4第四章排泄物、分泌物及體液檢測匯總

1、第四章 排泄物、分泌物及體液檢測第一節(jié) 尿液檢測 臨床應(yīng)用1、協(xié)助泌尿系統(tǒng)疾病的診斷和療效觀察2、協(xié)助其他系統(tǒng)疾病的診斷3、用藥的監(jiān)護(hù)一、尿液的一般檢測(一)尿液的收集與保存1.尿液標(biāo)本的收集（1）首次尿 :晨尿 ，用于 腎臟濃縮功能的評價、HCG，尿液有形成分的檢測；（2）隨機(jī)尿：適于門診和急診患者的檢查；（3）24h尿：用于物質(zhì)定量和結(jié)核菌的檢測；（4）清潔中段尿：細(xì)菌培養(yǎng)、支原體和衣原體的檢測等；（5）餐后尿：有利于檢測出病理性尿膽原、尿糖等。2.尿液標(biāo)本采集的一般要求一、尿液的一般檢測3.尿液標(biāo)本的保存（1）冷藏：（2-8） ；（2）加入化學(xué)試劑，如甲苯、甲醛、麝香草酚、鹽酸、冰乙酸等

2、。一、尿液的一般檢測(二) 一般性狀檢測1、尿量【參考值】 正常成人尿量為10002000mL/24h。【臨床意義】尿量增多 24h尿量超過2500mL，稱為多尿。暫時性多尿：可見于水?dāng)z入過多、應(yīng)用利尿劑和某些藥物等；內(nèi)分泌疾?。喝缣悄虿。虮腊Y等。腎臟疾?。郝阅I盂腎炎、慢性腎間質(zhì)腎炎、慢性腎衰早期，急性腎衰多尿期等。尿量減少 成人尿量低于400mL/24h或 17 mL/1h ，稱為少尿；而低于100mL/24h，則稱為無尿。生理性少尿：出汗過多或缺血。病理性少尿： 腎前性少尿：休克、心衰、脫水及其他有效血容量減少病癥腎性少尿腎后性少尿：結(jié)石、尿路狹窄、腫瘤壓迫(二)一般性狀檢測2、尿液外

3、觀 病理性尿液外觀可見下列情況：血尿：尿液中含有一定量的紅細(xì)胞，包括肉眼血尿和鏡下血尿。多見于泌尿系統(tǒng)炎癥、結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、外傷等，也可見于血液系統(tǒng)疾病。血紅蛋白尿及肌紅蛋白尿：尿液呈濃茶色、紅葡萄酒色或醬油色。血紅蛋白尿主要見于嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血，如溶貧、血型不合的輸血反應(yīng)、PNH等，肌紅蛋白尿常見于擠壓綜合征、缺血性肌壞死等。膽紅素尿：尿液呈豆油樣改變，常見于阻塞性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸。膿尿和菌尿：新鮮尿液呈白色混濁(膿尿)或云霧狀(菌尿)，見于泌尿系統(tǒng)感染，如腎盂腎炎、膀胱炎等。乳糜尿和脂肪尿：乳糜尿和乳糜血尿，可見于絲蟲病及腎周圍淋巴管梗阻。脂肪尿見于擠壓損傷、骨折、腎病綜合征等。3、氣

4、味：慢性膀胱炎和慢性尿潴留尿液氨臭味；有機(jī)磷中毒者尿液蒜臭味；糖尿病酮癥酸中毒尿液爛蘋果味；苯酮尿癥尿液鼠臭味。4、酸堿反應(yīng)【參考值】 pH約為4.5-8.0 ?！九R床意義】尿pH降低：食物（肉類、高蛋白等）、生理性活動（劇烈運動、出汗等）病理性疾病如酸中毒、高熱、痛風(fēng)、糖尿病及口服氯化胺等酸性藥物。尿pH增高：食物（蔬菜、水果等）、生理性的如用餐后，病理性疾病如堿中毒、尿潴留、膀胱炎、腎小管性酸中毒等。藥物干預(yù)。5、尿液比重【原理】SG是指在4條件下尿液與同體積純水的重量之比。尿比重受尿中可溶性物質(zhì)的量及尿量的影響?！緟⒖贾怠?成人在1.015 1.025之間?！九R床意義】 尿比重增高：血容

