重癥中毒的胃腸道凈消

1、重癥中毒的胃腸道凈消急性中毒是指人體在短時(shí)間內(nèi)接觸毒物或超過中毒量的藥物后，機(jī)體產(chǎn)生的一系列病理生理變化及其臨床表現(xiàn)。急性中毒病情復(fù)雜、變化急驟；嚴(yán)重者出現(xiàn)多器官功能的障礙或衰竭甚至危及患者生命。流行病學(xué)-美國損傷相關(guān)疾病發(fā)病率和病死率中，中毒是第二大原因2014年有毒物質(zhì)暴露報(bào)告數(shù)超過289萬人次；主要集中在20歲以下低年齡段，占 ；毒物暴露途徑，以消化道攝入為主，占；意外接觸是主要接觸原因，占；毒物暴露地點(diǎn) 集中于家庭；毒物類型以藥物和日常生活用品為主，前五類毒物分別為鎮(zhèn)痛藥 （），化妝品 個(gè)人護(hù)理產(chǎn)品 （ ），家庭清潔物質(zhì) （ ），鎮(zhèn)靜劑 安眠藥抗精神病藥 （ ），以及抗抑郁藥 （ ）。

2、 美國中毒控制中心國家中毒數(shù)據(jù)系統(tǒng)（National Poison Data System，NPDS） 年年度報(bào)告流行病學(xué)-中國損傷和中毒是繼惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病后的第五大死亡原因，占總病死率的 10.7%。急性中毒男女比例為 1：，女性中毒例數(shù)明顯高于男性。 急性中毒患者年齡集中在 2029 歲 和 3039 歲，尤 其 是 2029 歲，占40.28% 。急性中毒途徑以消化道為主(80.8% )，地點(diǎn)以家庭為主；自殺是急性中毒的重要原因(57.9% )急性中毒的毒種主要有藥物、乙醇、一氧化碳、食物、農(nóng)藥、鼠藥6大類；乙醇作為單項(xiàng)毒種在中毒物質(zhì)中占第一位。 急性中毒病死

3、率為 1.09%7.34% ，其中農(nóng)藥中毒占急性中毒死亡的 40.44% ，農(nóng)藥中毒種類主要是有機(jī)磷農(nóng)藥和百草枯，百草枯中毒病死率為 50%70%。陳興，侯天文，例瑋，等.我國急性中毒流行病學(xué)現(xiàn)狀分析 【J】.醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（15）：2374-2376 DOI：、j.jssn1006-2084.2008.15.045.中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì) 急性中毒診斷與治療中國專家共識(shí) 【J】.中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2016，25(11):1361-1375.中毒病情分級(jí)與評(píng)估1998年歐洲中毒中心和臨床毒理學(xué)家協(xié)會(huì) （APCCT）聯(lián)合國際化學(xué)安全計(jì)劃和歐盟委員會(huì) 推薦了中毒嚴(yán)重度評(píng)分（Poison

4、ing Severity Score，PSS）.在目前已知的所有急性中毒種類中，除非已有明確的針對(duì)該種中毒的嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其余急性中毒均推薦參考中毒嚴(yán)重度評(píng)分（PSS) ，實(shí)行急性中毒病情分級(jí)并動(dòng)態(tài)評(píng)估。 消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、肝臟、腎臟、血液系統(tǒng)、肌肉系統(tǒng)、局部皮膚、眼部、叮咬處局部反應(yīng)。無癥狀 （0分）沒有中毒的癥狀體征輕度 （1分）一過性、自限性癥狀或體征中度 （2分）明顯、持續(xù)性癥狀或體征；出現(xiàn)器官功能障礙重度 （3分）嚴(yán)重的威脅生命的癥狀或體征；出現(xiàn)器官功能嚴(yán)重障礙死亡 （4分）死亡 急性中毒的診斷主要根據(jù)毒物接觸史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果；

