T∕CHAS 10-4-9-2019 中國醫(yī)院質量安全管理 第4-9部分：醫(yī)療管理危急值管理

1、2019-11-08 發(fā)布ICS 11.020C 07團 體 標 準T/CHAS 10-4-9-2019中國醫(yī)院質量安全管理第 4-9 部分：醫(yī)療管理 危急值管理Quality and safety management of Chinese hospital Part 4-9: Medical ManagementCritical Values Management2019 -11-08 發(fā)布2020-02-01 實施中國醫(yī)院協(xié)會 發(fā) 布T/CHAS 10-4-9-2019T/CHAS 10-4-9-2019III目 次前言II范圍1規(guī)范性引用文件1術語和定義1關健要素2要素規(guī)范2管理體系2

2、組織體系2制度建設2管理要素2宣教培訓2處置規(guī)范2危急值確認2危急值報告3危急值處置3危急值記錄3分析評價3評價路徑3評價要點3評價指標3結果應用3持續(xù)改進4附錄 A5參考文獻12前言中國醫(yī)院質量安全管理分為以下部分：第一部分 總則第二部分 患者服務第三部分 醫(yī)療保障第四部分 醫(yī)療管理中國醫(yī)院質量安全管理第 4 部分：醫(yī)療管理包括以下部分：第 4-1 部分：醫(yī)療管理醫(yī)療質量管理第 4-2 部分：醫(yī)療管理護理質量管理第 4-3 部分：醫(yī)療管理醫(yī)療技術管理第 4-4 部分：醫(yī)療管理醫(yī)療風險管理第 4-5 部分：醫(yī)療管理用藥安全管理第 4-6 部分：醫(yī)療管理器械管理第 4-7 部分：醫(yī)療管理醫(yī)療安全

3、（不良）事件管理第 4-8 部分：醫(yī)療管理醫(yī)院感染管理第 4-9 部分：醫(yī)療管理危急值管理第 4-10 部分：醫(yī)療管理病案管理第 4-11 部分：醫(yī)療管理醫(yī)保費用管理第 4-12 部分：醫(yī)療管理臨床研究管理第 4-13 部分：醫(yī)療管理患者健康教育第 4-14 部分：醫(yī)療管理醫(yī)院安全文化建設第 4-15 部分：醫(yī)療管理應急管理本標準是第 4-9 部分。本標準按照 GB/T 1.1-2009 給出的規(guī)則起草。本標準由中國醫(yī)院協(xié)會提出并歸口。本標準主要起草單位：煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東大學齊魯醫(yī)院，廣東省人民醫(yī)院，赤峰市人民醫(yī)院， 空軍特色醫(yī)學中心。本標準主要起草人：楊軍、楊杰、袁向東、王文鑫、雷震、黃

4、留業(yè)、吳粵、于明曦、姜立、王云強、 殷少華、孫成銘、謝海柱、孫海濤、石磊、曲桂梅、吳承榮、程東升、王少坤、王璇、姜鵬飛、陳志紅、 馬先瑩。T/CHAS 10-4-9-2019T/CHAS 10-4-9-2019 PAGE 9 PAGE 10中國醫(yī)院質量安全管理第 4-9 部分：醫(yī)療管理危急值管理范圍本標準規(guī)范了醫(yī)療機構檢驗/檢查類項目危急值報告、處置的管理。本標準適用于各級各類醫(yī)療機構。規(guī)范性引用文件凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本標準分冊。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標準分冊。術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1危急值(critical

5、values)危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術原因出現(xiàn)的表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，必須立刻進行記錄并第一時間報告給該患者主管醫(yī)師的檢驗/檢查結果。臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)麻醉等6個專業(yè)質控標準（2015年版）的通知 國衛(wèi)辦醫(yī)函2015252號3.2危急值項目與范圍(critical values items and limit)指需報告危急值的檢驗/檢查項目及其閾值或邊界限，高于或低于該閾值或邊界限被視為危急值。3.3危急值通報率(critical values notification rate)指已通報的危急值檢驗/檢查項目數(shù)占同期需要通報的危

6、急值檢驗/檢查項目總數(shù)的比例。3.4危急值通報及時率(critical values notification timeliness rate)指危急值通報時間（從結果確認到與臨床醫(yī)生交流的時間）符合規(guī)定時間的檢驗/檢查項目數(shù)占同期 需要危急值通報的檢驗/檢查項目總數(shù)的比例。3.5危急值處置合格率(critical values disposal qualification rate)指臨床科室接收危急值報告后進行處置的時間和內容等均符合報告制度要求的項目數(shù)占本科室同期接 收危急值報告總數(shù)的比例。關健要素組織體系制度建設管理要素宣教培訓危急值確認危急值報告危急值處置危急值記錄評價路徑要點與指標