5、量不足導(dǎo)致的腎前性少尿、糖尿病、急性腎小球腎炎、腎病綜合征等。 尿比重降低：大量飲水、慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭、尿崩癥等。(三)化學(xué)檢測1、尿蛋白【原理】 尿蛋白產(chǎn)生的機(jī)制當(dāng)腎小球毛細(xì)血管壁斷裂或電荷屏障改變，使大量高、中、低分子量的蛋白漏出，超過腎小管重吸收能力而出現(xiàn)于終尿中。選擇性蛋白尿：以清蛋白為主，并有少量的小分子量蛋白，無大分子量蛋白，典型病種是腎病綜合征。非選擇性蛋白尿：尿中有大分子的蛋白質(zhì)，中分子量的清蛋白及小分子量的2-M，幾乎均是原發(fā)性腎小球疾病，也可見于繼發(fā)性腎小球疾病。腎小管功能受損時，近端腎小管重吸收障礙而出現(xiàn)蛋白尿。血漿中小分子量蛋白質(zhì)異常增多，經(jīng)過腎小球濾過，超過

6、腎小管的重吸收能力而出現(xiàn)在尿中。腎髓袢升支及遠(yuǎn)曲小管起始部分泌的(T-H)糖蛋白增加?！緟⒖贾怠?尿蛋白定性試驗陰性； 定量試驗080mg/24h【臨床意義】 尿蛋白定性試驗陽性或定量試驗超過150mg/24h尿時，稱蛋白尿。生理性蛋白尿病理性蛋白尿腎小球蛋白尿 ：常見于腎小球腎炎、腎病綜合征等原發(fā)性腎小球損害性疾??；糖尿病、高血壓、SLE等繼發(fā)性腎小球損害性疾病。 腎小管性蛋白尿 ：常見于腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎小管性酸中毒、重金屬中毒、藥物及腎移植術(shù)后。 混合性蛋白尿 ：腎小球腎炎或腎盂腎炎后期，糖尿病、SLE等。溢出性蛋白尿 ：見于溶血性貧血和擠壓綜合征等。組織性蛋白尿假性蛋白尿2、尿糖

7、【原理】 當(dāng)血糖濃度超過腎糖閾時或血糖雖未升高但腎糖閾降低，將導(dǎo)致尿中出現(xiàn)大量的葡萄糖。【參考值】 尿糖定性試驗陰性【臨床意義】 糖尿。血糖增高性糖尿:血糖超過腎糖閾為主要原因。糖尿病其他使血糖升高的內(nèi)分泌疾病如甲亢、肢端肥大癥等其他：肝硬化、胰腺炎、胰腺癌等。血糖正常性糖尿：即腎糖閾下降產(chǎn)生的糖尿，又稱腎性糖尿，常見于慢性腎炎、腎病綜合征、間質(zhì)性腎炎和家族性糖尿等。暫時性糖尿生理性糖尿應(yīng)激性糖尿(4)其它糖尿：乳糖、半乳糖、果糖等，食入過多或代謝異常;(5)假性糖尿。3、酮體【原理】 酮體是-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮的總稱。三者是體內(nèi)脂肪代謝的中間產(chǎn)物。當(dāng)體內(nèi)糖分解代謝不足時，脂肪分解活躍但氧

8、化不完全可產(chǎn)生大量酮體，從尿中排出形成酮尿?！緟⒖贾怠?陰性【臨床意義】 糖尿病性酮尿 非糖尿病性酮尿：高熱、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、長期饑餓、禁食、肝硬化等。4、尿膽紅素與尿膽原【原理 】 由于肝及膽道內(nèi)外各種疾病引起膽紅素代謝障礙，使UCB和CB在血中潴留，CB能溶于水；結(jié)合膽紅素排入腸道轉(zhuǎn)化為尿膽原，小部分尿膽原從腎小球濾出和腎小管排出后即為尿中尿膽原?！緟⒖贾怠?正常人尿膽紅素定性為陰性，尿膽原定性為陰性或弱陽性。【臨床意義】尿膽紅素增加見于： 急性黃疸性肝炎、阻塞性黃疸 門脈周圍炎、纖維化及藥物所致的膽汁淤積 先天性高膽紅素血癥尿膽原增加見于肝細(xì)胞性黃疸和溶血性黃疸。 尿膽原減少見于阻塞性黃

