，不能提示脂肪肝的病因.實驗室診斷協(xié)助判別脂肪性肝病的大致病因 GGT、AST/ALT、ASTm天冬氨酸氨基轉移酶線粒體同功酶 、 HBV、HCV感染標志有助于明確NAFLD的詳細病因及其伴隨疾病的嚴重程度 血糖、血脂、尿酸、血常規(guī)、鐵蛋白、胰島素抵抗指數(shù)有助于區(qū)分NAFLD的類型及其嚴重程度 根據(jù)有無肝功能損害和血清纖維化目的改動，初步反映 NAFLD是單純性脂肪肝還是NASH，以及能否合并肝纖維化；根據(jù)有無TB、PT延伸、A，判別NAFLD肝功能代償程度、亞急性NASH或失償期肝硬化/肝癌？. NAF

6、LD的實驗室改動 常見改動 血清轉氨酶ALT/AST1、GGT、ALP、BA血清膽汁酸、HA血清透明質酸等輕至中度升高。 TB普通正常。 合并癥象 50血清鐵蛋白增高，611轉鐵蛋白飽和度添加，但肝組織鐵含量大多正常。 20可有IgA增高和ANA陽性。. 實驗室改動 營養(yǎng)過剩：血潔白蛋白、CHE、LCAT、 BG、TG、胰島素、尿酸常升高、胰島素抵抗指數(shù)添加 營養(yǎng)不良：血潔白蛋白、轉鐵蛋白、TC等下降，并常伴有營養(yǎng)性貧血.排除其他肝病病毒性肝炎：血清HBeAg, HBVDNA, HCVRNA陽性Wilson病肝豆狀核變性：血清銅藍蛋白、銅氧化酶降低，角膜可見K-F環(huán)本身免疫性肝?。嚎购丝贵w、抗

7、肝腎微粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體陽性. 病毒性肝炎與脂肪肝 Francesco N,et al.Hepatology2002;36:759HBV、HCV、HDV感染在導致匯管區(qū)炎癥的同時，可引起肝細胞脂肪變，其中以HCV感染最為明顯。丙型肝炎脂肪變以基因型3a感染最多見，但伴隨的肥胖特別是內臟性肥胖及DM與其脂肪變的關系能夠比病毒本身更為重要。各型病毒性肝炎病程中由于過分強調營養(yǎng)和休憩，導致短期內體重增長或肥胖，可導致“ 肝炎后脂肪肝。.確診依賴肝活檢、組織學檢查根據(jù)病變主體在肝小葉，以大泡性或以大泡為主的混合性肝細胞脂肪變?yōu)橹饕卣骺伤妓髦拘愿尾〉脑\斷；參照肝脂肪變、肝細胞損傷、

8、炎癥和纖維化的有無及其程度，可作出單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化及其程度的判別。.肝活檢及組織學診斷低倍鏡下視野內30%以上的肝細胞脂肪變，但無其他明顯組織學改動，即無炎癥、壞死和纖維化。視野內脂肪變的肝細胞占30-50%為輕度，50-70%為中度，70%為重度。視野內脂肪變的肝細胞占5-30%者僅稱為肝細胞脂肪變。.NAFLD治療的目的防治其相關危險要素逆轉NAFLD病變，防止NASH進展為肝硬化、經(jīng)末期肝病和肝癌阻止或改善與IR和MS有關的終末器官病變延伸患者生命并提高其生活質量.治療戰(zhàn)略 糾正潛在的危險要素 防止加重肝臟負擔； 針對肝病的藥物治療。.糾正潛在的危險要素控制體重、

9、減少腰圍改善胰島素抵抗，降低血糖調整血脂降低血壓 改善血粘度，降低尿酸？抗炎、抗血板玻立維、已酮可可堿？.治療對策安康宣傳教育，改動生活方式1引薦中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入減少2092-4184kJ (500-1000千卡)2改動飲食組分，低糖、低脂、減少含蔗糖飲料及飽和脂肪和反式脂肪酸的攝入，添加膳食纖維含量3中等量有氧運動，每周4次以，累計鍛煉時間至少150min.治療對策2、控制體質量，減少腰圍 . 飲食和運動的引薦方案飲食蛋白質20%,碳水化合物50%,脂類30%(7%10%為SFA)熱量減少5001000kcl/d以期減重0.51kg/w運動中度以上活動60分/d,每周

