膿毒癥的診斷和治療進(jìn)展ppt課件

1、膿毒癥研討進(jìn)展.膿毒癥概述膿毒癥(sepsis)是嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷及大手術(shù)后常見的并發(fā)癥。美國每年有近75萬膿毒癥患者,每天有近500名患者死于嚴(yán)重膿毒癥,死亡率約為30%,在歐洲每年估計(jì)有15萬人死于膿毒癥。我國尚缺乏詳細(xì)的臨床流行病學(xué)資料,據(jù)推算每年能夠有300萬例患者發(fā)生膿毒癥。.膿毒癥概述膿毒癥特別是膿毒性休克是ICU 內(nèi)最常見的死亡緣由之一, 死亡率可高達(dá)40-60%.膿毒癥概述膿毒癥的臨床特點(diǎn):患病率高、死亡率高、治療費(fèi)用高, 曾經(jīng)構(gòu)成對人類安康的嚴(yán)重要挾和經(jīng)濟(jì)開展的宏大負(fù)擔(dān)。.膿毒癥的相關(guān)概念1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)及危重病急救醫(yī)學(xué)會(SCCM) 初次提出了全身炎性反

2、響綜合征(SIRS)的概念。同時以為,膿毒癥是感染加SIRS; 2001年12月由美國危重病急救醫(yī)學(xué)會發(fā)起再次召開了關(guān)于膿毒癥的學(xué)術(shù)會議,對1991年的膿毒癥的診斷條目作了更改和充實(shí)。2003年國際膿毒癥定義討論會再次做了更改.膿毒癥的相關(guān)概念膿毒癥是感染加SIRS; 嚴(yán)重膿毒癥: 膿毒癥+器官功能衰竭,如低灌注或低血壓、乳酸性酸中毒、少尿或急性認(rèn)識改動; 膿毒癥性休克: 膿毒癥+繼續(xù)性低血壓:收縮壓40。適當(dāng)補(bǔ)液不能使血壓上升。伴有灌注異常,如乳酸性酸中毒、少尿、急性認(rèn)識改動。運(yùn)用血管加壓藥后,病人血壓不再下降,但仍有低灌注異?；蚱鞴俟δ芩ソ?。.膿毒癥的發(fā)生開展SIRSSEPSIS SEVE

3、RE SEPSIS SEPTIC SHOCK MODS.病因細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲. 常見細(xì)菌有:大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、假單胞菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌.導(dǎo)致膿毒癥發(fā)病率添加的要素放療、化療添加器官移植添加,激素及免疫抑制劑運(yùn)用添加高齡、糖尿病、腫瘤、中性粒細(xì)胞減少者、新生兒成為易感人群有創(chuàng)介入治療添加抗生素的濫用使耐藥菌株產(chǎn)生添加.膿毒癥來源胃腸道口咽部各種導(dǎo)管靜脈輸液管道受污染的吸入性治療儀器.膿毒癥最常見的感染部位肺腹腔泌尿道皮膚軟組織中樞神經(jīng)系統(tǒng).發(fā)生膿毒癥的高危病人腫瘤、白血病、中性粒細(xì)胞減少者、糖尿病、肝硬化、艾滋病患者經(jīng)過大手術(shù)或介入手術(shù)者免疫抑制劑、廣譜抗生素濫用

4、者外傷、多處骨折患者.膿毒癥的發(fā)病機(jī)制近年來研討闡明膿毒癥是炎癥反響、凝血反響和因免疫反響觸發(fā)而受損的纖維蛋白降解系統(tǒng)相互之間復(fù)雜作用的結(jié)果.膿毒癥的發(fā)病機(jī)制1.機(jī)體對感染的免疫反響是從病原微生物(如細(xì)菌等)的入侵開場,細(xì)菌病原微生物(如細(xì)菌等)入侵人體其毒素(內(nèi)、外毒素)引起炎性介質(zhì)如腫瘤壞死因子(TNF)、白介素 1,6和8,干擾素等的釋放 機(jī)體全身炎癥反響激活白細(xì)胞及凝血系統(tǒng)來阻止細(xì)菌的進(jìn)一步分散。.膿毒癥的發(fā)病機(jī)制抗炎因子如白介素 4,10及抗凝因子等對抗上述途徑以防止過度的炎癥反響和凝血反響發(fā)生,最終細(xì)菌等病原微生物被隔離并被免疫細(xì)胞消滅。.膿毒癥的發(fā)病機(jī)制2.機(jī)體的抗凝機(jī)制那么抑制

