從公共政策分析中透視新醫(yī)改(共8頁)

1、從公共政策分析(fnx)中透視新醫(yī)改姓名(xngmng)：郭英 學號：08300170040專業(yè)：國際(guj)政治 課程:公共政策分析 指導老師：趙德余作為政治系統(tǒng)輸出的主要內容，公共政策本質上是一種權威性的社會價值分配方案，它的實際運行表現(xiàn)為政策制定、政策執(zhí)行、政策評估、政策監(jiān)控和政策終結等環(huán)節(jié)所組成的動態(tài)活動過程。政治過程在很大程度可以看作是公共政策的輸入與輸出的過程。而作為政治系統(tǒng)組成要素之一的利益團體無疑對公共政策有著十分重要的影響(yngxing)。因為利益團體不僅是公共政策的主體，也是公共政策的客體，同時還是政策環(huán)境的組成要素。溫家寶總理所作的政府(zhngf)工作報告中，醫(yī)藥衛(wèi)

2、生體制改革的基本目標終于被明確為：堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質，建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，讓人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。在矛盾叢生的醫(yī)療衛(wèi)生領域，公益性不足一直被視為是多種問題的根源之一。“過去的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是給政策不給錢(i qin)，結果把公共醫(yī)療機構趕上了市場，把營利驅動逼了出來，最終導致看病難、看病貴。”正是政府投入嚴重不足，使得醫(yī)療機構主要依靠以藥補醫(yī)和醫(yī)療服務收費維持運行，從而導致公共醫(yī)療機構看似 “公益”，實則“盈利”。因此，面對醫(yī)改困局，回歸“公益性”成為破題之選，在接下來的論文中，我會就醫(yī)改所牽涉到的政策團體和政策目標進行詳細的闡述。 醫(yī)療衛(wèi)生改革三十年漸進之路隨著十一屆三中全會

3、的召開,黨把工作的中心逐漸轉向以經濟建設為中心, 重點著力于現(xiàn)代化的建設,而醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的恢復與發(fā)展,也日漸提上日程,畢竟關系到社會的穩(wěn)定和民生大局。但是不得不強調的是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革之路，在一路探索中越來越清晰，雖然并未一路平坦，但是至少我們有明確的方向，從1978年到如今的新醫(yī)改，整整三十個年頭，而醫(yī)療衛(wèi)生改革也整整經歷了大大小小五個階段。第一個階段是1978年至1984年，這個階段主要處于恢復與改革之間的過渡時期，并且當時中國的經濟還正處于計劃經濟時代，政府堅持以預防為主、以農村為重點、中西醫(yī)結合等一系列正確方針路線，建立了完善的農村和城市醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡，但是由于十年文革，醫(yī)療衛(wèi)生事

4、業(yè)也受到極大的沖擊，造成在財力和人力的雙重漏洞，但在十一屆三中全會后，國家加強了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設，主要運用經濟手段調節(jié)，開展了“五定一獎”和對醫(yī)院“定額補助、經濟核算、考核獎懲”的辦法，并展開了試點，在加強醫(yī)院管理的同時，1980年衛(wèi)生部關于允許個體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告得到國務院批準，開辟了醫(yī)療主體多元化的先河。這些調整都只是管理上的修修補補，并沒有涉及體制上的變革。所以說這個階段只是醫(yī)改的孕育期。第二階段則是從1985到1992年，這一時期的社會經濟背景比較復雜，因為無論是從經濟政治還是科技教育，在各個領域都在進行體制改革的大背景下，也為醫(yī)療衛(wèi)生的改革打下基礎，而這時期的改革主要關注管理

5、體制、運行機制方面的問題，政府的主導思想在于“給政策不給錢”。而衛(wèi)生領域不可避免地也受到國有企業(yè)改革的影響，政府直接投入逐步減少，市場化逐步進入到醫(yī)療機構。等于說是，更多的是在參照別的領域的路子，沒有認清自身的不足，所以只是處在改革的初級階段。第三階段是從1992年至2000年，這一時期是我經濟體制大轉型時期，十四大之后，我國確立了建設社會主義市場(shchng)經濟體制的目標，同時伴隨著經濟(jngj)體制改革的呼聲(h shn)，社會也處在許多矛盾交織當中，這個階段仍是在改革探索中，伴隨著醫(yī)療機構市場化的是與非的爭議，各項探索性改革仍在進行。總體來看，缺乏整體性，系統(tǒng)性的改革，一些深層次的

