中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染白色念珠菌病病例分享課件(PPT 56頁(yè))

1、病例分享內(nèi)一病房第1頁(yè)，共56頁(yè)。病例介紹病例1男嬰，3月間斷抽搐2d入院前2d突然出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為頭向右轉(zhuǎn)，右上肢抖動(dòng)，拳緊握，意識(shí)喪失，持續(xù)約510緩解，抽搐后精神差，嗜睡。后又頻繁出現(xiàn)抽搐發(fā)作，表現(xiàn)形式同上第2頁(yè)，共56頁(yè)。體格檢查查體：T 38，神志清，精神反應(yīng)可前囟平，張力不高，頸無(wú)抵抗右側(cè)眼裂稍大，右側(cè)鼻唇溝變淺四肢肌張力偏高，肌力正常。布氏征、克氏征和巴氏征均陰性。 第3頁(yè)，共56頁(yè)。輔助檢查血常規(guī)： 12.27109，N 0.37， 106 ， 4051098 便常規(guī):白細(xì)胞30腦脊液:常規(guī) 220106，N 0.4，L 0.6； 生化 糖0.84 ，蛋白782 ， 氯化物11

2、5 頭顱示左側(cè)大腦中動(dòng)脈梗塞 第4頁(yè)，共56頁(yè)。病例1附圖第5頁(yè)，共56頁(yè)。入院后診斷及治療診斷為化膿性腦膜炎，并給予了聯(lián)合的抗生素治療第6頁(yè)，共56頁(yè)。病例2女嬰，5月間斷發(fā)熱、咳嗽6周，抽搐4次患兒病初發(fā)熱，最高38.5，伴有咳嗽、咳痰。起病1周后出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為全身大發(fā)作。抽搐后反應(yīng)尚可。第7頁(yè)，共56頁(yè)。外院輔助檢查當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查： 腦脊液: 常規(guī) 1100106，N 0.61，L 0.39 生化 糖2.3 ，蛋白350 ，氯化物 117.1 頭顱未見(jiàn)明顯異常第8頁(yè)，共56頁(yè)。第9頁(yè)，共56頁(yè)。第10頁(yè)，共56頁(yè)。第11頁(yè)，共56頁(yè)。外院診治經(jīng)過(guò) 外院診斷為化膿性腦膜炎。先后予頭孢吡肟、

3、阿莫西林舒巴坦鈉及萬(wàn)古霉素治療，但體溫始終未降至正常，峰值未見(jiàn)下降第12頁(yè)，共56頁(yè)。入院后查體T 38.4， 80/50 ，神志清楚，精神反應(yīng)可前囟平，張力不高頸抵抗，布氏征和克氏征均陰性，雙側(cè)巴氏征可疑陽(yáng)性未見(jiàn)皮毛竇，脊膜膨出等中線結(jié)構(gòu)的異常第13頁(yè)，共56頁(yè)。入院后輔助檢查血常規(guī) 9.29109，N 0.21， 111 ， 514109腦脊液: 常規(guī) 920106，N 0.80，L 0.20 生化 糖0.72 ，氯化物111 蛋白3516.77 第14頁(yè)，共56頁(yè)。病例3男嬰，5月發(fā)熱67d，發(fā)現(xiàn)腦脊液異常63d，病中精神反應(yīng)好，腦征（-）院外腦脊液: 常規(guī) 870106，N 0.53，