10、至少5天以每間隔3天添加步行500步至每天步行1000012000步慢行2040分 /d,騎自行車或游泳4560分/d,可替代步行 以期減少熱卡400kcl/d,促進減重 .藥物治療 治療代謝綜合癥：1.改善胰島素抵抗：TZDs；二甲雙胍 2.調脂藥：他汀類；減少膽固醇和成、改善轉氨 酶；依折麥布抑制膽固醇吸收；貝特類、-留意調脂藥肝毒性保肝、抗炎、抗氧化：1.水飛薊素益肝靈 、 2.維生素E、 3.熊去氧膽酸、?；撬帷⒍嘞┝字Ｄ憠A等 分子靶向治療腸道微生態(tài)調整劑：治療小腸細菌過度生長.胰島素增敏劑指征NAFLD合并以下之一 T2DM、糖耐量損害、空腹血糖增高、內臟型肥胖兩類藥物胰島素受體激

11、活劑：肝性IR二甲雙胍過氧化物酶體增殖物激活受體PPAR激動劑：周圍型IR噻唑烷二酮類TZDS：吡格列酮、羅格列酮.胰島素增敏劑的獲益及風險獲益改善胰島素敏感性、ALT、AST、GGT、CRP四項TZDS和二項二甲雙胍小樣本研討有組織學改善美國和日本均有一項前瞻多中心RCT，分別察看TZDS和二甲雙胍與維生素E及撫慰劑對NAFLD的療效風險TZDS：肝損害：除肝酶外，羅格列酮能夠誘致肝脂肪浸潤和線粒體功能不全周圍水腫、體重添加：發(fā)生率4%-6%而其他降糖藥為1-2%心血管事件：包括心梗，F(xiàn)DA不引薦用于心功能3-4級者腎毒性：阿斯利康研討的PPAR/PPA雙重激動劑(Tesaslitajar)

12、，因腎毒性血清Cr 而中止研討致癌性：FDA要求一切PPAR需有為期2年的嚙齒類致癌實驗，才干遞交審評二甲雙胍：胃腸道反響影響依從性以往報道0-7%出現(xiàn)血清乳酸程度增高.減肥藥指征指征及反指征指征：BMI30 Kg/m2或者BMI27Kg/m2伴肥胖相關并發(fā)癥。反指征：妊娠或哺乳期、不穩(wěn)定心臟病或嚴重的系統(tǒng)性疾病、未控制的高血壓收縮壓180mmHg或舒張壓110mmHg、有神經(jīng)性厭食史或活動性精神病患者。對年齡小于18歲或大于65歲者需慎用。兩類藥物-如今根本被淘汰脂酶抑制劑: 奧利司他(orlistat)小型研討闡明，可改善NASH患者的血清ALT、肝臟脂肪變、壞死炎癥活動度和纖維化 中樞抑

13、制劑:西布曲明(Sibutramine)：小型研討闡明，可改善胰島素抵抗、血清ALT和超聲脂肪肝的程度 利莫納班Remonibant：內生大麻素系統(tǒng)阻滯劑，減輕體重，改善肝臟和細胞能量代謝，目前正在進展II-III期臨床實驗.調脂藥指征調脂藥指征原發(fā)疾病/根底治療3-6個月后仍呈混合性高脂血癥者高脂血癥伴二個CVD危險要素藥物選擇他汀類：調脂、抗炎、抗氧應激、改善內皮功能、抗纖維增生貝特類：TG、HDL-C、 PPAR激動劑普洛布考：TC/LDL-C、胰島素增敏及抗氧化劑作用左卡尼?。篢G/LDL-C、抗氧化及線粒體維護劑-3 PUFA：TG、 PPAR配體，改善IR、氧應激、炎癥及微循環(huán).調

14、脂藥的獲益及風險獲益調脂藥尤為他汀類的多效性，可使部分NAFLD病變及生化改善，已有的5篇組織學報告肝脂變及炎癥，但對纖維化影響不明確能有效控制LDL-C及混合性高脂血癥延緩動脈硬化進程心血管事件22%，腦卒中16%，總死亡率22%風險肝損害孤立性ALT線粒體功能不全肝脂肪儲積加重：肝細胞SREBP表達、LDL-C受體肌病肌痛、肌炎、橫紋肌溶解癥膽石癥：貝特類停藥后高脂血癥反跳普羅布考可引起心律不齊 Leuis 2007 Ekstedt 2007 Argo 2021.防止加重肝臟損傷在治療IR及其相關疾病過程中，需警惕藥物性肝損害和體重急劇下降能夠誘發(fā)的肝病惡化，應盡能夠選用對肝臟影響較小的降