5、凝血及血栓構(gòu)成.膿毒癥的發(fā)病機(jī)制機(jī)體的炎癥反響與抗炎反響、 凝血與抗凝機(jī)制之間為負(fù)反響調(diào)理, 正常情況下堅(jiān)持平衡。假設(shè)此兩者的拮抗作用減弱, 機(jī)體將出現(xiàn)過度的炎癥反響及凝血級聯(lián)反響,引起全身炎性反響綜合征(SIRS)及血管內(nèi)皮損傷, 進(jìn)一步開展那么出現(xiàn)血栓構(gòu)成和多臟器功能妨礙。.免疫細(xì)胞的凋亡 凋亡(apoptosis)是基因控制的程序性細(xì)胞死亡。研討顯示，膿毒癥期間有大量獲得性免疫系統(tǒng)(adaptive immune system)細(xì)胞以凋亡的方式死亡，主要是淋巴細(xì)胞(包括B細(xì)胞和CD4+ T細(xì)胞)和樹突樣細(xì)胞(dendritic cell)。膿毒癥所導(dǎo)致的淋巴細(xì)胞凋亡表現(xiàn)為外周血淋巴細(xì)胞計(jì)

6、數(shù)減少。.免疫細(xì)胞的凋亡 免疫細(xì)胞在機(jī)體對抗入侵病原體的反響中具有重要作用，如B細(xì)胞產(chǎn)生抗體、CD4十T細(xì)胞調(diào)理巨噬細(xì)胞活性、樹突樣細(xì)胞參與抗原表達(dá)。大量免疫細(xì)胞凋亡使機(jī)體去除原發(fā)感染的才干蒙受損害，并易于發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。.免疫細(xì)胞的凋亡研討發(fā)現(xiàn)，膿毒癥病人外周血淋巴細(xì)胞減少的程度與疾病的嚴(yán)重性和不良預(yù)后相關(guān),此外，巨噬細(xì)胞對凋亡淋巴細(xì)胞的吞噬可刺激其產(chǎn)生抗炎介質(zhì)(如IL一10)，從而進(jìn)一步加重免疫抑制。.膿毒癥診斷新要點(diǎn)2診斷要點(diǎn)已確定感染或高度疑心,具有下述情況:發(fā)熱,體溫38.3,或體溫90次 /分或年齡組正常值之上2個SD;呼吸急促;認(rèn)識改動;明顯水腫或液體正平衡;高血糖癥(7mmol

7、/L,原無糖尿病);炎癥參數(shù):WBC12109 /或10%不成熟的WBC;血漿反響蛋白正常值之上2個規(guī)范差(SD);血漿前降鈣素正常值之上2個SD;.膿毒癥診斷新要點(diǎn)血流動力學(xué)參數(shù):低血壓(SBP90mmHg,MAP70 或年齡正常值之下2個SD)器官功能不全: 動脈血氧含量過低,PaO2 /FiO2300; 急性少尿(尿量38mol/L;凝血異常(INR1.5或APTT60);腸梗阻;血小板減少70mol/ )組織灌注參數(shù):高乳酸血癥;毛細(xì)血管充盈減慢或皮膚出現(xiàn)斑白紋。.膿毒癥治療2003年612月參與行動的11個學(xué)術(shù)團(tuán)體的44位專家著手?jǐn)M訂了新的膿毒癥治療指南。該指南采用分級引薦的方法,提

8、出了40余項(xiàng)治療意見,其中包括近年來幾項(xiàng)較具影響力的研討報(bào)告:.膿毒癥治療(1)早期目的治療:2001年由美國學(xué)者Rivers報(bào)告,強(qiáng)調(diào)對膿毒性休克的復(fù)蘇要提早到在急診科進(jìn)展,復(fù)蘇目的要使混合靜脈血氧飽和度70%(B級)。.膿毒癥治療可以采用添加輸液、血管活性藥物和輸血等手段,以達(dá)目的。一項(xiàng)臨床研討共有263例患者被納入,治療組與對照組28病死率分別為33.3%與49.2%;60病死率分別為44.3%與56.9%(=0.04-0.009)。.膿毒癥治療(2)嚴(yán)厲控制血糖:2001年由法國學(xué)者Berghe報(bào)告,強(qiáng)調(diào)嚴(yán)厲控制危重病人血糖在生理范圍內(nèi)(D級)。.膿毒癥治療有證聽闡明膿毒癥的高糖血癥是