5、目前臨床上尚無法做到利用實(shí)驗(yàn)室毒物分析來快速明確診斷所有的毒物急性中毒診斷中毒急救救治原則 迅速脫離中毒環(huán)境并清除未被吸收的毒物； 迅速判斷患者的生命體征，及時(shí)處理威脅生命 的情況； 促進(jìn)吸收入血毒物清除 解毒藥物應(yīng)用； 對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理； 器官功能支持與重癥管理。 胃腸道凈消方法催吐洗胃吸附劑導(dǎo)瀉全腸灌洗灌腸 歷史：公元前5世紀(jì)，有兩千多年歷史理論依據(jù)：經(jīng)口是最重要的中毒途徑 不讓毒物吸收入血就可以阻止中毒 生理情況下胃腸道的排空時(shí)間是6小時(shí)臨床證據(jù)：通過洗胃等治療成功救治中毒患者 嘔吐液、洗胃液含有毒物成分 沒有足夠的理論依據(jù)各版教科書、中毒專著都把胃腸凈消治療作為搶救中毒的最重要的基

6、本救治原則。催吐（ Emetic ）服用溫水后，機(jī)械催吐。對(duì)于清醒的口服毒物中毒患者，催吐仍可考慮作為清除毒物方法之一，尤其是小兒中毒患者對(duì)大多數(shù)中毒患者來說，目前不建議使用催吐，催吐前需注意嚴(yán)格把握禁忌證，包括： 昏迷 （有吸入氣管的危險(xiǎn)）； 驚厥 （有加重病情的危險(xiǎn)）； 食入腐蝕性毒物（有消化道穿孔、出血的險(xiǎn)）； 休克、嚴(yán)重心臟病、肺水腫、主動(dòng)脈瘤； 最近有上消化道出血或食管胃底靜脈曲張病史； 孕婦 American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical

7、 Toxicologists Position Paper：133-143.Krenzelok EP，McGuigan M. Lheur P. et al. Position statement： Ipecac Syrup J .J Toxicl Clin Toxicl ，1997，35(7)：699-709主要藥物：吐根堿糖漿Emetine（吐根堿）emetics（催吐藥）非處方藥用法：30ml po，隨后服240ml水起效時(shí)間：一般20min內(nèi)持續(xù)時(shí)間：30120min地位：臨床應(yīng)用呈下降趨勢(shì)催 吐臨床研究最近研究表明吐根堿催吐可顯著降低許多藥物的胃腸道吸收（Anonymous. Posi

8、tion paper: ipecac syrup. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42:13343）其有效性有高度的時(shí)間依賴性，如攝入毒物后超過30min則看來不可能有臨床療效催 吐study1Albertson TE, et al. Ann Emerg Med 1989;18:569 病例：200例，輕-中度中毒病例方法：A prospective, randomized clinical trial 比較：吐根堿糖漿+活性炭（AC） to AC療效結(jié)果單用AC組急診留觀時(shí)間明顯少于吐根堿+AC組（0.2 h）兩組住院率（11.2% vs 14.0%） 、ICU和病

9、房住院時(shí)間無顯著性差異吐根堿+AC組并發(fā)癥發(fā)生率 5.4% ，而單用AC組為0.9%，有顯著性差異吐根堿+AC組發(fā)生吸入性肺炎：3/93，對(duì)照組：無催 吐Other study其他幾個(gè)研究也未能證實(shí)：吐根堿+AC療效優(yōu)于單用AC組相反吸入性肺炎并發(fā)癥的發(fā)生率增加了Kulig K, Bar-Or D, Cantrill SV, et al. Management of acutely poisoned patients without gastric emptying. Ann Emerg Med 1985;14:5627Pond SM, Lewis-Driver DJ, Williams GM