4、L 0.47 生化 糖1.56 ，蛋白1650 ，氯化物117.7 頭顱核磁未見(jiàn)明顯異常第15頁(yè)，共56頁(yè)。病例3附圖第16頁(yè)，共56頁(yè)。外院診治經(jīng)過(guò) 外院診斷為化膿性腦膜炎 先后給予美羅培南、羅氏芬、舒普深和萬(wàn)古霉素抗感染，甘露醇降顱壓及地塞米松抗炎治療。但療效不佳，體溫未得到有效控制，監(jiān)測(cè)腦脊液始終異常。第17頁(yè)，共56頁(yè)。病例總結(jié)臨床表現(xiàn)及入院時(shí)的檢查見(jiàn)表1腦脊液的改變見(jiàn)表3第18頁(yè)，共56頁(yè)。診斷化膿性腦膜炎？第19頁(yè)，共56頁(yè)?；撔阅X膜炎與例1的比較見(jiàn)表2第20頁(yè)，共56頁(yè)。分析，考慮？這類疾病與化腦的相同與不同之處？是否需要進(jìn)行進(jìn)一步的檢查？第21頁(yè)，共56頁(yè)。完善的檢查 白色念

5、珠菌腦脊液的培養(yǎng)第22頁(yè)，共56頁(yè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白色念珠菌病 第23頁(yè)，共56頁(yè)。簡(jiǎn)介屬條件致病菌寄生于體表，上呼吸道，消化道等部位白色念珠菌是念珠菌屬中引起人類感染的主要病原內(nèi)源性感染是主要的感染途徑，也存在人與人之間的傳播。第24頁(yè)，共56頁(yè)。簡(jiǎn)介嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌感染報(bào)道少見(jiàn)而尸體解剖研究結(jié)果顯示，在侵襲性念珠菌病的死亡病例中，半數(shù)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的累及實(shí)際發(fā)病率并不低由于小年齡嬰兒癥狀常不典型，腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性率低，容易漏診和誤診 第25頁(yè)，共56頁(yè)。簡(jiǎn)介常發(fā)生于： 播散性念珠菌病 腦室分流 腰穿 神經(jīng)外科手術(shù) 第26頁(yè)，共56頁(yè)。常見(jiàn)的易患因素廣譜抗生素的應(yīng)用導(dǎo)管相關(guān)胃腸外營(yíng)養(yǎng)存在

6、基礎(chǔ)病變中性粒細(xì)胞減少第27頁(yè)，共56頁(yè)。小嬰兒的易患因素免疫系統(tǒng)的不健全貧血廣譜抗生素的應(yīng)用導(dǎo)管相關(guān)存在基礎(chǔ)病變第28頁(yè)，共56頁(yè)。分類腦膜腦炎型腦膜炎型原發(fā)肉芽腫型第29頁(yè)，共56頁(yè)。病理改變可侵犯腦膜、腦實(shí)質(zhì)可侵犯血管而出現(xiàn)血栓、梗塞及出血更為突出可出現(xiàn)腦軟化與壞死 第30頁(yè)，共56頁(yè)。病例1附圖第31頁(yè)，共56頁(yè)。病例2附圖第32頁(yè)，共56頁(yè)。附圖第33頁(yè)，共56頁(yè)。臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、煩躁、頭痛、腹瀉、納差、嘔吐、驚厥等 非特異性表現(xiàn)第34頁(yè)，共56頁(yè)。輔助檢查腦脊液類似化腦的改變炎性指標(biāo)：血常規(guī)，血沉，的檢查第35頁(yè)，共56頁(yè)。臨床表現(xiàn)再與化腦進(jìn)行比較第36頁(yè)，共56頁(yè)。特有的表現(xiàn) 病

7、程多遷延，精神反應(yīng)相對(duì)較好，感染中毒癥狀不嚴(yán)重。 顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯。 第37頁(yè)，共56頁(yè)。特有的表現(xiàn)腦脊液改變與化膿性腦膜炎相似，但容易反復(fù)，表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)升高，以輕至中度升高為主，分類以多核為主，糖常降低顯著，蛋白常顯著升高，而同時(shí)患兒精神反應(yīng)可無(wú)異常改變。 第38頁(yè)，共56頁(yè)。特有的表現(xiàn)炎性指標(biāo)無(wú)顯著升高，正?；蜉p度升高，及血沉無(wú)明顯升高?？股刂委煙o(wú)效。容易出現(xiàn)血管的受累第39頁(yè)，共56頁(yè)。需要進(jìn)行的檢查反復(fù)多次的血及腦脊液真菌培養(yǎng)血清及腦脊液的G實(shí)驗(yàn)?zāi)X脊液中反復(fù)涂片找孢子菌絲其它部位的真菌感染證據(jù)易患因素的尋找第40頁(yè)，共56頁(yè)。鑒別診斷化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎第41頁(yè)，共56頁(yè)。治