9、疸。(四)顯微鏡檢測(1)紅細(xì)胞【參考值】 玻片法平均0-3個/HP【臨床意義】 多形性紅細(xì)胞80%時，稱腎小球源性血尿，常見于急性腎小球腎炎、慢性腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等。多形性紅細(xì)胞50%時，稱非腎小球源性血尿，見于腎結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、腎盂腎炎、腎結(jié)核等。1、細(xì)胞紅細(xì)胞(2)白細(xì)胞和膿細(xì)胞【參考值】玻片法平均0-5個/HP【臨床意義】 若有大量白細(xì)胞，多為泌尿系統(tǒng)感染如 腎盂腎炎、膀胱炎或尿道炎。腎小管上皮細(xì)胞(3)上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞： 來自遠(yuǎn)曲和近曲腎小管，如在尿中出現(xiàn)，常提示腎小管病變。觀察尿中腎小管上皮細(xì)胞，對腎移植術(shù)后有排斥反應(yīng)亦有一定的意義。移行上皮細(xì)胞復(fù)層扁平上皮細(xì)

10、胞： 尿中大量出現(xiàn)或片狀脫落且伴有白細(xì)胞、膿細(xì)胞，見于尿道炎。扁平上皮細(xì)胞2、管型【原理】 管型是蛋白質(zhì)、細(xì)胞或碎片在腎小管、集合管中凝固而成的圓柱形蛋白聚體。管型的形成條件：尿中清蛋白、T-H糖蛋白是構(gòu)成管型的基質(zhì)。腎小管仍有濃縮和酸化尿液的功能。仍存在可交替使用的腎單位。2、管型 (1)透明管型： 正常人0偶見/HP，在腎病綜合征、慢性腎炎、惡性高血壓和心力衰竭時可見增多。常見管型的特征及臨床意義如下：透明管型(2)顆粒管型： 為腎實質(zhì)病變崩解的細(xì)胞碎片、血漿蛋白及其他有形物凝聚于T-H蛋白上而成，顆?？偭砍^管型的1/3，可分為粗顆粒管型和細(xì)顆粒管型粗顆粒管型 見于慢性腎炎、腎盂腎炎或某

11、些(藥物中毒)原因引起的腎小管損傷；細(xì)顆粒管型 見于慢性腎炎或急性腎小球腎炎后期。顆粒管型(3)細(xì)胞管型：細(xì)胞含量超過管型體積的1/3，稱為細(xì)胞管型。腎小管上皮細(xì)胞管型紅細(xì)胞管型白細(xì)胞管型混合管型腎小管上皮細(xì)胞管型紅細(xì)胞管型白細(xì)胞管型2、管型 提示有嚴(yán)重的腎小管變性壞死，預(yù)后不良。(4)蠟樣管型(5)脂肪管型蠟樣管型常見于腎病綜合征、慢性腎小球腎炎急性發(fā)作及其他腎小管損傷性疾病。脂肪管型二、尿液常用特殊檢驗?zāi)蛭⒘壳宓鞍住驹怼?在無尿路感染和心衰竭的情況下，尿中有少量清蛋白的存在，當(dāng)尿清蛋白為30-300mg/24h時，用常規(guī)蛋白半 定量方法不易檢測，稱為微量清蛋白尿?！緟⒖贾怠空Ｈ四蚯宓鞍?/p>

12、排出率(UAE)為5-30mg/24h，超過30mg/24h稱微量清蛋白尿。【臨床意義】1、在糖尿病，尿微量清蛋白在30-300mg/24h之間， 為早期糖尿病腎病的診斷指標(biāo)；2、尿微量清蛋白也可見于大多數(shù)腎小球疾病、狼瘡性腎炎、小管間質(zhì)疾病等；3、高血壓、肥胖、高脂血癥、吸煙、劇烈運動與飲酒也可致微量清蛋白尿。病例分析 男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130-150ml，化驗血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替