7、結果應用持續(xù)改進評價與持續(xù)改進處置規(guī)范管理體系要素規(guī)范管理體系組織體系醫(yī)療機構應建立健全院科兩級危急值管理體系，設立專職或兼職人員負責危急值報告的常態(tài)化管理。醫(yī)療機構職能部門應有專人負責全院“危急值”報告制度實施情況的督導,并向醫(yī)療機構相應管理委 員會提出意見和建議。醫(yī)療機構業(yè)務科室要有專人負責本科室“危急值”報告制度實施情況的檢查,并提出意見和建議。制度建設 醫(yī)療機構應制定危急值報告制度。內容至少應包括危急值定義、危急值項目和報告范圍、結果確 認、報告流程、處置要求、信息記錄、監(jiān)測督導、分析評價、持續(xù)改進、宣教培訓等內容。管理要素醫(yī)療機構應及時組織修訂危急值報告制度，負責對制度執(zhí)行情況進行檢

8、查、評價、考核，并提出持續(xù)改進方案。醫(yī)療機構危急值報告項目應包括心電檢查類、醫(yī)學影像檢查類、病理檢查類、內鏡檢查類、檢驗類、 血藥濃度類、微生物類、外送標本類等（見附錄 A）。醫(yī)療機構應根據(jù)實際情況制定本機構危急值報告項目及范圍。醫(yī)療機構應每年（必要時）評估、修訂本機構危急值報告項目及范圍清單。對危急值項目及范圍， 檢驗/檢查科室與臨床科室有異議且難達成共識時, 應以臨床科室意見為準進行修訂。醫(yī)療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告管理流程和記錄規(guī)范，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。外送到其他機構的檢驗標本或檢查項目，醫(yī)療機構應當和送達的檢驗/檢查機構協(xié)商發(fā)生危急值時通知方式，建立危急值

9、報告流程和對接聯(lián)系方式，并由患者就診的醫(yī)療機構告知患者。醫(yī)療機構應建立危急值報告、處置、記錄、統(tǒng)計分析等信息化管理模式。醫(yī)療機構應建立危急值數(shù)據(jù)庫，定期分析并形成案例庫，作為修訂危急值管理制度、培訓的依據(jù)。宣教培訓醫(yī)療機構應加強對醫(yī)務人員的危急值管理制度的培訓，做到知曉率 100%。處置規(guī)范危急值確認檢驗/檢查科室人員發(fā)現(xiàn)危急值時，在出具檢驗/檢查結果報告前，應當雙人核對并簽字確認；夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢驗、檢查的項目，應當及時復檢并核對。危急值報告檢驗/檢查科室人員發(fā)現(xiàn)危急值，經(jīng)審核確認檢查/檢驗過程各環(huán)節(jié)無異常后，應立即將危急值結果通知臨床科室相關人員，門（急）

10、診危急值除通知醫(yī)師外，一并通知患者。臨床科室任何接收到危急值報告信息的人員，應當復讀確認、記錄危急值信息，護理人員接收后須立即通知相關醫(yī)師。危急值處置臨床醫(yī)護人員接到危急值報告后，須將報告結果與患者的臨床病情比對分析，若情況不符，應重新留取標本送檢、復查。臨床醫(yī)師接獲床旁檢測項目危急值后，應立即確認，必要時應采血送實驗室復查。相關醫(yī)師接獲危急值報告后，須在 10 分鐘內采取相應處置措施。門（急）診醫(yī)護人員應安排所報告危急值患者優(yōu)先就診。臨床科室醫(yī)師應關注危急值處置的效果，對連續(xù)報告同一危急值的患者應給予重點關注。危急值記錄醫(yī)療機構應當統(tǒng)一制定臨床危急值信息記錄規(guī)范，確保危急值信息報告全流程的人

11、員、時間（準確到時、分）、內容等關鍵要素可追溯。按照“誰報告/接收，誰記錄”的原則，做好危急值報告記錄。記錄至少應包括科室、患者姓名、 住院號（門診號）、報告時間、危急值項目及數(shù)值、報告科室及報告人姓名、接收科室及接收人姓名等基 本信息。負責危急值處置的當班醫(yī)師應將危急值報告結果和處理措施記錄于病歷中。對連續(xù)報告同一危 急值的患者，即使無需新增特殊處理措施，也應在病程記錄中記錄每次危急值及未處理的原因。分析評價評價路徑調取檢驗/檢查科室危急值報告記錄本,確定個案病例報告信息臨床科室檢查危急值報告記錄本調 取相關病歷記錄信息按附錄A5危急值報告制度執(zhí)行評價表單內容逐項評價統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)。評價要點檢

