[醫(yī)脈通指南頻道]美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南——有創(chuàng)機(jī)械通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣時的氣道濕化：2012

1、美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南有創(chuàng)機(jī)械通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣時的氣道濕化：2012AARCClinicalPracticeGuideline：RespirCare,2012,57（5）:782-788.譯者：中日友好醫(yī)院icu孫菁夏金根有創(chuàng)通氣患者均應(yīng)進(jìn)行氣道濕化。主動濕化可以增加無創(chuàng)通氣患者的依從性和舒適度。3有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行主動濕化時，建議濕度水平在3344mgH20/L之間，Y型接頭處氣體溫度在3441C之間，相對濕度達(dá)100%。有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行被動濕化時，建議熱濕交換器提供的吸入氣濕度至少達(dá)到30mgH2O/L。不主張無創(chuàng)通氣患者進(jìn)行被動濕化。對于小潮氣量患者，例如應(yīng)用肺保護(hù)性策略時，不推薦

2、使用熱濕交換器進(jìn)行氣道濕化，因為這樣會導(dǎo)致額外死腔的產(chǎn)生，增加通氣需求及PaCO2。不建議應(yīng)用熱濕交換器以預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。HMV1.0概述有創(chuàng)通氣時因上呼吸道被旁路，濕化對于預(yù)防低體溫、呼吸道上皮組織的破壞、支氣管痙攣、肺不張以及氣道阻塞有著至關(guān)重要的作用。某些嚴(yán)重情況下，氣道分泌物的過于黏稠可導(dǎo)致氣管插管阻塞。然而，目前仍無明確觀點表明額外的加熱、加濕對于無創(chuàng)通氣具有明確的必要性，但是濕化的確可以增加無創(chuàng)通氣患者的舒適度。兩種濕化裝置可以用于有創(chuàng)通氣患者吸入的氣體的加熱濕化，主動濕化是指通過加熱濕化器進(jìn)行主動加溫加濕，被動濕化是通過熱濕交換器（人工鼻）來進(jìn)行的。目前有三種類型的熱濕交換

3、器或者人工鼻：疏水型、親水型和過濾功能型。主動加熱濕化器通過對吸入氣體加溫并增加水蒸氣的含量來進(jìn)行加溫、加濕。被動加熱濕化器（人工鼻）的工作原理是指通過儲存患者呼出氣體中的熱量和水分來對吸入氣體進(jìn)行加熱濕化。上呼吸道可提供75%的熱量和水分給肺泡。當(dāng)上呼吸道不能對吸入氣體進(jìn)行加溫濕化時，濕化器就需要補(bǔ)償丟失的這部分熱量和水分。比如說，總的水分需求吸收量是44mg/L,濕化器需要補(bǔ)償?shù)牟糠志偷扔?.75*44mg/L=33mg/L。正常呼吸時，氣管內(nèi)的濕度應(yīng)該在36mg/L40mg/L之間，氣體到達(dá)隆突時的最佳濕度水平是44mg/L（相對濕度100%，氣體溫度37C）。對有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行主動濕化

4、時，濕化裝置需要達(dá)到33mgH2O/L44mgH2O/L的濕度水平，氣體溫度在34C41C之間，相對濕度達(dá)100%來保證人工氣道內(nèi)分泌物的有效排出。盡管目前的主動濕化裝置可以保證Y型管處的氣體溫度達(dá)到41C，但是我們建議Y型管處的最高氣體溫度是37C，相對濕度是100%。ISO組織認(rèn)為：傳送的氣體溫度持續(xù)在41C以上會對患者帶來潛在的熱損傷，并把43C作為熱損傷的高溫報警臨界點。如果吸入氣體溫度高于37C，相對濕度100%，將會形成冷凝水，使得黏液粘稠度降低并增加細(xì)胞周圍的液體流動。過低的黏液粘稠度以及過多的細(xì)胞周圍液體會導(dǎo)致纖毛與黏液無法進(jìn)行充分接觸，進(jìn)而會造成黏液過多無法經(jīng)過纖毛的正常運動