6、問題有待下一階段解決。第四階段是從2000年到2005年，隨著社會主義市場經濟體制的健全和發(fā)展，有一些市場化帶來的弊端也逐漸顯現(xiàn)出來，尤其2003年那場非典也暴露出許多問題，三改并舉也在這一階段確立并開始大規(guī)模實施。醫(yī)院產權改革是本階段最為明晰的脈絡。從中央文件的印發(fā)到地方政府的嘗試，改革的領域和層次在不斷提高的同時，操作的方法和手段也日益純熟。最后一個階段則是2005年至今，新醫(yī)改又拉出了一些的措施和政策，“看病難，看病貴”的問題雖然早就存在，但是這一階段在科學發(fā)展觀和小康社會的背景下表現(xiàn)得尤為突出。階段主要是從反思爭論中不斷地總結經驗和教訓的同時讓醫(yī)改又上了新的臺階，尤其是2006年醫(yī)改協(xié)

7、調小組成立以后，各方積極分析準備，醫(yī)改的具體方案也在一次次協(xié)調和調研中得到了細化。我國醫(yī)療體制改革的這三十年的道路，正是公共政策中漸進主義模式的體現(xiàn)，公共政策中的漸進主義，它既是一種學術理念，又是一種實踐活動。而在醫(yī)療衛(wèi)生改革過程中，漸進主義似乎成為引導中國改革的主要價值。漸進主義將公共政策看做是政府過去行為的延續(xù)，只有一些增量的改動，這也是其保守主義的表現(xiàn)，它將現(xiàn)有項目、政策和開支作為思考問題的基礎，當然這也是因為新項目的后果難以預計的關系，所以奉行更為保險的漸進之路，從以上五個階段的劃分，可以清晰地看到醫(yī)改三十年的漸進之路，由萌芽到初級階段到模仿，到新時期的探索和到現(xiàn)在大刀闊斧的改革，在歷

8、史變量不斷的疊加之下，新醫(yī)改將對我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系的健全和發(fā)展起到歷史性的作用。二新醫(yī)改中各個利益團體的博弈對政策的影響政策制定是政策過程的第一和首要的階段，是指從政策問題界定到方案抉擇以及合法化的過程。社會問題可以說是形形色色，不勝枚舉。但并不是每一個社會問題都是政策問題，只有那些引起了政府的充分注意，并試圖出臺政策方案予以解決的問題才是政策問題。毫無疑問，利益團體在這個過程中扮演著一個十分重要的角色。利益團體的存在，不僅有利于政策制定的合理化，也有利于政策制定的民主化，是民主政府進程中必要的和重要的組成部分。而在這次新醫(yī)改中，社會上的中眾多利益團體都牽涉其中，畢竟醫(yī)療體系的改革，覆蓋了全社

9、會的范圍，無論是公立醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院，醫(yī)保體系，醫(yī)藥企業(yè)都是其中重要的利益參與者，有強烈而鮮明的利益需求。 首先不的不提的是公立醫(yī)院，最近幾年社會民生反應最多和最大的就是“看病貴”和“看病難”，而且可以從某種程度上來說，看病難是由看病貴衍生出來的，但其實就像很多專家學者也提到過的，其實我國的公立醫(yī)院并非真正公立，國家投入的部分只占10%，醫(yī)院需要自籌90%的資金，所以“羊毛出在羊身上”，最后自然而然的轉嫁到患者身上，而這樣的投入比例，患者承擔的自然也多，而且就算在這樣的情況之下，醫(yī)院的盈利也并非外界所想的那么高。在新醫(yī)改中也有提到(t do)，政府較大幅度增加對公立醫(yī)院的投入（藥事服務費納入基本

10、醫(yī)療保障報銷范圍，可以視為政府投入的一部分），建立(jinl)穩(wěn)定的經費保障機制和“養(yǎng)醫(yī)機制”，這是由公立醫(yī)院的公益性、非營利性決定的。如果政府投入不足(bz)，不能保障公立醫(yī)院的有效運行，無異于“逼迫”醫(yī)院自己想辦法創(chuàng)收，這些年來以公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、百姓承擔大部分醫(yī)療成本為主要特征的過度市場化局面，就是在政府的默許（如允許醫(yī)院藥品加成）之下形成的。正是鑒于這個沉重的教訓，“新醫(yī)改”方案進一步明確了公共財政要加大對公立醫(yī)療機構投入的原則，公立醫(yī)院改革方案進一步明確了主要通過加大政府投入建立“養(yǎng)醫(yī)機制”的思路，這個方向應該是確定無疑的。但是從公立醫(yī)院的角度，要想一時馬上放棄“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面