15、脂藥、降糖藥、降壓藥，必要時預防性結合運用多烯磷脂酰膽堿等保肝藥物。普通地，每天攝入20g乙醇不會呵斥明顯的肝臟損傷，但是對于NAFLD患者能夠沒有平安的飲酒量，故應盡量減少飲酒量并盡能夠戒酒。此外，應盡能夠少用或不用地爾硫卓、胺碘酮、三苯氧胺、類固醇等可加劇脂肪性肝炎的藥物。.防止加重肝臟損傷在治療IR及其相關疾病過程中，需警惕藥物性肝損害和體重急劇下降能夠誘發(fā)的肝病惡化，應盡能夠選用對肝臟影響較小的降脂藥、降糖藥、降壓藥，必要時預防性結合運用多烯磷脂酰膽堿等保肝藥物。普通地，每天攝入20g乙醇不會呵斥明顯的肝臟損傷，但是對于NAFLD患者能夠沒有平安的飲酒量，故應盡量減少飲酒量并盡能夠戒酒

16、。此外，應盡能夠少用或不用地爾硫卓、胺碘酮、三苯氧胺、類固醇等可加劇脂肪性肝炎的藥物。.針對肝病的藥物治療 雖然目前尚無足夠證聽闡明保肝藥物可以減少肝內脂肪含量，但其有能夠經(jīng)過修復生物膜、拮抗氧應激/脂質過氧化，抗炎、抗凋亡以及抗纖維化等機制，提高單純性脂肪肝防備“二次打擊的才干，減輕NASH時肝細胞損傷及炎癥壞死程度，從而阻止慢性肝病進展，防止肝硬化、肝癌和肝衰竭的發(fā)生。.針對肝病的藥物治療保肝藥物作為輔助治療主要用于以下情況：伴有肝功能異常的NAFLD患者；合并代謝綜合征的NAFLD患者；肝活檢證明存在脂肪性肝炎和肝纖維化的患者；根底治療半年仍無效或所采取的治療方法能夠會誘發(fā)和導致肝病惡化

17、的NAFLD患者；存在慢性肝病相關癥象的隱源性脂肪肝患者。.常用保肝藥物趨脂物質：膽堿、蛋氨酸、VitB co、二氯醋酸二異丙胺、多烯磷酯酰膽堿抗炎：益生菌、已酮可可堿、 TNF抗體、乳果糖抗氧化：Vit E、Vit C、-甜菜堿、N-乙酰半胱氨酸、GSH、SAMe、水飛薊素、多烯磷酯酰膽堿、牛磺酸維護生物膜：多烯磷酯酰膽堿、水飛薊素消炎利膽：UDCA 、膽寧片、多烯磷酯酰膽堿？抗纖維化：扶正化淤膠囊、復方甲軟肝片、安琺特、甘利欣、多烯磷酯酰膽堿易善復.針對肝病的藥物治療引薦運用多烯磷酯酰膽堿易善復有肝臟維護作用、水飛薊素、維生素E、熊去氧膽酸優(yōu)思弗引薦的非酒精性脂肪肝炎治療藥物等中西藥物；普

18、通不主張單獨運用五味子類藥物降低血清轉氨酶。通常選用1-2種保肝藥物，療程半年以上，或用至血清轉氨酶復常、影像學檢查或肝活檢提示脂肪性肝病衰退為止。.中醫(yī)藥治療1.早期疏肝健脾2.中期清熱祛濕化痰3.晚期化痰散結活血通絡4.單味中藥：姜黃素、葛根素、白芍、山楂葉、虎杖、積雪草、荷葉、茵陳、金錢草等治療脂肪肝驗方：山楂15g，荷葉6g，丹參15g，陳皮6g，茵陳3g。煎湯帶水。.療效評價 NAFLD的治療效果應綜合評價，考核目的主要包括病癥積分：原發(fā)疾病和肝病相關病癥積分，生活質量；人體學目的：BMI、腰圍、血壓、肝脾大?。慌R床事件：代謝綜合征相關事件的發(fā)生率；實驗室目的：血脂、血糖、肝功能，以及反映IR、氧應激/脂質過氧化、炎癥、纖維化的血清學標志物