全身感染規(guī)范化診斷

1、關于全身感染的規(guī)范化診斷第一張，PPT共十五頁，創(chuàng)作于2022年6月現狀 想要找到全身感染診斷的規(guī)范化路徑，首先必須明確我國感染性疾病診療現狀，用八個字概括：“治療過度，診斷不足”，其中尤為顯著、首當其沖的是極度缺乏病原學診斷，進而造成臨床治療中大量經驗性使用抗菌藥物的狀況得不到有效改善，遑論科學管控抗菌藥物的合理使用。只有在良好的診斷基礎上，才能開展正確且有針對性的目標性治療。促進抗菌藥物的合理應用，需要細菌耐藥性監(jiān)測和病原學診斷雙管齊下，方有可能收到較好的效果。 第二張，PPT共十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床思維發(fā)熱患者病原學診斷臨床思維及路徑，按四步走：第一步：根據發(fā)熱的定義，明確患者

2、體征是否發(fā)熱；第二步：根據感染性發(fā)熱的特點，明確患者發(fā)熱是否因感染引起；第三步：根據病原學等檢查，明確引起此次感染可能的病原體；第四步：通過定位癥狀與體征，明確感染發(fā)生的部位第三張，PPT共十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第一步：是不是發(fā)熱？1. 診斷學上的定義：當機體在致熱源（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。2. 病理生理學上的定義：當由于致熱原作用使體溫調節(jié)點上移而引起調節(jié)性體溫升高（超過0.5）時，就稱之為發(fā)熱。3. 其他參考書上的定義：發(fā)熱是指身體因某種原因而使體溫調節(jié)中樞機能失常產生的高體溫。有的資料還指出，發(fā)熱是指病理性的體

3、溫升高，是人體對致病因子的一種全身性反應。第四張，PPT共十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二步：患者發(fā)熱：是否由感染引起？ 明確患者是否發(fā)熱后，還需明確發(fā)熱是否由感染引起。根據既往資料，不明原因發(fā)熱（fever of unknown origin, FUO）中，有50%病例是感染性發(fā)熱，非感染性發(fā)熱另占約50%（自身免疫性20-30%，腫瘤性10-20%，不明原因5-10%）。因此，發(fā)熱不一定就是感染！第五張，PPT共十五頁，創(chuàng)作于2022年6月感染性發(fā)熱具有以下特點： 1. 起病急，伴有（或不伴有）寒戰(zhàn);2. 常有全身中毒癥狀;3. 常有定位癥狀和體征（除發(fā)熱外，有指示相應感染部位的體征，如：

4、胸痛、咳嗽腹瀉、腹痛尿頻、尿急頭痛、嘔吐等）;4. 外周血白細胞增高（尤其是中性粒細胞）或降低（血液病患者多見）;5. 炎癥因子：CRP（C-反應蛋白）、PCT（降鈣素原）常有改變。第六張，PPT共十五頁，創(chuàng)作于2022年6月結合感染性發(fā)熱特點，進行相應檢查以排除其他疾病的可能1. 常規(guī)項目：三大常規(guī)、生化全套、血沉、CRP、PCT2. 影像學檢查：胸片或CT，B超（根據需要包含多部位）3. 自身免疫指標：抗O（抗鏈球菌溶血素O試驗）、抗核抗體4. 腫瘤標志物：癌胚抗原、CA199（胰腺、腸癌相關抗原）、AFP（甲胎蛋白）等5. 病原學檢查：涂片鏡檢、培養(yǎng)（多次局部標本+血培養(yǎng)）、血清學、分子

5、檢測等第七張，PPT共十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三步：確定感染病原體確定為感染性發(fā)熱后，通過血常規(guī)檢查，初步判斷潛在病原體是細菌、病毒、或其他病原體，確定進一步檢查的方向，并通過病原學檢查結果做出診斷。1. 外周血白細胞總數和中性粒細胞數增多：多提示細菌性感染。但有例外：傷寒、肺結核及布魯氏菌病等細菌性感染，外周血白細胞數和中性粒細胞數減少。2. 外周血白細胞總數和中性粒細胞數減少：多提示病毒性感染。例外：傳染性單核細胞增多癥、乙型腦炎、狂犬病、流行性出血熱等病毒性感染，外周血白細胞數和中性粒細胞數增多。3. 外周血白細胞總數和中性粒細胞數正常：多提示非典型病原體（支原體、衣原體）感染。第

6、八張，PPT共十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第四步：明確感染發(fā)生的部位。 循環(huán)系統(tǒng)：發(fā)熱+寒戰(zhàn)：懷疑血流感染？分以下三種情況予病原學檢查：a. 菌血癥、膿毒癥？血培養(yǎng)（反復多次，雙側，不少于5ml/每瓶，同時測PCT）；b. 導管相關血流感染？拔除靜脈留置導管，做導管尖端培養(yǎng)+外周血培養(yǎng)；c. 細菌性心內膜炎？多次血培養(yǎng)、心臟聽診加彩超。第十張，PPT共十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第四步：明確感染發(fā)生的部位。 中樞神經系統(tǒng)：發(fā)熱+頭痛嘔吐：腦膜炎？可能病原體包括細菌、真菌、病毒、結核等。a. 腰穿：腦脊液培養(yǎng)、生化、涂片鏡檢（革蘭染色、墨汁染色、真菌熒

7、光染色）；b. 血培養(yǎng)：（雙側，不少于5ml/每瓶+PCT）；c. 血清學檢查：隱球菌，腦膜炎奈瑟菌，肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌等抗原檢查。第十一張，PPT共十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第四步：明確感染發(fā)生的部位。 呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱+胸痛氣急：肺炎？結合聽診（濕啰音）和影像學（滲出、浸潤等）證實。a. 痰、胸水、BALF（支氣管肺泡灌洗液）涂片鏡檢+培養(yǎng)（反復多次），可能病原體：細菌、病毒、衣原體、支原體、真菌、結核；b.血培養(yǎng)：（雙側，不少于5ml/每瓶）+PCT；c.抗原檢查：軍團菌、隱球菌、呼吸道病毒聯檢、GM試驗（檢測曲霉菌感染試驗）等。第十二張，PPT共十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第四步：明確感染發(fā)生的部位。 泌尿生殖系統(tǒng)：發(fā)熱+尿頻尿急：尿路感染？a. 中段尿：常規(guī)、涂片鏡檢、培養(yǎng)+計數；b. 血培養(yǎng)：（雙側，不少于5ml/每瓶）+PCT；c. 支原體培養(yǎng)，衣原體抗原檢查。第十三張，PPT共十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第四步：明確感染發(fā)生的部位。 消化系統(tǒng)：發(fā)熱+腹痛腹瀉：腸道感染？a. 血常規(guī)、糞常規(guī)（糞便細菌種類