T∕CHAS 20-2-6-2021 醫(yī)療機構藥事管理與藥學服務 第2-6部分：臨床藥學服務 藥學查房

1、 ICS11.020C07團體標準T/CHAS 20-2-62021醫(yī)療機構藥事管理與藥學服務第2-6部分：臨床藥學服務藥學查房Pharmacy administration and Pharmacy practice in Healthcare institutionsPart 2-6:Pharmacy PracticePharmaceutical Ward Round2021-11-20發(fā)布2022-1-1實施 T/CHAS 20-2-62021目 次前言 . III 1范圍 . 1 2規(guī)范性引用文件 . 1 3術語和定義 . 1 4關鍵要素 . 1 5要素規(guī)范 . 2 5.1基本要求 .

2、25.1.1制度建設.25.1.2設施設備.25.1.3服務場所.25.1.4人員要求.25.2查房準備 .25.2.1患者情況.25.2.2藥學評估.35.2.3檔案記錄.35.2.4患教教具.35.3查房過程 .35.3.1基本情況介紹.35.3.2藥學問診.35.3.3患者教育.45.3.4用藥咨詢.45.4質量管理與評價改進 .45.4.1查房記錄.45.4.2監(jiān)護計劃.45.4.3醫(yī)藥護溝通.45.4.4評價改進.4附錄A（資料性）醫(yī)療機構藥學查房記錄表.5參考文獻 .8I T/CHAS 20-2-62021前言醫(yī)療機構藥事管理與藥學服務分為以下部分：-第1 部分總則-第2 部分臨床

3、藥學服務-第3 部分藥學保障服務-第4 部分藥事管理醫(yī)療機構藥事管理與藥學服務第2部分：臨床藥學服務包括以下部分：-第2-1部分：臨床藥學服務藥學門診-第2-2部分：臨床藥學服務處方審核-第2-3部分：臨床藥學服務藥物重整-第2-4部分：臨床藥學服務用藥咨詢-第2-5部分：臨床藥學服務用藥教育-第2-6部分：臨床藥學服務藥學查房-第2-7部分：臨床藥學服務藥學監(jiān)護-第2-8部分：臨床藥學服務居家藥學服務-第2-9部分：臨床藥學服務藥學會診-第2-10部分：臨床藥學服務藥學病例討論-第2-11部分：臨床藥學服務治療藥物監(jiān)測-第2-12部分：臨床藥學服務藥學科普-第2-13部分：臨床藥學服務互聯(lián)網(wǎng)

4、+藥學服務本標準是第2-6部分：臨床藥學服務藥學查房。本標準按照GB/T 1.1-2020標準化工作導則起草。III T/CHAS 20-2-62021醫(yī)療機構藥事管理與藥學服務第2-6部分：臨床藥學服務藥學查房1范圍本標準規(guī)范了醫(yī)療機構臨床藥師開展藥學查房工作中的基本要求、準備過程、查房過程、質量管理與評價改進各要素。本標準適用于各級各類醫(yī)療機構。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）衛(wèi)辦

5、醫(yī)管發(fā)2011148號關于印發(fā)二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201099號GB/T30240.7-2017公共服務領域英文譯寫規(guī)范第 7部分：醫(yī)療衛(wèi)生3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1藥學查房pharmaceutical ward round臨床藥師在病區(qū)內(nèi)對患者開展以合理用藥為目的的查房過程。包括藥師獨立查房，藥師與醫(yī)師、護士等醫(yī)療團隊的聯(lián)合查房。3.2藥學問診pharmaceutical inquiry臨床藥師通過對患者或相關人員的系統(tǒng)詢問，全面了解患者的病史、診斷、用藥史、既往藥物過敏史及藥物不良事件處置等藥物治療相關情況的方法。4關鍵要素藥學查房關鍵

6、要素見圖1。1 T/CHAS 20-2-62021圖1藥學查房關鍵要素5要素規(guī)范基本要求5.15.1.1制度建設5.1.1.1醫(yī)療機構藥學部門應在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會（組）指導下，建立臨床藥師藥學查房制度。5.1.1.2醫(yī)療機構臨床藥師藥學查房制度，應明確開展藥學查房的參與人員、頻次要求、主要內(nèi)容、反饋方式、記錄書寫和質量評估等環(huán)節(jié)。5.1.2設施設備5.1.2.15.1.2.2藥學部門應設置臨床藥學組（科），并配備合適的工作空間和軟硬件條件。?？婆R床藥師應選擇專業(yè)對口的臨床科室，開展常規(guī)性藥學查房工作。5.1.3服務場所5.1.3.15.1.3.25.1.3.35.1.3.4臨床藥

