新生兒常用呼吸機(jī)及參數(shù)調(diào)節(jié)-PPT課件 (2)

1、新生兒常用呼吸機(jī)及參數(shù)調(diào)節(jié) 林云峰 主要內(nèi)容: 1. 新生兒呼吸機(jī)原理及特殊要求 2. 新生兒常用呼吸機(jī)的介紹和相關(guān)肺力學(xué)知識(shí) 3. 參數(shù)對(duì)氣體交換的影響及調(diào)節(jié)原則 4. 通氣模式 5. 臨床應(yīng)用體會(huì) 持續(xù)氣流、壓力限定-時(shí)間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)持續(xù)氣流: 指呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均持續(xù)向其管道 內(nèi)送氣。在吸氣相，呼氣閥關(guān)閉氣體送入肺 內(nèi)，過(guò)多氣體通過(guò)泄壓閥排入大氣，在呼氣 相，呼氣閥開(kāi)放，氣體排入大氣壓力限定: 是予調(diào)的呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)在吸氣相時(shí)的最 高壓力，當(dāng)壓力超過(guò)所調(diào)定的壓力時(shí)，氣體即 通過(guò)泄壓閥排出，使呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)的最 高壓力等于調(diào)定壓力時(shí)間轉(zhuǎn)換: 根據(jù)需要直接調(diào)定吸氣時(shí)間和頻率，呼

2、氣時(shí)間 和吸、呼比呼吸機(jī)自動(dòng)計(jì)算并直接顯示新生兒呼吸機(jī)基本原理病人 病人 吸氣 呼氣 特殊要求: 1. 小潮氣量，按5-8ml/kg計(jì)算，在10-50ml； 2. 高頻率，最高可達(dá)100-150次/分（常頻）； 3. 低流速，小機(jī)械性死腔和可壓縮容積； 4. 可大范圍調(diào)節(jié)氧濃度（21-100%）； 5. 通氣壓力可根據(jù)患兒肺順應(yīng)性變化調(diào)整； 6. 能有效處理患兒自主呼吸和機(jī)械呼吸的關(guān)系； 7. 能釋放吸氣壓力，以限制吸氣峰壓； 8. 具有精確測(cè)定氣道壓力（PIP、PEEP）的裝置。 新生兒常用呼吸機(jī)介紹 德國(guó)-斯蒂芬尼（Stephanie）: 1. 常頻，高頻復(fù)合； 2. 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)強(qiáng)大； 3.

3、 多重報(bào)警； 4. 流量傳感器精確，可永久使用 5. 回路全程加溫，無(wú)冷凝水； 6. 成比例通氣為特有功能； 德國(guó)-西門子（Siemens）: 1. 超聲流量傳感器技術(shù)，采樣頻率2000/秒，實(shí)時(shí)反映病人狀況，檢測(cè)精確，非接觸式設(shè)計(jì)，不受病人呼出氣體溫度、濕度和分泌物的影響，可永久使用 ； 2. 電路和氣路完全分開(kāi)，使呼出氣體模塊能夠方便地拆卸和消毒，是唯一可以內(nèi)部管道徹底消毒的呼吸機(jī)。 英國(guó)-SLE5000: 1. 高頻可選擇在吸氣呼氣或同時(shí)連續(xù)使用； 2. 每次目標(biāo)容量呼吸，穩(wěn)定潮氣量避免肺泡過(guò)度擴(kuò)張； 3. 所有模式下均有壓力支持； 4. 流量傳感器接觸式設(shè)計(jì)，易 損壞。 美國(guó)-熊牌75