5、將其順利排出。因此，黏膜纖毛的轉(zhuǎn)運速度將會降低。過多的冷凝水需要被黏膜細(xì)胞清除掉，同時過多的熱量也會引起細(xì)胞的凋亡。如果濕度水平低于25mg/L達(dá)1小時或者低于30mg/L達(dá)24小時或更久，將導(dǎo)致氣道黏膜的功能障礙。因此，我們主張建立人工氣道的患者應(yīng)至少保持33mgH2O/L的濕度。人工鼻生產(chǎn)商提供的數(shù)據(jù)說明是根據(jù)ISO9360的方法，按照體外的濕度排出測量方法來提出的。然而，人工鼻在體內(nèi)的濕度測量和商家所提供的說明是有區(qū)別的。美國標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會推薦：絕對濕度30mgH2O/L；AARC（美國呼吸治療協(xié)會）主張絕對濕度水平30mgH2O/L，然而ISO認(rèn)為絕對濕度應(yīng)33mgH2O/L。對于有正常清除

6、氣道分泌物能力的患者，人工鼻提供2629mgH2O/L的濕度水平即可。人工鼻提供的絕對濕度不可低于26mgH2O/L。我們主張人工鼻提供的絕對濕度至少在30mgH2O以上，這將會降低氣管插管或氣切套管堵塞的發(fā)生率。HMV2.0適用于以下情況2.1危重病的護(hù)理2.2入院患者的急救2.3手術(shù)室2.4醫(yī)療保健和專業(yè)的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)2.5家庭護(hù)理2.6轉(zhuǎn)運途中HMV3.0適用癥氣管插管或者氣管切開的患者進(jìn)行機(jī)械通氣時，需強(qiáng)制地對其吸入氣體加溫加濕，而無創(chuàng)機(jī)械通氣患者可選擇性應(yīng)用HMV4.0禁忌證對機(jī)械通氣患者吸入氣體進(jìn)行濕化屬于生理替代，無禁忌證。但在某些情況下，人工鼻（HME）的使用有禁忌證；4.1有

7、明顯血性痰液，痰液過于黏稠而且痰量過多的患者呼出潮氣量低于吸入潮氣量70%的患者（例如：存在較大支氣管胸膜瘺的患者；人工氣道的氣囊功能障礙；氣囊缺失的患者）對于小潮氣量通氣患者的氣道濕化，例如應(yīng)用肺保護(hù)性策略，不主張應(yīng)用HME，因為該做法會增加額外死腔，增加通氣需求和PaC02水平4.3.1人工氣道死腔的減少可以降低PaCO2水平，PaCO2水平的降低不受呼吸系統(tǒng)力學(xué)指標(biāo)改變的影響。對于應(yīng)用小潮氣量的ARDS患者，存在高碳酸血癥者應(yīng)避免HME的應(yīng)用。4.3.2應(yīng)用肺保護(hù)性策略的患者避免應(yīng)用HME可以有效減少死腔及PaCO2水平，并增加pH值。急性呼吸衰竭患者，HME會顯著增加分鐘通氣量、呼吸驅(qū)

8、動和呼吸功耗。4.4體溫低于32C的患者。4.5自主分鐘通氣量過高（10L/min）的患者。當(dāng)將霧化器連接于呼吸機(jī)管路上進(jìn)行霧化吸入治療時，HME必須轉(zhuǎn)變?yōu)殪F化旁路模式或撤離于患者呼吸回路。HME所產(chǎn)生的死腔和氣道阻力會降低無創(chuàng)正壓通氣效果，并增加額外的呼吸做功。4.8面罩漏氣量過多的無創(chuàng)通氣患者，因為降低的呼出潮氣量不能為HME提供足夠的熱量和水分，因而難以對吸入氣體進(jìn)行有效的溫濕化。4.9HME會增加死腔量以及PaC02水平，因而可能會增加機(jī)械通氣患者的通氣需求。HMV5.0風(fēng)險和并發(fā)癥兩種濕化裝置可能出現(xiàn)的風(fēng)險和并發(fā)癥。5.1加熱濕化器（HH）可導(dǎo)致電擊傷。5.2應(yīng)用HH時溫度設(shè)置過低或