7、師應在選定專業(yè)的臨床科室開展藥學查房。臨床藥師宜對申請藥學會診的患者開展藥學查房。藥學常規(guī)查房的開展場所應為病房床旁。條件允許的情況下可參與或開展遠程藥學查房。5.1.4人員要求開展藥學查房的藥師應符合以下條件之一：a)b)經(jīng)本醫(yī)療機構認定在臨床藥師崗位上工作的臨床藥師；取得臨床藥師崗位培訓證書的臨床藥師。5.2查房準備5.2.1患者情況5.2.1.1藥學查房前應進行相應準備，明確藥學查房的患者數(shù)量及預期的查房時間。2 T/CHAS 20-2-620215.2.1.2應獲取并熟悉患者的基本情況，尤其是重點監(jiān)護患者如病危、病重、病情復雜及新入院患者等，內(nèi)容包括但不限于患者姓名、性別、年齡、生命體

8、征、現(xiàn)病史、基礎疾病、既往史、既往用藥史、過敏史、家族史、個人史、婚育史、入院診斷、輔助檢查結果、治療方案及疾病進展等情況。5.2.1.3在熟悉患者資料過程中，對于有疑問及需著重了解的部分應做好相應記錄。5.2.2藥學評估5.2.2.1對新入院患者院外使用藥物進行藥物重整，整理患者此次入院的初始治療方案，對使用重點藥物及各?？葡嚓P重點藥物的患者進行重點監(jiān)護。5.2.2.2從藥物的有效性、安全性、經(jīng)濟性和適宜性等方面對重點監(jiān)護患者的初始治療方案進行用藥合理性分析，記錄和干預不合理醫(yī)囑。用藥有效性分析應包括但不限于藥物適應證、用法用量、給藥途徑和療程等評價；用藥安全性分析包括但不限于藥品不良反應預

9、防和處置、藥物相互作用評估等；用藥經(jīng)濟性分析包括但不限于醫(yī)療保險和患者承受能力等評估；用藥適宜性分析包括但不限于藥品劑型與規(guī)格和重復用藥等。5.2.2.3對在院重點監(jiān)護患者的醫(yī)囑分析至少應包括在院患者的疾病進展、輔助檢查結果和治療方案調整等，特別是可能影響用藥的診斷修訂、實驗室檢查結果更新（如肝臟和腎臟功能變化等）、合并用藥改變、重要醫(yī)囑增減等變化情況。5.2.2.4通過合理用藥分析提煉出下一步藥學問診的內(nèi)容、患者教育的要點及需要詢問患者的問題等藥學查房的思路與內(nèi)容。5.2.3檔案記錄5.2.3.15.2.3.2開始查房前應根據(jù)患者情況準備患者查房記錄表格（可參考附錄A表A.1）。可根據(jù)藥學查

10、房對象的疾病特征、用藥情況和其他個體化需求設計表格并準備相應資料，檔案記錄宜信息化，有條件的情況下可被納入電子病歷管理。5.2.4患教教具根據(jù)患者用藥情況準備相應的患者教育教具?；冀探叹叩念愋蛻鶕?jù)患者的文化水平、溝通能力等情況確定。5.3查房過程5.3.15.3.1.1基本情況介紹對患者進行初次查房需進行簡單的自我介紹，告知患者臨床藥師身份和臨床藥師在住院期間能為之提供的藥學服務。5.3.1.2應告知患者藥學查房的主要目的在于宣教與用藥相關的注意事項，促進藥物的合理應用。5.3.2藥學問診5.3.2.1藥學問診的主要內(nèi)容包含患者整個診療過程中的所有疾病和藥物相關信息，評估患者藥物治療的獲益和

11、風險，獲取患者治療需求，為藥學監(jiān)護的制定和實施提供基礎信息和客觀證據(jù)。5.3.2.2重點關注患者用藥問題，核實患者是否按要求用藥、用藥后的反應、是否有不適情況、嗜好、生活方式、日常飲食習慣及現(xiàn)階段服用的保健品等信息，以便有針對性地進行用藥教育，指導患者正確使用治療藥物，適當調整生活方式，為患者制定藥學監(jiān)護計劃。5.3.2.3對剛入院患者，藥師應與患者或家屬積極進行交流，詢問患者此次入院治療目的，既往所患疾病及用藥情況，藥物及食物過敏史，藥品不良反應及處置史等基本信息。對患者既往用藥，應詳細詢3 T/CHAS 20-2-62021問藥品名稱、藥品規(guī)格、給藥途徑、劑量、療程、療效等。如患者存在藥物

12、過敏史，應詢問過敏藥物名稱、過敏癥狀、體征、轉歸等。5.3.2.4對診治過程中的患者，詢問患者對自身疾病、服用藥物的知曉情況，是否遵醫(yī)囑用藥。詢問患者使用藥物后的癥狀、體征改善情況，是否有新發(fā)癥狀、判斷患者目前藥物治療的臨床療效。5.3.2.5問診過程中注重儀表，并按照相關規(guī)范和標準，注意醫(yī)院感染的防控工作。問診時要善于發(fā)現(xiàn)患者的用藥問題，避免誘導式提問。5.3.3患者教育可按照“第 2-5部分：臨床藥學服務用藥教育”分冊執(zhí)行。5.3.4用藥咨詢可按“第 2-4部分：臨床藥學服務用藥咨詢”分冊執(zhí)行。質量管理與評價改進5.45.4.1查房記錄5.4.1.1初次查房問診記錄至少應包括入院主訴（癥狀