12、驗/檢查科室危急值報告記錄基本信息的完整性(包括科室、住院號、醫(yī)囑醫(yī)師與醫(yī)囑時間、樣本采集時間、報告時間、接收時間等)，報告醫(yī)（技）師資質，對報告的雙人核對、檢驗/檢查科室發(fā)出報告的及時性、臨床科室接收報告的及時性、臨床科室對危急值干預和處置的及時性和合理性、臨床科室對危急值處置信息記錄的完整性等進行評價。評價指標危急值通報率 反映檢查/檢驗科室危急值通報和漏報情況。危急值通報及時率 反映檢查/檢驗科室危急值通報是否及時。危急值處置合格率 反映全院及各臨床科室對接獲危急值后處置合理情況。結果應用醫(yī)療機構應將評價結果向直接責任人和科室負責人反饋。向直接責任人的反饋應點評具體環(huán)節(jié)存在的問題，向科室

13、的反饋既要包含具體問題，也應以指標數(shù)據(jù)說明該制度在科室整體上執(zhí)行的情況。考評結果應納入個人績效和科室綜合目標績效考核中。醫(yī)療機構應根據(jù)評價結果掌握該制度整體執(zhí)行情況,提出整改要求。持續(xù)改進醫(yī)療機構應定期檢查、評價危急值報告制度的執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，并追蹤整改效 果，采取有效措施，確保整改到位。應針對缺陷不足，不斷修訂并完善制度、規(guī)范、流程。附錄 A1 檢查類“危急值”報告參考項目及參考范圍心電檢查“危急值”報告項目及范圍（ HYPERLINK /content/18/0328/23/51740803_741123236.shtml 心電圖危急值 2017 中國專家共識)疑似急性冠

14、狀動脈綜合征：首次發(fā)現(xiàn)疑似急性心肌梗死的心電圖改變；首次發(fā)現(xiàn)疑似各種急性心肌缺血的心電圖改變；再發(fā)急性心肌梗死的心電圖改變（注意與以往心電圖及臨床病史比較）。嚴重快速性心律失常：心室撲動、顫動；室性心動過速心室率150bpm，持續(xù)時間30s 或持續(xù)時間不足 30s 伴血流動力學障礙；尖端扭轉型室性心動過速，多形性室性心動過速，雙向性室性心動過速；各種類型室上性心動過速 心室率200bpm；心房顫動伴心室預激最短 RR 間期250ms。嚴重緩慢性心律失常：嚴重心動過緩、高度及三度房室阻滯，平均心室率35 bpm；長 RR 間期伴癥狀3.0s；無癥狀5.0s。其它：提示嚴重低鉀血癥心電圖表現(xiàn)QT（

15、U）顯著延長、出現(xiàn)快速性心律失常，并結合臨床實驗室檢 查；提示嚴重高鉀血癥心電圖表現(xiàn)（竇室傳導，并結合臨床實驗室檢查）；疑似急性肺栓塞心電圖表現(xiàn)（并結合臨床及相關檢查）；QT 間期延長：QTc550 ms；顯性 T 波電交替；RonT 型室性早搏。醫(yī)學影像檢查“危急值”報告參考項目及參考范圍中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血腫急性期；腦疝、急性腦積水；顱腦 CT 或 MRI 掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；腦出血或腦梗塞復查 CT 或 MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過 15以上。脊柱、脊髓疾?。篨 線檢查

16、診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；張力性氣胸；肺栓塞、肺梗死；急性肺水腫。循環(huán)系統(tǒng)：心包填塞、縱隔擺動；急性主動脈夾層動脈瘤。消化系統(tǒng)：食道異物；消化道穿孔、急性腸梗阻；急性膽道梗阻；急性出血壞死性胰腺炎；肝脾胰腎等腹腔臟器出血；腸套疊。頜面五官急癥：眼眶內異物；眼眶及內容物破裂、骨折；頜面部、顱底骨折。超聲：急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重患者；急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；考慮急性壞死性胰腺炎；懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血；晚期妊出現(xiàn)羊水過少并胎兒心率過快(FHR:180 次/分大于 5 分鐘以上