10、, et al. Gastric emptying in acute overdose: a prospective randomised trial. Med J Aust 1995;163:3459催 吐初步結(jié)論沒有研究證實(shí)應(yīng)用吐根堿能改變急性中毒病例的預(yù)后一些研究表明：吐根堿治療組可能增加并發(fā)癥發(fā)生率和延長住院時(shí)間美國FDA已經(jīng)考慮把它撤出over-the-counter（OTC）美國兒科學(xué)會(huì)也不推薦家庭儲(chǔ)放吐根堿吐根堿已不再是急性中毒常規(guī)用藥洗胃（Gastrolavage GL）洗胃始于19世紀(jì)早期方法：病人左側(cè)臥位置入大口徑口胃管（36-40F）經(jīng)管滴入洗胃液（溫暖的NS或自來水）2

11、00300ml，然后用重力虹吸原理引出總共用幾升水沖洗胃內(nèi)容物，終點(diǎn)未定論不同于胃引流（對(duì)攝入液體狀毒物有效）洗胃（GL）注意事項(xiàng)必須保持氣道通暢或氣管插管癲癇病人和急性意識(shí)惡化病人禁忌（除非已鎮(zhèn)靜和氣管插管）心電和脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)準(zhǔn)備好吸引器洗胃（GL）相關(guān)研究結(jié)果顯示洗胃能降低急性 （尤其是重度）中毒患者的病死率，同時(shí)也建議對(duì)此結(jié)果做進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)研究 。建議洗胃的原則為愈早愈好，一般建議在服毒后 1h內(nèi)洗胃但對(duì)某些毒物或有胃排空障礙的中毒患者也可延長至 46h 。對(duì)無特效解毒治療的急性重度中毒，如患者就診時(shí)即已超過 6h，酌情仍可考慮洗胃 。對(duì)于農(nóng)藥中毒，例如有機(jī)磷、百草枯等要積極；而對(duì)

12、于藥物過量，洗胃則要趨向于保守 。洗胃可導(dǎo)致較多并發(fā)癥（包括吸入性肺炎、心律失常、胃腸道穿孔等）。 經(jīng)口服中毒，尤其是中、重度中毒。無洗胃禁忌證?？诜?qiáng)酸、強(qiáng)堿及其他腐蝕劑者食道與胃出血、穿孔者，如食道靜脈曲張、近期胃腸外科手術(shù)等。適應(yīng)證禁忌證腐蝕性酸類口服者通過鼻飼管或胃管抽取胃內(nèi)容物，但應(yīng)避免引起嘔吐及防止穿孔。禁用催吐（防止酸返流再次導(dǎo)致食道灼傷）、禁用導(dǎo)瀉（防止腸道灼傷）及禁用活性炭（活性碳對(duì)酸無吸附作用，且影響內(nèi)窺鏡檢查，如果存在穿孔，活性炭顆粒引發(fā)的炎癥更為嚴(yán)重）。腐蝕性堿類口服堿后立即給予稀釋有助于減少灼傷；未經(jīng)檢查是否存在穿孔時(shí)不推薦使用中和療法；在病情許可情況下，可在空腹時(shí)通

13、過胃管小心洗胃；避免引起嘔吐及使用活性炭。洗胃并發(fā)癥 吸入性肺炎 急性胃擴(kuò)張 胃穿孔 上消化道出血 窒息 急性水中毒 呼吸心搏驟停 虛脫及寒冷反應(yīng) 中毒加劇 洗胃前以及洗胃的注意事項(xiàng)充分評(píng)估洗胃獲益與風(fēng)險(xiǎn)。 征得患者或患者家屬同意，病方能理解并予以配合。 若患者昏迷，需在洗胃前先放置氣管插管以保護(hù)呼吸道 洗胃全程對(duì)患者實(shí)行生命體征監(jiān)護(hù) 洗胃前應(yīng)檢查生命體征，如有缺氧或呼吸道分泌物過多，應(yīng)先吸取痰液、保持呼吸道通暢，再行胃管洗胃。 在插入胃管過程中如遇患者劇烈嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺，應(yīng)立即拔出胃管，休息片刻后再插，避免誤入氣管。 洗胃液的溫度一般為 35左右 ，洗胃液總量視毒物酌情應(yīng)用；每次灌