4、0（Bear750）: 1. 三重安全保護(hù)，即容量限制、壓力限制和流量切換，盡量減少肺損傷 ； 2. 高靈敏度近端流量傳感器，但為接觸式設(shè)計(jì)，容易損壞。 無(wú)創(chuàng)CPAP治療系統(tǒng): 1. 吸氣時(shí)降低做功，呼氣時(shí)避免氣道塌陷 ； 2. 無(wú)創(chuàng)使用，避免氣管插管，減少損傷和感染； 3. 氧濃度大范圍可調(diào)。 機(jī)械通氣相關(guān)肺力學(xué) 不論自主呼吸還是機(jī)械通氣，均需口和肺泡間存在一定的壓力差，方能克服肺及胸壁彈性（順應(yīng)性）和氣道阻力，從而完成吸氣和呼氣肺順應(yīng)性 (compliance of lungs，CL) CL是指肺的彈性阻力，常以施加單位壓力時(shí)肺容積 改變的大小來(lái)表示 公式：順應(yīng)性（L/cmH2O）=容量（

5、L）/壓力（cmH2O） 呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性是胸壁順應(yīng)性與肺順應(yīng)性之和，由于新生兒 胸壁彈性好，肺順應(yīng)性可代表呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性 新生兒肺順應(yīng)性：正 常：0.005L/cmH2O RDS： 0.001 L/cmH2O MAS： 0.003 L/cmH2O 氣道阻力(Resistance, R) R是指氣道對(duì)氣流的阻力，常以單位流速流動(dòng)的氣體 所需要的壓力來(lái)表示 公式：氣道阻力（cmH2O/ L/sec）=壓力（cmH2O）/流速（L/sec） 新生兒總氣道阻力： 正常： 20-40 cmH2O/ L/sec 氣管插管：50-150 cmH2O/ L/sec MAS：100-140 cmH2O/ L

6、/sec或更高時(shí)間常數(shù)（time constant TC）常頻機(jī)械通氣的呼氣是被動(dòng)的氣體呼出所需的時(shí)間與Compliance及Resistance即Time Constant有關(guān)順應(yīng)性差、氣道阻力小，肺內(nèi)氣體排出所需時(shí)間短，反之也然時(shí)間常數(shù)是常頻機(jī)械通氣不同策略的重要理論依據(jù)之一時(shí)間常數(shù)及計(jì)算公式時(shí)間常數(shù)（Time Constant, TC）： 近氣道壓力或潮氣量的63%進(jìn)出肺 泡所需的時(shí)間計(jì)算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O）Rt（ cmH2O/L/sec）新生兒不同狀態(tài)的時(shí)間常數(shù)正常兒：CL=0.005L/cmH2O Rt=30cmH2O/L/sec TC= 0.00530=0.

7、15secRDS：CL=0.001L/cmH2O Rt=30cmH2O/L/sec TC= 0.00130=0.03secMAS：CL=0.003L/cmH2O Rt=120cmH2O/L/sec TC= 0.003120=0.36secTC與潮氣量的關(guān)系TC與潮氣量的關(guān)系：V/V0= e-TC V：呼氣后剩余的潮氣量； V0：潮氣量； e：2.7134TC=1，V/V0=0.37，呼出潮氣量的63%TC=3，V/V0=0.05，呼出潮氣量的95% TC=5，V/V0=0.01，呼出潮氣量的99%理論上呼氣時(shí)間為5個(gè)TC，氣體方能排出 臨床實(shí)踐中呼氣時(shí)間為3-5個(gè)時(shí)間常數(shù)即可時(shí) 間 常 數(shù)10

8、0806040Time Constants2001234563%86%95%98%99%timeChangeIn Pressure （%）呼吸機(jī)主要參數(shù)的作用吸氣峰壓（Peak inspiratory pressure, PIP） PIP即吸氣相最高壓力，使肺泡擴(kuò)張?zhí)岣逷IP：增加VT ，降低PaCO2 ， 增加MAP，提高PaO2PIP30cmH2O 增加肺氣傷危險(xiǎn)性呼氣末正壓（Positive end-expiratory pressure, PEEP） PEEP即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺順應(yīng)性提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加 增大MAP值，PaO2升高PEEP