13、灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日?；純簝稍聛碛醒什坎贿m，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。查體：T36.9，P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體（I-II）腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動性濁音（-），腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。化驗：Hb83g/L，RBC2.81012/L，網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3109/L，分葉82%，淋巴16%，單核2%，

14、plt 207109/L，ESR110mm/h，尿蛋白（+），紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，比重1.010，24小時尿蛋白定量2.2g.補(bǔ)體C30.48g/L，抗ASO：800IU/L. 1）根據(jù)以上檢查結(jié)果可以初步推斷該患為何種疾??？ 2）診斷依據(jù)有哪些?第二節(jié) 糞便檢測一、標(biāo)本采集1.用干燥潔凈容器留取新鮮標(biāo)本，不得混有尿液或其他物質(zhì)2.便標(biāo)本有膿血時，應(yīng)挑取膿血及粘液部分檢查，外觀無異常應(yīng)多點取樣檢查3.檢查某些寄生蟲及蟲卵時，應(yīng)三送三檢4.檢測阿米巴滋養(yǎng)體時，應(yīng)在收集標(biāo)本后30分鐘內(nèi)送檢5.便隱血檢測，病人應(yīng)素食3天，并禁服鐵劑及維生素C6.無糞便又必須檢測時，可肛門指診

15、采集二、檢測項目(一)一般性狀檢測1、量2、顏色與性狀(1)鮮血便：直腸息肉、直腸癌、肛裂及痔瘡等。(2)柏油樣便：見于消化道出血。(3)白陶土樣便：見于各種原因引起的膽管阻塞患者。(4)膿性及膿血便：阿米巴痢疾以血為主，血中帶膿，呈暗紅色稀果醬樣，細(xì)菌性痢疾則以粘液及膿為主，膿中帶血。(5)米泔樣便：見于重癥霍亂、副霍亂患者。(6)粘液便：見于各類腸炎、細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾等。(7)稀糊狀或水樣便：見于各種感染性和非感染性腹瀉。(8)細(xì)條樣便：提示直腸狹窄，多見于直腸癌。(9)乳凝塊：常見于嬰兒消化不良、嬰兒腹瀉。3、氣味4、寄生蟲體5、結(jié)石(二)顯微鏡檢測 1、細(xì)胞(1)白細(xì)胞： 正常糞

16、便中不見或偶見。腸道炎癥時增多，小腸炎癥時白細(xì)胞數(shù)量一般15/HP，細(xì)菌性痢疾，可見大量白細(xì)胞、膿細(xì)胞。白細(xì)胞 (2)紅細(xì)胞： 正常糞便中無紅細(xì)胞，當(dāng)下消化道出血、痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸和直腸癌時，糞便中可見到紅細(xì)胞。細(xì)菌性痢疾時紅細(xì)胞少于白細(xì)胞，散在分布，形態(tài)正常。阿米巴痢疾時紅細(xì)胞多于白細(xì)胞，多成堆出現(xiàn)并有殘碎現(xiàn)象。紅細(xì)胞(3)巨噬細(xì)胞：見于細(xì)菌性痢疾和潰瘍性結(jié)腸炎。2、食物殘渣3、寄生蟲和寄生蟲卵(三)化學(xué)檢測糞便隱血試驗【概念】 是指消化道少量出血，紅細(xì)胞被消化破壞，糞便外觀無異常改變，肉眼和顯微鏡均不能證實的出血?！九R床意義】 隱血試驗對消化道出血鑒別診斷有一定意義，消化性潰瘍，呈

17、間隙陽性；消化道惡性腫瘤，呈持續(xù)陽性。(四)細(xì)菌學(xué)檢測三、臨床應(yīng)用1、腸道感染性疾病2、腸道寄生蟲病3、消化吸收功能過篩試驗4、消化道腫瘤過篩試驗5、黃疸的鑒別診斷病例分析男性，52歲，上腹部隱痛不適2月。 2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查4次大便潛血(+)，查血Hb 96g/L, 為進(jìn)一步診治收入院。 既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。 查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常