14、入量一般為 300500，并視患者體質(zhì)量予以調(diào)整。 注重每次灌入量與吸出量的基本平衡 結(jié)束洗胃應(yīng)滿足下述條件之一 洗胃的胃液已轉(zhuǎn)為清亮。 患者的生命體征出現(xiàn)明顯異常變化。 Benson BE，Hoppu K，Troutman WG， et al. Position paper update：gastric lavage for gastrointestinal decontamination J. Clin Toxicl (Phila)，2013,51(3)，140-146. DOI：Li Y，Tse ML，Gawarammana I，：洗胃臨床研究志愿者研究表明洗胃可從胃中清除可觀數(shù)量的毒物

15、同催吐相似，療效有明顯的時(shí)間依賴性超過60min后，療效則非常有限一研究表明洗胃可導(dǎo)致胃內(nèi)容物通過幽門，加速毒物的吸收沒有研究證實(shí)洗胃+AC治療急性有癥狀中毒病例 （未分類）療效優(yōu)于單用AC洗胃臨床研究爭(zhēng)論點(diǎn)病人未分類，也許亞組有效？是否是隨機(jī)分組（GL+AC組 vs AC組）非雙盲研究指標(biāo)高度的主觀性，而非可靠變量洗胃組（GL）病人意識(shí)可能要差于AC組（病例選擇偏倚，可致更輕病人分至AC組）洗胃臨床研究Kulig and colleagues reported that 22% of patients assigned to GL deteriorated, compared with 27

16、% treated with AC alonePond and colleagues reported that 7% of patients assigned to lavage deteriorated, compared with 13% in the AC-alone group洗胃小結(jié)在未分類的急診中毒病例中，GL+AC組并不優(yōu)于單用AC組有限的研究表明GL操作可增加ICU住院率、氣管插管比例、并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)無特效解毒治療的急性重度中毒，雖沒有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，仍提倡早期充分洗胃。吸附劑（ Sorbent ）活性炭是一種安全有效、能夠減少毒物從胃腸道吸收入血的清除劑 。蒙脫石散、高

17、嶺土（白陶土）是目前應(yīng)用較為廣泛的天然吸附劑，也被用作胃腸道吸附劑消膽胺是一種季胺類陰離子交換樹脂，也可作為胃腸道吸附劑用于臨床急性中毒聚乙烯磺酸鈉（SPS）：也是一種樹脂活性炭活性炭：木漿經(jīng)過蒸汽或化學(xué)處理而成表面積: 極大多孔物質(zhì)（9501500m2/g）毒物能結(jié)合在活性炭微孔壁上，未解離的鹽類和低溶于水的化合物最易被吸附被活性炭吸附的物質(zhì)：幾乎所有化學(xué)品（如藥物）均能被活性炭吸附，有條件者多數(shù)情況下應(yīng)給予活性炭服用活性炭無臨床效果物質(zhì)：無機(jī)酸、無機(jī)堿、乙醇、砷、硼酸、溴化物、氟化物、鋰鹽、鉀鹽活性炭劑量普通劑量：1g/kg，配制成15%當(dāng)前推薦劑量：25100g，成人研究有限：一研究提示

18、活性炭和藥物劑量最佳比值10：1（一抗結(jié)核藥）Chyka PA, Seger D. Position statement: single-dose activated charcoal. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol 1997;35:72141.活性炭有效性時(shí)間依賴性很強(qiáng)盡可能快速應(yīng)用推薦意見：活性炭應(yīng)在毒物攝入后60min內(nèi)應(yīng)用但一研究顯示：在攝入對(duì)乙酰氨基酚后