9、由于存在胰島功能損傷,因此給予胰島素是合理和必要的。高糖血癥抑制免疫功能,導(dǎo)致機(jī)體對感染的易感性添加,因此控制高糖血癥具有重要臨床意義。.膿毒癥治療一組資料經(jīng)過對內(nèi)1548例機(jī)械通氣患者進(jìn)展研討,證明嚴(yán)厲控制血糖在生理范圍內(nèi)(4.46.1mmol/)較經(jīng)典控制血糖閾值(12mmol/)可以明顯改善患者預(yù)后。治療組病死率為4.6%,對照組病死率8.0%;其中,在ICU內(nèi)治療超越5的嚴(yán)重膿毒癥患者受害最大(病死率分別為10.6%、20.1%)。治療組還降低ICU內(nèi)患者菌血癥發(fā)生率達(dá)46%(分別4.2%、7.8%)。.膿毒癥治療(3)小劑量糖皮質(zhì)激素治療:2002由法國學(xué)者Annane報(bào)告,以為小劑

10、量氫化可的松(成人50,每61次,靜脈用藥)延續(xù)運(yùn)用較長的療程(7),有助于改善膿毒性休克存活率。在運(yùn)用糖皮質(zhì)激素的同時,還強(qiáng)調(diào)給予鹽皮質(zhì)激素(氟氫考的松50g,1次/,延續(xù)7,鼻飼)(B級)。.膿毒癥治療(4)小潮氣量通氣:2000年由美國ARDS協(xié)作網(wǎng)報(bào)告,引薦對ARDS和ALI病人運(yùn)用6ml/Kg的小潮氣量進(jìn)展通氣,氣道壓力控制在30cmH2O以下, 為防止高碳酸血癥,主張?zhí)砑雍粑l率,允許到達(dá)35次/min(B級)。.膿毒癥治療有研討證明:運(yùn)用VC方式、TV6ml/Kg、平臺壓30cmH2O的通氣戰(zhàn)略較經(jīng)典通氣(TV12ml/ Kg;平臺壓50 cmH2O)獲得更好的預(yù)后。該研討共有1

11、0個ICU的861例患者被納入,院內(nèi)病死率為31%與39.8%(=0.007); 28患者脫機(jī)的天數(shù)為12與10(=0.007); 28脫機(jī)患者的比例為65.7%與55%(=0.001)。.膿毒癥治療重組人活化蛋白抗凝治療血液高凝形狀是膿毒癥重要的病理過程,并與炎癥反響構(gòu)成正反響機(jī)制,因此抗凝治療是膿毒癥治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)(B級)。.重組人活化蛋白作用機(jī)理抑制炎癥:直接抑制單核細(xì)胞產(chǎn)生NF-KB抑制血栓素產(chǎn)生,減少內(nèi)皮細(xì)胞E-選擇素表達(dá),抑制白細(xì)胞在感染部位粘附減少氧自在基釋放防止微血管內(nèi)凝血恢復(fù)纖溶系統(tǒng)活性.膿毒癥治療一項(xiàng)大規(guī)模實(shí)驗(yàn)在歐美11個國家的164個ICU進(jìn)展,共有1690例膿毒癥患者被

12、納入,治療組的方法為Drotrecogin alfa, 24g/(g),延續(xù)96。 結(jié)果顯示:治療組28病死率為24 .7%,對照組為30. 8%(0. 01)。病情愈重,受害愈大:APACHE25的患者病死率降低12.8% (0 .01),MODS患者病死率降低7 .4%(0.01) 。治療組出血率為2. 8%,對照組為1%。.膿毒癥治療目前值得進(jìn)一步研討的治療方法有:延續(xù)腎替代治療(B級)、機(jī)械通氣患者的延續(xù)鎮(zhèn)靜劑治療(B級) 、維護(hù)性肺通氣治療(B級)、小潮氣量通氣加肺復(fù)張治療(B級)、其他抗凝治療.膿毒癥治療免疫治療:胸腺肽能夠是治療膿毒癥免疫抑制的較理想的免疫刺激劑 機(jī)理:促進(jìn)淋巴細(xì)胞分化成熟和單核細(xì)胞抗原呈遞,阻止特異性免疫細(xì)胞凋亡,逆轉(zhuǎn)免疫麻木.膿毒癥治療烏司他丁具有拮抗幾種毒性介質(zhì)作用,不但不會呵斥特異性