11、，只怕也會影響到醫(yī)院的運轉的問題，新醫(yī)改中公立醫(yī)院補償將有望通過藥事費、護理費、處方費等三費實現(xiàn)，可是在實施過程中是需要靠法律以及各種規(guī)則來約束的，不然又會出現(xiàn)新的亂收費的現(xiàn)象，但可以肯定的是在這次醫(yī)改中，必須著力解決好政府與醫(yī)院之間的責，權，利。公立醫(yī)院更應該突出其市場主體的角色，公立醫(yī)院、公立衛(wèi)生院等營利性醫(yī)療機構可以實現(xiàn)所有權和經營權分開，管辦分離，使公立醫(yī)院享有獨立的法人地位和經營自主權，充分享有人權、財權、物權和決策權。政府機構也可借此轉變職能，由“辦”醫(yī)院轉為“管”醫(yī)院。而且任何一個行業(yè)都應該引入競爭機制。只要是符合要求的、不違法的社會資本，應該被允許進入醫(yī)療機構服務行業(yè)，其實在這

12、方面，我國宏觀政策是放得很開的，這樣也可以加強競爭，是有利于患者的。再來就是社區(qū)醫(yī)院，按照正常的情況，醫(yī)療體系應該是醫(yī)療體系應是個正三角形，尖兒是大醫(yī)院治疑難雜癥，底座是大量社區(qū)醫(yī)院治小病，但現(xiàn)在是個“倒三角”。大量的人都擠著去大醫(yī)院，而社區(qū)醫(yī)院則是叫好不叫座，如此一來，就陷入了一個惡性循環(huán)。社區(qū)醫(yī)院設備條件較差，病人本來就不多；再加上工資待遇差，好點的醫(yī)生都留不住，病人就更不愿意去了；病人越少，社區(qū)醫(yī)生收入就越少；收入越少，就會想方設法亂開藥增加收入；亂開藥越多，病人就越不敢去。有人提出社區(qū)醫(yī)院首診制，提高社區(qū)醫(yī)院的報銷率，用這種經濟手段，來提高社區(qū)醫(yī)院在醫(yī)療體系中的作用，還有人提出讓大醫(yī)院

13、來辦社區(qū)醫(yī)院，這也是比較好的疏導患者合理就醫(yī)，緩解看病難的辦法。同時，即使國家有在著力建設和完善的社會保障體系，看病貴仍被民間視作“新三座大山”之一，這座“山”有兩個“山峰”，一是已經享有基本醫(yī)保的部分民眾，醫(yī)療費用個人負擔部分比例過高；二是數(shù)億民眾仍未納入基本醫(yī)保。而另一方面，醫(yī)?；饏s又每年大量結余，花不出去。醫(yī)?；鸫罅拷Y余的原因無需贅言，我們不妨好好解讀一下它與看病貴之間的眉目傳情。一邊是百姓看病貴，一邊是醫(yī)保結余多，直接的癥結在于全國各地醫(yī)保機構沒有及時更新醫(yī)保覆蓋的醫(yī)療服務項目和藥品目錄，支付水平偏低，參保者享受醫(yī)保的范圍過于狹小。加上醫(yī)保受益管制甚為嚴苛，互助功能缺失，保障意義經

14、常陰差陽錯，導致沒病的高積累，有病的缺兜底。衛(wèi)生部部長陳竺表示，這次醫(yī)改最大的受益者是人民群眾，目標就是人人受益。通過醫(yī)改，尤其是近3年五項重點工作的組合實施，將初步建立人人享有的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架?；踞t(yī)療保障制度明年將有一個大提升，醫(yī)保最高支付限額將提高到城鄉(xiāng)居民人均收入的6倍。新醫(yī)改方案修訂稿和實施方案明確提出，“提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業(yè)保險機構經辦各類醫(yī)療保障管理服務”。這一表述意味著，管辦分開是醫(yī)保制度改革的方向之一。同時，修訂稿對相關醫(yī)保管理制度，如醫(yī)保關系轉續(xù)、異地就醫(yī)結算、醫(yī)保保障水平、基金結余率，也提出了具體改革政策要求。醫(yī)改帶來的市場擴容對