13、及出現(xiàn)時間）、現(xiàn)病史（主訴的展開，對患者癥狀更完整的描述）、既往病史、既往用藥史（名稱、劑量、途徑、方法、療程等）、家族史、伴發(fā)疾病與用藥情況、個人史及婚育史（教育背景、職業(yè)、飲食習慣、煙酒嗜好等）、藥品不良反應及過敏史等。5.4.1.2再次查房問診記錄內(nèi)容應關注患者主訴、醫(yī)囑落實情況，確認患者是否正確用藥（用藥教育），觀察并詢問患者用藥后的反應，認真記錄患者的問題。5.4.1.3應從患者年齡、病生理情況以及用藥依從性等方面入手進行入院藥學評估和用藥風險評估，并做記錄。5.4.2監(jiān)護計劃5.4.2.15.4.2.2臨床藥師應根據(jù)入院藥學評估結果，整理出患者用藥問題，分析問題，制定藥學監(jiān)護計劃。

14、藥學監(jiān)護計劃應包括患者癥狀及各項檢查檢驗指標的變化、用藥依從性、不良反應的觀察與判斷、給藥方案的變化、是否需要調整給藥方案等。5.4.2.3給醫(yī)護人員提出治療方案的建議，并記錄是否接受，以確保監(jiān)護計劃的執(zhí)行。5.4.3醫(yī)藥護溝通5.4.3.15.4.3.25.4.3.35.4.3.4查房后應就查房過程中發(fā)現(xiàn)的用藥問題及時與醫(yī)師、護士及患者溝通。應與醫(yī)師溝通治療方案的合理性和相應的調整方案。應與護士溝通給藥方法（如滴速）、藥品貯存（如避光）和藥物給藥順序等問題。所有溝通過程應有記錄，并持續(xù)跟進溝通效果和醫(yī)護人員的反饋意見。5.4.4評價改進5.4.4.15.4.4.2應定期對藥學查房服務進行評價

15、，對藥學查房服務質量進行持續(xù)改進。藥學查房服務的評價內(nèi)容至少應包括儀容儀表、查房準備、查房記錄、建議采納率、臨床反饋、患者滿意度等方面。5.4.4.3對于藥學查房服務中存在的共性問題，藥學部門應定期進行溝通糾正，記錄溝通過程和改正效果。4 T/CHAS 20-2-62021附錄 A（資料性）醫(yī)療機構藥學查房記錄表表A.1患者藥學查房記錄表入院日期：查房日期：床號查房科室：住院號年齡姓名基本情況體重/身高性別主訴與診斷腎功能肝功能其他主要實驗室檢查結果用藥依從性評估不合理用藥干預院外用藥醫(yī)囑重整患者具體使用的藥物初始治療方案有效性既往史家族史藥品不良反應安全性藥學評估相互作用經(jīng)濟性適宜性藥學問診

16、患者教育5 T/CHAS 20-2-62021監(jiān)護計劃問題及患者反饋依從性評價：患者風險評估：與醫(yī)師溝通內(nèi)容：與護士溝通內(nèi)容：日期：年月日查房總結再次查房修正診斷實驗室檢查結果更新腎功能肝功能其他治療方案調整原因治療方案調整不合理用藥干預有效性藥品不良反應處理藥品不良反應安全性相互作用用藥分析經(jīng)濟性適宜性藥學問診患者教育6 T/CHAS 20-2-62021監(jiān)護計劃問題及患者反饋依從性評價：患者風險評估：與醫(yī)師溝通內(nèi)容：與護士溝通內(nèi)容：查房總結7 T/CHAS 20-2-62021參考文獻1234567公共服務領域英文譯寫規(guī)范第7部分：醫(yī)療衛(wèi)生. GB/T30240.7-2017.醫(yī)院感染管理

17、辦法.衛(wèi)生部令200648號醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201111號.三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）.衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)2011148號.關于進一步加強臨床藥師制體系建設的通知.醫(yī)協(xié)會發(fā)201630號.衛(wèi)生部醫(yī)政司關于開展臨床藥師制試點工作的通知.衛(wèi)醫(yī)療便函2007190號.國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)醫(yī)療機構藥學門診服務規(guī)范等 5項規(guī)范的通知.國衛(wèi)辦醫(yī)函2021520號EB/OL.2021-10-13.89關于加快藥學服務高質量發(fā)展的意見.國衛(wèi)醫(yī)發(fā)201845號.醫(yī)療質量安全核心制度要點.國衛(wèi)醫(yī)發(fā)20188號.10教育部高等學校藥學專業(yè)教學指導委員會組織編寫.臨床藥學實踐教學指導M.中國醫(yī)藥科技出版社.2016.1112魏吟秋，林清江.國內(nèi)