醫(yī)藥-臨床-護理綜合醫(yī)院常見精神障礙的診斷和治療ppt課件

1、歡迎進入學習 課堂綜合醫(yī)院常見精神障礙的診斷和治療精神障礙在綜合醫(yī)院很常見常見精神障礙在綜合醫(yī)院的發(fā)生率（1）內(nèi)科就診患者抑郁障礙的發(fā)病率為2.5%31%。其他軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙的發(fā)病率： 腫瘤：胰腺（50%）、口咽部（22-40%）、乳腺（13-32%）、結(jié)腸（13-25%）、婦科（25%）、淋巴瘤（17%）、胃（11%） 其他疾?。鹤渲校?0%）、糖尿?。?3%）、冠心?。?9%）、高血壓（21%）、潰瘍（29%）、乙性肝炎（27%）、老年（24%）常見精神障礙在綜合醫(yī)院的發(fā)生率（2）焦慮障礙在綜合醫(yī)院也很常見：內(nèi)科門診就診患者的平均發(fā)生率為7%。內(nèi)科疾病并發(fā)焦慮障礙的發(fā)病率也很高，尤其

2、是心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科就診的患者。住院患者中焦慮障礙的發(fā)病率為34.77%綜合醫(yī)院患者精神障礙的總體患病率為9.7%（WHO-Shanghai）。主要有腦器質(zhì)性精神障礙及其他疾病伴發(fā)的精神障礙。表現(xiàn)多樣，如譫妄、不協(xié)調(diào)的精神運動興奮等綜合醫(yī)院患者精神障礙的診療有待提高綜合醫(yī)院的診斷現(xiàn)狀（1）綜合醫(yī)院抑郁障礙的識別率10.5%，焦慮障礙的識別率7.4%；對綜合醫(yī)院其他精神障礙的識別率稍高，但是僅僅能用“腦殼有問題”“瘋瘋癲癲”等來描述。綜合醫(yī)院的診斷現(xiàn)狀（2） 例數(shù) 發(fā)病至確診時間(月)20歲以下 48 12.620-65 183 17.665 22 9.1 陳瑞英等（ 2000 ）：抑郁障礙患者的

3、確診明顯的延遲綜合醫(yī)院的診斷現(xiàn)狀（3）心電圖： 23.464.61；腦電圖： 5.202.95冠脈照影： 0.570.63；AECG ： 1.461.16AEEG： 0.560.63；胃鏡檢查： 2.170.48動態(tài)血壓： 0.70.0.79 陳康寧（2002），70例驚恐障礙醫(yī)療調(diào)查 綜合醫(yī)院的治療現(xiàn)狀（1）有精神障礙的患者很難得到及時正確的治療；對治療藥物的特征了解甚少；對新型的治療藥物不了解；對藥物的副作用不清除，常?？浯笏幬锏母弊饔?。精神障礙的分類功能性精神障礙器質(zhì)性精神障礙功能性精神障礙重性：精神分裂癥 心境障礙（躁狂癥，抑郁癥）輕性：神經(jīng)癥（神經(jīng)衰弱、焦慮癥、強迫癥等） 器質(zhì)性精神

4、障礙腦器質(zhì)性精神障礙： 原發(fā)于腦部器質(zhì)性病變所致的精神障礙軀體疾病伴發(fā)精神障礙： 在軀體疾病的急性期或疾病惡化期器質(zhì)性精神障礙的常見病因血管性或低血氧性：如心腦血管疾病、貧血等 感染性：腦炎、全身或局部感染腦占位性病變顱腦外傷性酒精、藥物及毒品中毒創(chuàng)傷應急以后：如大手術、外傷等精神障礙的常見臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為感知、思維、情感、記憶、意志、記憶等方面的障礙；表現(xiàn)為一些常見的綜合征常見的臨床綜合癥（1）幻覺-妄想綜合征：以幻覺為主，主要為幻聽、幻嗅；在幻覺的基礎上產(chǎn)生被害、影響妄想；幻覺和妄想密切結(jié)合、相互向存及相互影響；多見于精神分裂癥、也見于器質(zhì)性精神病。*常見的臨床綜合癥（2）精神自動癥綜合征：