9、濕化水平低于標(biāo)準(zhǔn)水平，HME的不合理應(yīng)用可導(dǎo)致濕化不足。HH可導(dǎo)致氣道灼傷；使用與HH不相匹配的加熱導(dǎo)絲環(huán)路或呼吸管路時可能會導(dǎo)致患者氣道灼傷和管路熔化。5.4應(yīng)用HH或HME時，若濕度水平低于26mgH20/L，可導(dǎo)致濕化不足以及黏液分泌物的排出不暢。5.5應(yīng)用HH或HME時，氣道內(nèi)黏液的堵塞可導(dǎo)致通氣不足和/或肺泡內(nèi)氣體陷閉。5.6應(yīng)用HH或HME時，氣道內(nèi)黏液的堵塞可導(dǎo)致呼吸阻力功耗的增加。應(yīng)用HH或HME時可能會增加來自濕化器的呼吸阻力功耗，而HH可導(dǎo)致氣道壓力過高及人機(jī)不同步。5.8應(yīng)用HME時，由于死腔量的增加而出現(xiàn)的高碳酸血癥可導(dǎo)致通氣不足。5.9應(yīng)用HH時，不經(jīng)意的濕化灌加水過

10、多或者回路內(nèi)冷凝水積聚過多，均可導(dǎo)致氣道灌洗。5.10應(yīng)用HH或HME時，當(dāng)濕化器與患者脫開時，呼吸機(jī)在病人回路中產(chǎn)生的高速氣流可能會使污染的冷凝水發(fā)生霧化效果，而增加患者和臨床工作者發(fā)生院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險。5.11應(yīng)用HH時，醫(yī)護(hù)工作者有可能被燙傷。應(yīng)用HH時，呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水過多可能會造成人機(jī)不協(xié)調(diào)以及呼吸機(jī)性能異常。HME與呼吸回路斷開時，因HME的阻力會出現(xiàn)無效的氣道低壓報警。應(yīng)用HH或HME時，壓縮性的通氣量丟失會導(dǎo)致有效潮氣量測量的不準(zhǔn)確（如果未進(jìn)行校準(zhǔn)），并且會降低呼吸機(jī)反應(yīng)的靈敏度。應(yīng)用HH時，如果按照患者的體溫來設(shè)定濕化溫度會導(dǎo)致氣道脫水，相對濕度會過低。HMV6.0兩種方

11、式的局限性一些HME裝置可能無法提供有效的溫化和濕化，從而會產(chǎn)生如HMV5.0中提到的風(fēng)險和并發(fā)癥。6.1.2最近一項關(guān)于一些HME的評估表明，僅37.5%的HME滿足AARC和ISO的標(biāo)準(zhǔn)（低于30mgH2O/L），而25%的HME產(chǎn)生的濕度水平低于25mgH2O/L。試驗中測得的數(shù)據(jù)和廠家提供的數(shù)據(jù)之間的差值為3.02.7mgH2O/L，其中最大差值為8.9mgH2O/L，然而36%的HME測得的差值高于4mgH2O/L。HH不能進(jìn)行有效的加熱濕化時亦可能會產(chǎn)生一些如HMV5.0中提到的并發(fā)癥。溫度設(shè)定不合理。盡管溫度不能看作是判斷輸送氣體濕度的較好指標(biāo)，但它仍然可以作為一個監(jiān)測和測量的簡