18、，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。 輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。 1）根據(jù)以上檢查結(jié)果可以初步推斷該患為何種疾病？ 2）診斷依據(jù)有哪些?第四節(jié) 腦脊液檢查 一、腦脊液采集及檢查適應(yīng)癥（一）適應(yīng)癥及禁忌癥 適應(yīng)癥： 1.有腦膜刺激癥狀，如腦膜感染 2.疑有顱內(nèi)出血 3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤 4.脫（神經(jīng)）髓鞘疾病 5.有劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓而疑為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者 6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾

19、病需椎管內(nèi)給藥治療者 禁忌癥：對疑有顱內(nèi)壓升高者須先做眼底檢查，如有明顯乳頭水腫，忌作腰椎穿刺；病人處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)及局部皮膚有炎癥者不宜作腰椎穿刺。（二）標(biāo)本采集 腦脊液標(biāo)本一般通過腰椎穿刺術(shù)獲得，穿刺后先做壓力測定，然后撤去測壓管，將腦脊液分別收集于3只無菌試管內(nèi)，每管12ml，第一管作細(xì)菌學(xué)檢查，第二管作化學(xué)和免疫學(xué)檢查，第三管作細(xì)胞計數(shù)和分類，如懷疑為惡性腫瘤，另留一管作脫落細(xì)胞學(xué)檢查。標(biāo)本收集后應(yīng)立即送檢。二、檢驗項目(一)一般性狀檢查1、顏色 正常腦脊液為無色透明液體。病理狀態(tài)下可有如下改變。(1)紅色：常因出血引起，主要見于穿刺損傷、蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血。(2)黃色：又稱

20、黃變癥，見于蛛網(wǎng)膜下腔出血。(3)乳白色：見于化膿菌引起的化膿性腦膜炎。(4)微綠色：見于綠膿桿菌引起的腦膜炎等。(5)其他：褐色或黑色，見于腦膜黑色素瘤。2、透明度 正常腦脊液清晰透明。病毒性腦膜炎、流行性乙型腦膜炎，腦脊液仍清晰透明或微濁；結(jié)核性腦膜炎呈毛玻璃樣渾濁；化膿性腦膜炎，呈乳白色渾濁。3、凝固物 急性化膿性腦膜炎時，腦脊液靜置12小時即可出現(xiàn)凝塊或沉淀物；結(jié)核性腦膜炎的腦脊液靜置1224小時后，可見液面有纖細(xì)的薄膜形成。4、壓力 （二）化學(xué)性質(zhì)的檢測1、蛋白質(zhì)檢查蛋白定性試驗（Pandy試驗）【原理】腦脊液中蛋白質(zhì)與石炭酸結(jié)合生成不溶性蛋白鹽而出現(xiàn)混濁或沉淀?！緟⒖贾怠空Ｈ硕酁?/p>

21、陰性或弱陽性蛋白定量試驗【參考值】腰椎穿刺：0.20-0.45g/L【臨床意義】 蛋白含量增加見于 ： (1)腦神經(jīng)系統(tǒng)病變使血腦屏障通透性增加：常見原因有腦膜炎、出血、內(nèi)分泌或代謝性疾病藥物中毒； (2)腦脊液循環(huán)障礙：如腦部腫瘤或椎管內(nèi)梗阻； (3)鞘內(nèi)免疫球蛋白合成增加伴血腦屏障通透性增加。2、葡萄糖檢查【參考值】2.5-4.5mmol/L【臨床意義】 腦脊液中葡萄糖降低主要見于： (1)化膿性腦膜炎； (2)結(jié)核性腦膜炎。3、氯化物檢查【參考值】 120130mmol/L【臨床意義】 結(jié)核性腦膜炎時腦脊液中氯化物明顯減少，可降至102mmol/L以下；化膿性腦膜炎時減少，不如結(jié)核性腦膜炎明顯；非中樞系統(tǒng)疾病如大量嘔吐、腹瀉、脫水等造成血氯