5、意識清晰情況下出現(xiàn)的一組綜合征；主要表現(xiàn)為假性幻覺以及患者的思維、意志不受本人控制?；颊吒械骄窕顒邮怯捎谕饬ψ饔玫慕Y(jié)果；有異己干、強制性感及不自主感；主要包括：聯(lián)想性精神自動癥、內(nèi)感不適精神性自動癥、運動性精神自動癥等。常見的臨床綜合癥（3）疑病綜合征：實質(zhì)是一種焦慮；多健康過分的關注；堅信某些實際不存在的疾??；對微不足道的癥狀、體征過分的夸張；可見于神經(jīng)癥、抑郁癥、反應性精神病、精神分裂癥及器質(zhì)性精神病。*常見的臨床綜合癥（4）科薩柯夫綜合征：突出的近記憶障礙、定向力障礙；記憶錯誤（虛構(gòu)）；常見于酒精中毒、器質(zhì)性精神障礙（腦挫傷、傳染病、中毒、內(nèi)分泌疾病及腦腫瘤等）常見的臨床綜合癥（5）緊

6、張癥性綜合征： 緊張的興奮狀態(tài)：情緒激昂、熱情奔放，行 為帶有沖動。嚴重的有極度興奮、狂暴性攻擊行為、無目的亂跑、傷人毀物。常見感染中毒性精神障礙及腦器質(zhì)性精神障礙。這是綜合醫(yī)院較為常見的精神綜合癥。* 緊張性木僵狀態(tài)：表現(xiàn)為木僵狀態(tài)*常見的臨床綜合癥（6）譫妄狀態(tài)：表現(xiàn)為豐富、形象、生動的幻覺誘導下的行為言語異常。常見感染中毒及腦外傷性精神障礙；*不協(xié)調(diào)精神運動興奮綜合癥：患者表現(xiàn)為持續(xù)的、毫無目的、意義的行為、言語紊亂。這是綜合醫(yī)院常見的精神障礙。常見于感染、中毒、腦器質(zhì)性精神障礙。*精神障礙的危害性增加醫(yī)護、病室風險（沖動傷人、自傷）延長住院時間加重原發(fā)疾?。褐刖W(wǎng)膜下腔出血再出血增加死亡

7、率。綜合醫(yī)院精神障礙治療的用要原則積極對因治療盡早控制精神癥狀：如興奮、躁動、幻覺、妄想、焦慮用藥的安全性，尤其綜合醫(yī)院的患者常常有器質(zhì)性疾病。 治療精神障礙理想的藥物安全 老年患者 軀體功能障礙 對意識狀態(tài)、認知 功能無影響 有效 療效肯定、起效快給藥方便 非精神科專家容易掌握常用的藥物治療分類抗精神病學藥物抗焦慮藥物抗抑郁藥物其它藥物抗精神病藥物（強安定劑）吩噻嗪類硫雜蒽類丁酰苯類二苯氧氮平類苯甲酰氨類其它抗精神病藥物的作用機理影響中腦-皮層通路及中腦-邊緣系統(tǒng)通路，阻滯DA-D2受體；對黑質(zhì)-紋狀體通路DA受體的阻滯，產(chǎn)生錐體外系癥狀；對結(jié)節(jié)-漏斗通路DA受體的阻滯，可導致內(nèi)分泌及代謝的

8、紊亂吩噻嗪類代表藥物：氯丙嗪、乙酰丙嗪、乙丙嗪等治療作用：對幻覺、妄想、思維紊亂有較好的治療作用；對精神病陰性癥狀：思維貧乏、情感淡漠、退縮，及慢性妄想、系統(tǒng)性妄想及拒食療效差。有鎮(zhèn)吐降溫作用；副作用：錐體外系；抗膽堿作用；體位性低血壓；內(nèi)分泌改變；日光性皮炎；粒細胞減少等。硫雜蒽類代表藥：泰爾登、氯噻噸、三氟噻噸治療機理：同氯丙嗪治療作用：有抗焦慮及抗抑郁作用，用于伴有焦慮、抑郁的精神病患者副作用：鎮(zhèn)靜、抗膽堿，大劑量可誘發(fā)癲癇，椎體外系反應及遲發(fā)性運動障礙。丁酰苯類代表藥：氟哌啶醇、三氟哌啶醇治療機理：同氯丙嗪治療作用：控制不協(xié)調(diào)精神運動興奮、幻覺、妄想、敵對情緒及攻擊行為、多動。現(xiàn)效快、

9、毒性低。副作用：錐體外系反應、遲發(fā)性運動障礙。二苯氧氮平類代表藥：氯氮平、克噻平及奧氮平治療機理：同氯丙嗪，但對黑質(zhì)-紋狀體通路DA受體的阻滯作用弱治療作用：同氯丙嗪副作用：流涎、乏力，大劑量可誘發(fā)癲癇苯甲酰氨類（1）代表藥物：舒必利、泰必利、舒托必利治療機理：阻滯DA受體，較少影響膽堿系統(tǒng)治療作用：對木僵、淡漠孤僻、接觸被動的治療效果好。中、小劑量有抗孤獨性及抗抑郁的作用副作用：錐體外系副作用苯甲酰氨類（2）口服止吐作用較氯丙嗪強166倍（10-100mg，2-3/日）其它利培酮、主要的特點是對DA受體的選擇性高，故副作用，尤其是錐體外系的副作用發(fā)生率低?？咕癫∷幬锏某Ｒ姼狈磻鹤刁w外系綜