15、藥企而言是好事，但另一方面，有關部門試圖借基本藥物制度的建設來凈化醫(yī)藥行業(yè)，改變散、亂、差的現(xiàn)狀。專家稱，新醫(yī)改必將帶來醫(yī)藥行業(yè)的新一輪洗牌，深度調整恐難避免，擴大的市場也將由凈化后的行業(yè)獲益。為爭奪市場，藥品零售企業(yè)與醫(yī)院展開了一系列“暗戰(zhàn)”。雖然患者能夠從中獲得一定(ydng)益處，但終非長久之計。部分全國人大代表建言，應盡快實行“醫(yī)藥分家”，并采取治本措施，根治藥價虛高“頑疾”。 隨著“內需引擎”的強力啟動，醫(yī)藥衛(wèi)生業(yè)勢必將成為未來重要的熱點市場之一。在此大背景下，新醫(yī)改方案肩負重任，醫(yī)藥企業(yè)卻將面臨更深度的競爭與調整。對普通大眾來說，醫(yī)改攸關切身利益，“看病難”、“看病貴”、“看病怕”

16、已困擾老百姓多年。醫(yī)改雖然短期內不會帶來翻天覆地的變化，但對于降低老百姓的醫(yī)療保健負擔、提高醫(yī)療服務質量都具有重要意義。對醫(yī)改求全責備是不理智的，在接受進步的基礎上探索(tn su)發(fā)展才更恰當。對中國的普通老百姓來說，醫(yī)療(ylio)資源極其匱乏，缺醫(yī)院、缺醫(yī)生、缺藥物，沒有一樣不缺。我國幾乎85%的醫(yī)療資源都集中在大城市。一般的小病小痛還可以在當?shù)蒯t(yī)院解決，但是一旦生個大病就得往大城市大醫(yī)院跑。面對這種醫(yī)療資源配置極為不均衡的現(xiàn)象，在各個利益團體的配合之下，才能得到很好的解決。三新醫(yī)改針對不同的利益團體的政策執(zhí)行目標 正如前文所列述的，醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革牽涉到眾多利益團體，而在這次新醫(yī)改的

17、意見中，也是在眾多利益的博弈中，盡量作到了權衡，爭取各個利益團體獲得最大的效益。 政策執(zhí)行就是執(zhí)行某項政策所作出的各種決定。 政策執(zhí)行可以說是主觀見之于客觀的活動。我國現(xiàn)實社會中的各種利益團體既可能是政策執(zhí)行的主體，也可能是政策執(zhí)行的客體。毫無疑問，它對政策所持的價值判斷會影響到政策執(zhí)行的效果。因為政策的實施總是表現(xiàn)為對一部分人的利益進行分配和調整，表現(xiàn)為對一部分人的行為進行制約或改變。當某項政策的實施有利于某些利益團體時，它們通常會表現(xiàn)出積極和擁護的態(tài)度，從而有利于該項政策的執(zhí)行，有利于政策目標的實現(xiàn)；而當某項政策的實施會損害或危及某些利益團體的利益時，它們通常會表現(xiàn)出消極或反對的態(tài)度，甚至

18、給執(zhí)行工作設置重重障礙。作為社會的弱勢群體農民工，在實際的實踐情況中，由于醫(yī)療系統(tǒng)存在的漏洞和弊病，時常生命財產受到侵害，尤其是沒有(mi yu)實質的保障。但這次在新醫(yī)改的意見(y jin)中要求，簽訂勞動合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動關系的農民工，要按照國家規(guī)定明確用人單位繳費責任，將其納入(nr)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度；其他農民工根據(jù)實際情況，參加戶籍所在地新型農村合作醫(yī)療或務工所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 政府職能的轉變必然帶來政府投入的增加。意見確立了政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務中的主導地位，并提出新增政府衛(wèi)生投入重點用于支持公共衛(wèi)生、農村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障，這正是政府

19、通過增加投入彌補“市場失靈”、優(yōu)化資源配置的表現(xiàn)。 中國曾在計劃經濟時期，用占GDP3左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了幾乎所有社會成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務要求，當時各級、各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務目標很明確，即提高公眾健康水平，不以營利為目的。 但是改革開放以來，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本走向是商業(yè)化、市場化，雖然通過競爭以及私營資本的介入，中國的醫(yī)療機構能向病人提供更多的床位，醫(yī)院技術裝備水平和醫(yī)生素質也大大提高，但也帶來了公平性下降和衛(wèi)生投入效率低下等后果。 此外，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生服務差距的日漸拉大，也成為影響社會穩(wěn)定的隱患之一。改革開放以來，中國大城市的醫(yī)院密集程度和擁有的高端服務設備數(shù)量紛紛達到