19、小時(shí)，活性炭能降低毒物的吸收約22%且對(duì)持續(xù)釋放的毒物或抗膽堿能藥物中毒，活性炭的療效可能更好活性炭并發(fā)癥惡心嘔吐 如沒有治療的“過量”病人嘔吐發(fā)生率為10%，AC組發(fā)生率為25%；但也有研究表明兩組嘔吐并發(fā)癥發(fā)生相似 一些專家推薦：在應(yīng)用AC前，用止吐藥物腸梗阻：常發(fā)生于應(yīng)用多劑AC誤吸：最嚴(yán)重并發(fā)癥，但少見動(dòng)物研究顯示：AC沉積在小氣道致ALI，阻塞氣道可導(dǎo)致氣壓傷，增加微血管滲透性，系統(tǒng)氧合下降，代謝性酸中毒 Arnold TC, Willis BH, Xiao F, et al. Aspiration of activated charcoal elicits an increase

20、in lung microvascular permeability. J Toxicol Clin Toxicol 1999;37:916.活性炭臨床研究病例：無起始中毒癥狀病人方法：比較AC（n=220） to 對(duì)癥處理組（n=231）病人至少留觀4h，精神專科醫(yī)師評(píng)價(jià)4h結(jié)果：兩組均無病例惡化結(jié)論：提示無起始癥狀型中毒病例不能從活性炭治療中受益Merigian KS, Woodard M, Hedges JR, et al. Prospective evaluation of gastric emptying in the self-poisoned patient. Am J Emer

21、g Med 1990;8:47983活性炭臨床研究病例和方法：1497例中毒病人（非選擇性，包括無癥狀型）隨機(jī)分到AC組（n=399）或?qū)ΠY支持組（n=1080）結(jié)果：兩組病例惡化比例、需要住院比例（病房和ICU）無顯著性差異，但AC組在急診留觀時(shí)間更長（超過1h）Merigian KS, et al. Am J Ther 2002Cooper GM, et al. J Toxicol Clin Toxicol 2002蒙脫石、高嶺土（白陶土）蒙脫石的表面積為 17.5/g，但如將其所有片層從晶格中抽出并計(jì)算總和，其比表面積可達(dá)800 /g. 蒙脫石可制成蓬松 灰白 色 粉 末，并且在水中形成

22、細(xì)微的 無 味 的 懸浮液.蒙脫石可覆蓋整個(gè)消化道表面，是一種高效的消化道黏膜保護(hù)劑，阻止毒物吸收并對(duì)毒物起固定作用.高嶺土的本質(zhì)是水合氧化鋁硅酸鹽，其主要吸附活性在于二氧化硅成分 ,高嶺土作為口服吸附劑目前主要用于百草枯急性中毒的救治.蒙脫石-臨床研究 蒙脫石散也可減少百草枯毒性，洗胃前和洗胃后及時(shí)給予灌胃，使其與殘余的百草枯在胃內(nèi)充分接觸、結(jié)合，結(jié)合物不進(jìn)入血液循環(huán)，經(jīng)導(dǎo)瀉可直接經(jīng)消化道排出體外；并有助于消化道上皮組織再生修復(fù)。 趙波，菅向東等 序貫式全胃腸道灌洗法治療急性百草枯中毒的臨床研究 J中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志， 2015，3 (33) :213-215陳翠珍等將326 例有機(jī)磷農(nóng)

23、藥中毒患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組口服或胃管內(nèi)注入蒙脫石散劑，對(duì)照組口服活性炭，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組阿托品化時(shí)間 膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間 阿托品和氯磷定用量 患者住院時(shí)間和病死率均明顯少于對(duì)照組. 陳翠珍，陳愛，劉小平，等 蒙脫石散劑治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效觀察J現(xiàn)代醫(yī)院， 2006 ，5 (10 ) :44-45高嶺土（白陶土）-臨床研究Ofoefule等在一項(xiàng)體外實(shí)驗(yàn)中評(píng)價(jià)了高嶺土、 三 鋁酸鎂對(duì)鹽酸環(huán)丙沙星的吸附效果，發(fā)現(xiàn)高嶺土和三硅酸鎂吸附環(huán)丙沙星有效，且吸附效果取決于所用吸附劑的量。 Ofoeful S I,Okonta M . Adsorption studies of cipriflo