10、合征（EPS）*遲發(fā)性運動障礙（TD）*抗焦慮藥物（弱安定劑）巴比妥類及溴劑苯二氮唑類環(huán)酮類苯二氮唑類 藥物名稱 半衰期達峰時間 主要用途利眠寧20-24 2-4 焦慮性神經(jīng)癥及 睡眠障礙，抗癲癇安定24-48 1 焦慮性神經(jīng)癥，抗癲癇硝基安定18-28 1-2 催眠作用類似與 生理睡眠?？拱d癇苯二氮唑類舒寧 36 4 顯著抗焦慮。催眠作 用弱。三叉神經(jīng)痛氯硝安定24-48 1-2 鎮(zhèn)靜、催眠。急性躁 狂興奮?？拱d癇舒樂安定 24 3 高效。神經(jīng)性及外 傷性疼痛苯二氮唑類氟硝安定 13-19 1.3-1.4 較好的催眠作用， 主要用于上面障礙阿普唑侖12-15 1-2 鎮(zhèn)靜、催眠?？?抑郁起效

11、快。羅拉11-16 2 抗焦慮。睡眠誘導 及維持作用抗抑郁藥物（情感松弛劑）三環(huán)類四環(huán)類單氧化酶抑制劑選擇性5-羥色胺重回收抑制劑SNRINASSA理想的抗抑郁藥物的特點：安全性，講究以人為本；不良反應少；有效率高；價格合理；用藥簡單適合長期服用無停藥反跳195019601970198019902000TCAMAOISSRISNRINaSSA抗抑郁藥物的發(fā)展TCA類：作用機理：主要作用于NE,對5-HT作用較小，此外有抗Ach及抗組胺作用；常用藥物：阿米替林、多慮平、丙米嗪、氯丙米嗪等；副作用：抗膽堿作用、心動過速、體位性低血壓、房室傳導阻滯、頭昏、躁狂樣興奮、肝功能損傷及鎮(zhèn)靜作用；過量可導致

12、死亡。MAOI類：作用機理：防止5-HT、NE在MAO-A作用下脫胺，從而提高突觸間隙5-HT、NE的濃度；常用藥物：苯乙肼、反苯環(huán)丙胺、甲氯奔酰胺、嗎路貝胺等；常見副作用：體位性低血壓、頭昏、頭痛、抗膽堿作用、肝損傷、白細胞減少等。不能與TCA、SSRI類合用。服藥期間有很多食物禁忌。SSRI類：作用機理：提高突觸間隙5-HT的濃度；常用藥物：百優(yōu)解、賽樂特、佐羅福、氟伏草胺、西太普蘭等；常見副作用：惡心、嘔吐、厭食、激越等副作用；總之這類藥物安全性及耐受性極高。這類藥物起效較慢，對睡眠的改善不明顯。SNRI類：作用機理：提高突觸間隙5-HT，NE的濃度；常用藥物：萬拉法新等；常見副作用：惡

13、心、嘔吐、厭食、激越等副作用。治療特點：起效較SSRI類較快，對睡眠有改善作用。NaSSA類：作用機理：增加NE的釋放，同時增加5-HT釋放，阻斷5-HT2， 5-HT3受體；常用藥物：瑞美龍等；常見副作用：副作用及小。治療特點：起效快，明顯改善睡眠，對性功能沒有明顯的影響。藥物治療的合用原則：盡量單一用藥；凡是有精神病學癥狀的患者（尤其有幻覺及思維障礙），要加用抗精神病藥物；焦慮并抑郁的，以焦慮為主抑郁并焦慮，以抑郁為主新型抗精神病藥物在綜合醫(yī)院的應用常見的藥物再普樂維思通非經(jīng)典抗精神病藥物的優(yōu)勢EPS少或無，TD少或無對陽性、陰性、情感、認知癥狀均有效不影響催乳素水平，或影響小對心臟的副作用小，特別適合老年患者對更廣泛的癥狀有效EPS發(fā)生率低對催乳素水平影響小不典型抗精神病藥物的標準心臟安全性再普樂 氟哌啶醇 利培酮 奎硫平 齊哌西酮 甲硫噠嗪病人百分比血藥濃度達到穩(wěn)態(tài)時與基線比較QTc延長60ms病人百分比FDA.Psychopharmacological Drugs Advi