12、便指標(biāo)。溫度是預(yù)設(shè)的，不能根據(jù)臨床評估來調(diào)節(jié)。未能正確使用加熱導(dǎo)絲帶有加熱導(dǎo)絲的呼吸機(jī)管路常用于預(yù)防冷凝水的積聚。然而，應(yīng)該注意的是，為控制冷凝水的形成，濕化灌出口處與Y型接口之間的氣體會被加熱，這樣就會減少輸送氣體的相對濕度。下降的幅度取決于濕化灌出口處、患者和當(dāng)時治療環(huán)境之間的溫度梯度。相對濕度的降低可能會導(dǎo)致氣管插管內(nèi)分泌物的粘稠，進(jìn)而增加導(dǎo)管阻塞的風(fēng)險。6.2.4濕化灌內(nèi)的水位線未達(dá)到廠家建議的水位線。6.2.5HME未按照患者的身材和潮氣量的大小進(jìn)行選擇。HMV7.0需求評估對所有建立人工氣道的機(jī)械通氣患者均須進(jìn)行氣道濕化?；颊呶霘怏w的溫度和濕度可以通過HME或HH進(jìn)行調(diào)節(jié)和控制。

13、HME更適合于患者的短期（W96小時）治療和轉(zhuǎn)運過程7.2對于具有HME禁忌癥的患者，推薦使用HH。此外，從最近的關(guān)于HME與HH間比較的薈萃分析中可得出以下結(jié)論：對于機(jī)械通氣患者，HME與HH在降低患者病死率和預(yù)防其他并發(fā)癥等方面無明顯差異。HME與HH在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎方面亦無顯著性差異。7.5親水型HME與疏水型HME的差異，以及HME在兒童和新生兒中使用的價值需進(jìn)一步的研究。HMV8.0臨床效果評價在常規(guī)的仔細(xì)檢查條件下，若患者未出現(xiàn)HMV5.0中提及的風(fēng)險和并發(fā)癥，即可認(rèn)為氣道濕化合適。在氣管套管連接處形成冷凝水則提示氣體相對濕度為100%。HMV9.0所需的設(shè)備和人員設(shè)備應(yīng)該選

14、用合適的加熱加濕裝置對患者的吸入氣體進(jìn)行有效的濕化。這些設(shè)備包括以下裝置，但又不限于以下裝置：濕化裝置一種可以監(jiān)測吸入氣體溫度，并且當(dāng)溫度達(dá)不到預(yù)設(shè)范圍時可出現(xiàn)報警的濕化系統(tǒng)（HH）HH使用的滅菌注射用水符合常規(guī)安全預(yù)警的配件應(yīng)仔細(xì)檢查濕化裝置性能的說明，確保在呼吸機(jī)輸送預(yù)設(shè)的吸氣峰流速和分鐘通氣量時，患者能得到充足的氣體溫化和濕化。選用的HH應(yīng)該滿足ISO提出的標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)人士。持有執(zhí)照或已取得專業(yè)認(rèn)證的呼吸治療師，或已通過專業(yè)培訓(xùn)獲得相關(guān)認(rèn)證的人士（如臨床醫(yī)生或注冊護(hù)士）。他們可以準(zhǔn)確評估機(jī)械通氣中的濕化情況，評估患者人機(jī)系統(tǒng)，并具備準(zhǔn)確的臨床判斷能力。HMV10.0監(jiān)測盡管呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水

15、的出現(xiàn)意味著患者得到了有效濕化，但是當(dāng)周圍氣體溫度過高時，冷凝水的出現(xiàn)并不能成為判斷濕化效果好壞的可靠指標(biāo)。在巡查患者呼吸機(jī)系統(tǒng)時應(yīng)常規(guī)進(jìn)行濕化裝置的檢查，并應(yīng)及時清除呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水。如果分泌物已明顯污染了被動濕化器內(nèi)部或濾過膜，或/和因氣流阻力增加引起難以耐受的呼吸做功增加時，應(yīng)仔細(xì)檢查和更換被動濕化器。下面是檢查濕化裝置時需要記錄的變量：濕化器的設(shè)定（溫度和/或數(shù)字鍵的設(shè)定），人工氣道患者進(jìn)行常規(guī)濕化時，HH的設(shè)定要保證吸入氣體在Y型接頭處的溫度34C，但V41C,并保證水蒸氣的最小濕度在33mgH2O以上。ISO認(rèn)為測量的氣體溫度誤差在2C之內(nèi)不會對患者的臨床情況或安全構(gòu)成威脅。無