20、西方發(fā)達國家的水平，而廣大農村地區(qū)則重新回到了缺醫(yī)少藥的狀態(tài)。 針對這一問題，此次公布的意見與去年秋天的征求意見草案相比，將“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域發(fā)展”增加為改革的基本原則，并明確改革將“以農村為重點”。 意見提出了未來大力發(fā)展農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的方向，進一步健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎的農村醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡。同時，針對農村居民收入低、醫(yī)藥費用報銷水平低，還提出將逐步提高政府補助水平，適當增加農民繳費，從而提高農村醫(yī)療保障能力。 除了關注農村，針對城市貧困人口的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務也成為下一步改革的重點。中國提出基本醫(yī)療保障體系要覆蓋全部城鄉(xiāng)居民，包括國有關閉破產企業(yè)、困難企業(yè)等

21、職工和退休人員，非公有制經濟組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員，以及城市老人、殘疾人和兒童。 中國政府之所以如此重視建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系，即從中長期看，建立完善的社會保障體系是中國經濟社會現(xiàn)代化轉型必須要邁過的一個“坎”；而從短期看，醫(yī)療保障水平的提高有利于消除百姓的后顧之憂，從而為促進內需做出巨大貢獻。 而在這次新醫(yī)改中還有一個社會群體(sh hu qn t)，那就是醫(yī)務人員，針“以藥養(yǎng)醫(yī)”逐步(zhb)轉向“以技養(yǎng)醫(yī)”我國醫(yī)療服務價格偏低，“拿手術刀不如拿剃頭刀”的現(xiàn)象長期存在。為維持生存，醫(yī)院和醫(yī)生將手伸向了“藥片”，導致(dozh)藥費居高不下。意見明確，通過實行藥品購銷差別加價、設

22、立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調整醫(yī)療服務價格、增加政府投入等措施完善公立醫(yī)院補償機制。在取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”、政府投入又不到位的情況下，作為一種過渡補償措施，增設藥事服務費是必要的，但要避免分解處方的現(xiàn)象?！岸嗍斩嗟谩鞭D變?yōu)椤皟?yōu)勞優(yōu)得”意見提出，要改革人事制度，完善分配激勵機制，實行以服務質量和崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調動醫(yī)務人員的積極性。我國許多基層疾控機構經費難以落實，甚至連人員工資和運轉經費都無法保障，只能靠收費來維持生存，檢驗項目的設置偏重有償服務。這極大地影響了疾控機構衛(wèi)生防病的中心工作。對此，意見特別提出，專業(yè)公共衛(wèi)生服務機

23、構的人員經費、發(fā)展建設和業(yè)務經費由政府全額安排。同時還提出，對鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔的公共衛(wèi)生服務等任務給予合理補助。政策的“天平”適當向基層醫(yī)務人員傾斜，由于生活條件差，工資待遇低，退休了也沒保障，導致我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍大量流失，一些地方甚至出現(xiàn)了“空白村”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與城市社區(qū)衛(wèi)生機構因為條件差、待遇低也難以留住人才。意見指出，對長期在城鄉(xiāng)基層工作的衛(wèi)生技術人員在職稱晉升、業(yè)務培訓、待遇政策等方面給予適當傾斜?；鶎俞t(yī)療機構醫(yī)務人員工資與當?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)“浮出水面”。目前我國對醫(yī)療人才是封閉式的管理，醫(yī)師為醫(yī)院所有，不能到另一個醫(yī)院執(zhí)業(yè)。事實上近年來許多專家都有到外地執(zhí)業(yè)的經歷。為規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)行為，意見指出，要穩(wěn)步推動醫(yī)務人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。但他指出，這一政策的實施要“有組織、有計劃、有層次、有步驟”地進行，不能無序。畢竟能走出去的專家是少數(shù)，要避免造成醫(yī)院內部的兩極分化，影響內部穩(wěn)定。開展醫(yī)務社會工作 為醫(yī)患關系注入“潤滑劑”，近年來，我國的醫(yī)患矛盾突出，嚴重影響了醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境和工作積極性。意見明確，要優(yōu)化醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)