24、xacin: evaluation of magnesium trisilicate, kaolin and starch as alternative for the management of ciprifloxacin poisoning 【J】 Bollettino Chimico Farmaceutico,1999,138(6):239胡蓬勃等將 40例患者隨機(jī)分為白陶土輔助治療組，給予白陶土口服后導(dǎo)瀉和無白陶土治療的對(duì)照組，觀察兩組多臟器功能障礙綜合征發(fā)生時(shí)間、住院期間死亡時(shí)間、全部死亡病例存活時(shí)間以及痊愈率，發(fā)現(xiàn)白陶土組與對(duì)照組在所有觀察項(xiàng)目中的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為白陶土輔助

25、治療急性百草枯中毒可以延緩病情進(jìn)展，延長生存時(shí)間，提高 痊愈率。 胡蓬勃，崔守永，姜海明等 白陶土輔助治療急性百草枯中毒療效觀察J濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007 ，29 ( 4) :34導(dǎo)瀉導(dǎo)瀉也為目前常用清除毒物的方法之一。不推薦單獨(dú)使用導(dǎo)瀉藥物清除急性中毒患者的腸道。常用導(dǎo)瀉藥有甘露醇、山梨醇、硫酸鎂、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散等。 口服中毒患者。在洗胃或 （和）灌入吸附劑后使用導(dǎo)瀉藥物。小腸梗阻或穿孔。近期腸道手術(shù)。低血容量性低血壓。腐蝕性物質(zhì)中毒。適應(yīng)證禁忌證全腸灌洗（WBI）全腸灌洗是一種相對(duì)較新的胃腸道毒物清除方法；尤其用于口服重金屬中毒、緩釋藥物、腸溶藥物中毒以及消化道藏毒品者。通過胃管內(nèi)注

26、入大量的等滲聚乙二醇電解質(zhì)溶液（PEG-ES）來誘導(dǎo)中毒患者排出液態(tài)糞便，目的在于清除胃腸道內(nèi)未被吸收的毒物清除腸道毒物的必要性大部分經(jīng)腸道吸收中毒洗胃對(duì)毒物的清除有限毒物的延遲吸收（緩釋/控釋、腸溶、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、腸蠕動(dòng)減弱、腸道低灌注/缺氧）適應(yīng)癥經(jīng)口大量攝入緩釋藥物或腸溶藥物口服大量鐵(吸收依賴轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白）消除非法藥物攝入包 American Academy of Clinical Toxicology & European Association of Poisons Centres and Clinical ToxicologistJournal of Toxicology, 2004,4

27、2(6):843854禁忌癥無氣道保護(hù)能力且未實(shí)施氣道保護(hù)者腸穿孔腸梗阻胃腸道出血血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定無法控制的頑固性嘔吐 American Academy of Clinical Toxicology & European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologist Journal of Toxicology, 2004,42(6):843854劑量推薦a recommended dosing schedule : Children 9 months to 6 years: 500 mL/h Children 612 year

28、s: 1000 mL/h Adolescents and adults: 15002000 mL/h American Academy of Clinical Toxicology & European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologist Journal of Toxicology, 2004,42(6):843854WBI的實(shí)施鼻胃管、容器坐位或床頭抬高至少45度糞便接受容器胃復(fù)安、新斯的明如果出現(xiàn)嘔吐，將輸注速度減半，3060分鐘后恢復(fù)初始速度終止：至少至結(jié)腸排出清亮液體 American Academy of Clinical Toxicology