9、10cmH2O 降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán) 呼吸頻率（Respiratory rate, RR）RR在一定范圍內(nèi)變化： 改變肺泡通氣量，影響PaCO2 不改變MAP，對(duì)PaO2無(wú)明顯影響RR變化超過(guò)一定范圍： Te過(guò)短，產(chǎn)生非調(diào)定PEEP，PaCO2升高 Ti過(guò)短，產(chǎn)生非調(diào)定MAP下降，PaO2降低吸、呼比（Inspiration time/expiration time, I/E）I/E變化影響MAP，影響PaO2其作用小于PIP或PEEP變化Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量 不影響PaCO2流 速（Flow rate, FR） FR決定氣道壓力波型新生兒呼吸機(jī)流速為810L/分，壓力波型

10、為 方型，有利于氧合過(guò)高流速對(duì)改善氧合無(wú)大作用，造成氣體浪費(fèi)吸入氣氧分?jǐn)?shù)（Fraction of inspired oxygen, FiO2） 提高Fi O2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加Fi O2，當(dāng)Fi O2為0.7時(shí)再增加MAP撤機(jī)時(shí)同樣先降低Fi O2，然后降低MAP 新生兒常用的基本通氣模式持續(xù)氣道正壓 continuous positive airway pressure, CPAP間歇指令通氣 intermittent mandatory ventilation, IMV 同步間歇指令通氣 synchronized IMV, SIMV 輔助-控制通氣 assist/con

11、trol ventilation, A/C壓力支持通氣 pressure surport ventilation, PSV定義：也稱自主呼吸（sponteneous breathing, Spont.） 是使有自主呼吸的嬰兒在整個(gè)呼吸周期中（吸氣 和呼氣）接受呼吸機(jī)或其它氣源供給的高于大 氣壓的氣體壓力作用：吸氣時(shí)-氣體易于進(jìn)入肺內(nèi)，減少呼吸功 呼氣時(shí)-可防止病變肺泡萎陷，增加FRC， 改善肺泡通氣/血流，從而升高PaO2 持續(xù)氣道正壓 CPAP適應(yīng)癥： 輕型的RDS 頻發(fā)呼吸暫停 上機(jī)或撤機(jī)前的一種過(guò)渡通氣方式方 法：鼻塞CPAP-常用，易致腹脹，應(yīng)放置胃管 氣管插管CPAP-可增加氣道阻力

12、和呼吸功 壓 力： 一般為38cmH2O 8cmH2O：降低靜脈回流及心輸出量 減低潮氣量和升高PCO2。 注 意：CPAP不宜使用純氧作氣源。持續(xù)氣道正壓 CPAP間歇指令通氣 IMV 也稱間歇正壓通氣 intermittent positive pressure ventilation, IPPV 呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率、壓力、流速和吸、呼氣時(shí)間施以 正壓通氣 無(wú)自主呼吸，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)參數(shù)正壓通氣 有自主呼吸，在正壓通氣間歇按自主呼吸頻率和形式 進(jìn)行呼吸 總通氣量自主呼吸通氣量 + 呼吸機(jī)正壓通氣量 正壓通氣頻率呼吸機(jī)預(yù)設(shè)頻率 應(yīng)用較高頻率IMV時(shí)，呼吸機(jī)可提供完全的通氣支 持，當(dāng)患兒無(wú)自主呼吸

13、時(shí)，可應(yīng)用較高頻率IMV 隨著自主呼吸的出現(xiàn)和增強(qiáng)，應(yīng)相應(yīng)減低IMV的頻 率，撤機(jī)前則可使IMV的頻率降到5-10次/分，減少 呼吸機(jī)的正壓通氣，以增強(qiáng)患兒自主呼吸的能力， 達(dá)到依靠自主呼吸能保證氣體交換的目的 此方式由于機(jī)器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣相沖突即人 機(jī)不同步，故可導(dǎo)致小氣道損傷、慢性肺疾病、腦 室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化等的發(fā)生 間歇指令通氣 IMV同步間歇指令通氣 SIMV是指呼吸機(jī)通過(guò)識(shí)別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣，即與患兒吸氣同步當(dāng)患兒呼吸暫?；驘o(wú)自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)則以設(shè)定的頻率控制通氣患兒的吸氣只有在呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率送氣后