16、創(chuàng)通氣。進(jìn)行無創(chuàng)通氣時的吸入氣體溫度應(yīng)該依照患者的舒適度、耐受度、依從性以及患者的基礎(chǔ)肺部情況來設(shè)定。10.2吸入氣體的溫度監(jiān)測。應(yīng)該監(jiān)測HH濕化器出口處的溫度，同時還應(yīng)監(jiān)測接近患者氣道處的溫度。Y型接頭處的吸入氣體溫度不應(yīng)超過41C,43C是溫度的最高閾值，達(dá)到43C時，加熱器會自動關(guān)閉。帶有加熱導(dǎo)絲的呼吸機(jī)管路（防止冷凝水的產(chǎn)生）應(yīng)用于嬰幼兒時，溫度探頭應(yīng)該放在恒溫箱之外，并遠(yuǎn)離熱源。10.3報警參數(shù)設(shè)置。高溫的報警高限應(yīng)該是不高于41C,（超高溫度限制是43C）。低溫報警值應(yīng)該以不低于Y型管接頭處溫度2C為宜。水位線和自動加水系統(tǒng)。痰液的量和粘稠度。需要記錄分泌物的性狀和特征。應(yīng)用HME

17、時，如果患者痰液量多，越來越粘稠時應(yīng)考慮采用HH取代HME。當(dāng)患者應(yīng)用HH時，可以通過增加患者Y型接頭處的氣體溫度來達(dá)到更高的絕對濕度，并通過調(diào)節(jié)加熱導(dǎo)絲溫度來達(dá)到理想的相對濕度。氣道梗阻。痰液過多導(dǎo)致了氣流通過HME時阻力增加。氣道梗阻時會伴隨著出現(xiàn)氣道峰壓的增高和呼吸流速波形的改變。如果在更換HME后仍存在這些變化時，應(yīng)該將HME更換為HH。HMV11.0應(yīng)用頻率所有通過人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣的患者都應(yīng)對吸入氣體進(jìn)行持續(xù)的氣道濕化。HMV12.0院感控制重復(fù)使用的HH應(yīng)該經(jīng)過高水平的滅菌消毒后再應(yīng)用于不同患者。通過人工手段向濕化灌內(nèi)加水時應(yīng)注意保持無菌。并采用滅菌注射用水。應(yīng)用密閉的自動加水系統(tǒng)時，瓶中未用的那部分水仍可被看作是無菌的，更換呼吸機(jī)管路時可以進(jìn)行重復(fù)使用，自動加水系統(tǒng)（管路）應(yīng)保證一人一套患者呼吸回路內(nèi)產(chǎn)生的冷凝水被認(rèn)為是感染性廢物，應(yīng)按照院感制度嚴(yán)格管理。呼吸回路內(nèi)的冷凝水作為感染性廢物，不可逆流至濕化灌內(nèi)。當(dāng)管路有問題時或者管路內(nèi)有可視分泌物時應(yīng)做到按需更換（除非廠家對呼吸機(jī)管路有特殊更換要求時需特殊處理）。12.6不必為了感染控制或者為維持其性能而每日更換HME。他們至少可以安全使用48小時，對某些患者，HME可以應(yīng)用長達(dá)1周以上。HMV14.0推薦以下的推薦規(guī)范是依據(jù)GRADE標(biāo)準(zhǔn)制定的。14.1有創(chuàng)通氣患者均