8、療藥物三唑類藥物： 氟康唑（不建議用于光滑及克柔念珠菌） 伊曲康唑 伏立康唑 作用機(jī)制： 抑制細(xì)胞色素P450酶，影響真菌細(xì)胞膜，使其功能改變。第42頁(yè)，共56頁(yè)。治療藥物氟胞嘧啶： 5-氟胞嘧啶對(duì)克柔念珠菌以外的念 珠菌敏感 作用機(jī)制干擾真菌的合成第43頁(yè)，共56頁(yè)。治療藥物多烯類： 兩性霉素B及其脂質(zhì)體 作用機(jī)制與真菌細(xì)胞膜中的麥角固醇結(jié)合, 損傷細(xì)胞膜的通透性, 破壞細(xì)胞的正常代謝從而抑制其生長(zhǎng)第44頁(yè)，共56頁(yè)。治療藥物棘白菌素類： 卡波芬凈，米卡芬凈 由于腦脊液濃度低不作為中樞神經(jīng)系 統(tǒng)感染的用藥第45頁(yè)，共56頁(yè)。用藥選擇對(duì)于重癥病例可考慮聯(lián)合應(yīng)用： 兩性霉素氟胞嘧啶+氟康唑如病原

9、菌為耐藥菌株： 則可選用伏立康唑 治療上 參考2009 的念珠菌病治療指南并借鑒成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病用藥選擇第46頁(yè)，共56頁(yè)。用藥選擇兒科目前常用方案： 氟康唑、兩性霉素B加用5-氟胞嘧啶(后兩者有協(xié)同作用）。 但因兩性霉素B不良反應(yīng)較大，部分患兒無(wú)法耐受，可考慮應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體，效果肯定，且副作用小，耐受性好。第47頁(yè)，共56頁(yè)。療程目前主張聯(lián)合用藥至少4周以上，病情控制穩(wěn)定后，即臨床癥狀和體征恢復(fù)后可逐漸減量，并單藥維持治療至癥狀、體征、腦脊液恢復(fù)及顱內(nèi)病灶消失為止 第48頁(yè)，共56頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)治療考慮腦脊液培養(yǎng)的陽(yáng)性率低，對(duì)一些難治性慢性腦膜炎的患者，經(jīng)過(guò)正規(guī)的抗菌、抗結(jié)核治療無(wú)效

10、，而病情仍有反復(fù)及加重時(shí)，即使腦脊液未有明確的真菌感染依據(jù)，仍可嘗試診斷性抗真菌治療 第49頁(yè)，共56頁(yè)。其它治療 對(duì)于有置管的患兒，如非必需，建議拔管第50頁(yè)，共56頁(yè)。預(yù)后真菌腦膜炎病死率高，治療效果差 療程較長(zhǎng)，病情易反復(fù)，預(yù)后不良 第51頁(yè)，共56頁(yè)。預(yù)后取決于： 起病特點(diǎn) 就診的時(shí)間 診斷及治療是否及時(shí) 有無(wú)嚴(yán)重的顱腦損傷 第52頁(yè)，共56頁(yè)。提高認(rèn)識(shí)， 早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)診斷， 盡早干預(yù)第53頁(yè)，共56頁(yè)。隨訪監(jiān)測(cè)腦脊液監(jiān)測(cè)頭顱影像監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育第54頁(yè)，共56頁(yè)。參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)： ， ， ， . ， a J. J ，2004，36，（2）：124-130. N， . a . 1996，

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