14、的較短時(shí)間內(nèi)（時(shí)間窗）才能觸發(fā)呼吸機(jī)的機(jī)械通氣患兒接受正壓通氣的頻率呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)頻率SIMV解決了人機(jī)不同步現(xiàn)象，避免IMV的副作用 輔助-控制通氣 A / C輔助通氣：自主吸氣可觸發(fā)機(jī)械通氣，機(jī)械通氣頻率 是由自主呼吸頻率所決定 控制通氣：指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣 A / C：是將輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式 自主呼吸強(qiáng)時(shí)：自主吸氣觸發(fā)與自主呼吸頻率 相同并且同步的機(jī)械通氣 無(wú)自主呼吸時(shí)：呼吸機(jī)則按預(yù)設(shè)頻率進(jìn)行機(jī)械通氣患兒接受機(jī)械通氣的頻率預(yù)設(shè)的頻率 當(dāng)患兒自主呼吸較強(qiáng)和較快時(shí)，由于患兒接受機(jī)械通氣的頻率大于預(yù)設(shè)頻率，可產(chǎn)生過(guò)度通氣，故應(yīng)及時(shí)調(diào)低壓力或降低觸發(fā)敏感度（增大其負(fù)值

15、） 一般觸發(fā)敏感度設(shè)置既要避免過(guò)度敏感，導(dǎo)致過(guò)多觸發(fā)，也要避免觸發(fā)敏感度過(guò)低，造成費(fèi)力觸發(fā)。輔助-控制通氣 A / C壓力支持通氣 PSV是指呼吸機(jī)通過(guò)識(shí)別自主吸氣初期氣道壓力或氣體流速的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以調(diào)定的壓 力支持值（PEEP/CPAP）進(jìn)行輔助機(jī)械通氣，當(dāng)流速降至閾值或達(dá)到TI吸氣終止 呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)節(jié)流速及峰值 目的為減少自主呼吸功O2CO2機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則機(jī)械通氣基本目的： 保證有效通氣排出CO2 保證有效換氣攝入O2新生兒學(xué)組，中華兒科雜志，2004 CO2的排出MV=（VT-VD）RR MV: 每分肺泡通氣量; VT : 潮氣量 VD : 死腔量（相對(duì)不變）；RR: 呼吸頻

16、率 VT 定容呼吸機(jī)：予設(shè)VT 定壓呼吸機(jī)：取決于（PIP-PEEP） RR 任何呼吸機(jī)：予設(shè)RR PaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR O2的攝取 PaO2與吸入氣氧分?jǐn)?shù)（FiO2）和平均氣道壓力（MAP）呈正相關(guān)： 需要的FiO2 = 給予的FiO2 理想的PaO2 / 實(shí)測(cè)的PaO2 MAP定義：一個(gè)呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力 MAP公式：MAP = K PIPTi/(Ti+Te)+PEEPTe/ (Ti+Te) K：正弦波為0.5；方形波為1.0 MAP范圍： 5-15cmH2O調(diào)節(jié)MAP注意事項(xiàng)PIP或PEEP改變優(yōu)于Ti改變PEEP 5-8cmH2O時(shí)，再提高PEEP，PaO2升高不明顯過(guò)高M(jìn)AP導(dǎo)致肺過(guò)度膨脹，靜脈還流及心搏量減少PaO2降低可提高M(jìn)AP即提高PIP或PEEP或延長(zhǎng)Ti 初始參數(shù)調(diào)定初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰口唇、皮膚無(wú)發(fā)紺及SO290%動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的金標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度 一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個(gè)參數(shù)血?dú)饨Y(jié)果偏差大可多參數(shù)一起調(diào)整原則是使用最低參數(shù)保證通換氣功能 呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度PIPPEEPTiRRFiO22 3 cmH2O1 2 cmH2O0.1 - 0.2 sec