17、)；中晚期妊出現(xiàn)胎盤早剝現(xiàn)象；子宮破裂；大量心包積液合并心包填塞；心臟普大并合并急性心衰；大面積心肌壞死；心腔內發(fā)現(xiàn)游離血栓；主動脈夾層動脈瘤形成。病理檢查“危急值”報告參考項目及參考范圍惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性；常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。內鏡檢查“危急值”報告參考項目及參考范圍胃、腸腔或支氣管內異物；急性活動性出血。附錄 A2 檢驗類 “危急值”報告參考項目及參考范圍序號檢驗項目單位危急值低值危急值高值備注1血清鉀mmol/L2.86.2全國臨床檢驗操作規(guī)程第四版6.5大內科教材第八版2血清鈉mmo/L120160全國臨床檢驗操作規(guī)程第四版3血清鈣mmol/L1.753.5全國臨床檢驗操

18、作規(guī)程第四版4血糖（含POCT）新生兒mmol/L1.616.6新生兒全國臨床檢驗操作規(guī)程第四版成人2.222.2成人全國臨床檢驗操作規(guī)程第四版內分泌305PTs30全國臨床檢驗操作規(guī)程第四版歐美最新抗凝指南(外科、血管外科凝血危急值不報 PT 報INR)INR36APTTs70全國臨床檢驗操作規(guī)程第四版7白細胞計數(shù)普通109/L2.530全國臨床檢驗操作規(guī)程第四版腫瘤內科1.530全國臨床檢驗操作規(guī)程第四版8血小板計數(shù)普通109/ L20全國臨床檢驗操作規(guī)程第四版血液內科59膽紅素成人umol/L342全國臨床檢驗操作規(guī)程第四版新生兒30710血氣（含POCT）PCO2mmHg2060全國臨

19、床檢驗操作規(guī)程第四版PO2mmHg45全國臨床檢驗操作規(guī)程第四版血氧飽和度75%全國臨床檢驗操作規(guī)程第四版pH7.257.55全國臨床檢驗操作規(guī)程第四版11微生物檢驗危急值1、 血培養(yǎng)陽性。2、 腦脊液涂片和培養(yǎng)陽性。3、 痰涂片抗酸桿菌陽性。4、 多重耐藥菌（MDRO）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產超光譜-內酰胺酶（ESBL）耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科（CRE）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）全國臨床檢驗操作規(guī)程第四版醫(yī)院感染管理規(guī)范12血藥濃度地高辛ng/ml2.5臨床藥理學（第三版（人民

20、衛(wèi)生出版社）13丙戊酸ug/ml120臨床藥理學（第三版（人民衛(wèi)生出版社）14苯妥英鈉ug/ml24臨床藥理學（第三版（人民衛(wèi)生出版社）15卡馬西平ug/ml14臨床藥理學（第三版（人民衛(wèi)生出版社）16環(huán)孢素ug/ml7501500臨床藥理學（第三版（人民衛(wèi)生出版社）17萬古霉素ug/ml8222012 年萬古霉素臨床應用劑量中國專家共識檢驗、影像、電生理等部門發(fā)現(xiàn)危急值外送標本危急值未通知到患者未通知到患者立即通知醫(yī)師和患者報告科室通知主管職能部門通知診區(qū)分診護士記錄并診區(qū)隨時查找通知到通知到通知到診區(qū)分診優(yōu)先安排就診急診優(yōu)先就診附錄 A3 門（急）診（含健康查體）“危急值”報告處置參考流程

21、附錄 A4 住院患者“危急值”報告處置信息化參考流程檢驗、影像、電生理等部門發(fā)現(xiàn)危急值或接獲外送標本危急值信息系統(tǒng)通知臨床科室超過 10 分鐘未確認接收系統(tǒng)提示報告科室電話通知臨床科室接收提示值班護士接到報告值班醫(yī)師接到報告醫(yī)師確認接收通知醫(yī)師確認接收醫(yī)師確認接收電子版“危急值”報告記錄本結果與病情不符，需復查臨床處置記錄處置措施T/CHAS 10-4-9-2019附錄 A5 危急值報告制度質量評價表單危急值報告制度質量評價表單（個案）評價時間：評價人：科室/住院號項目/時間檢驗/檢查科室質量（滿分 100，每項缺陷扣 5 分）臨床科室質量（滿分 100，每項缺陷扣 5 分）危急值通報質量（單項否決，按規(guī)定報告得 100 分，未報告得 0 分）報告醫(yī)師/ 技師危急值報告記錄報告質量報告及時性得分接收人/ 處置醫(yī)師危急值接收記錄處置及時性處置記錄規(guī)范性得分科室項目名稱/ 時間責任人得分附：標準要求危急值報告或接收記錄。信息是否完整，記錄本應按照誰接報告/誰記錄、誰接收/誰記錄的原則，至少應包括報告科室、報告項目信息、報告時間與報告人、接收時間與接收人等信息。報告質量。報告應有雙人核對（急診除外）、報告單內容完整、時間節(jié)點信息準確、醫(yī)（技）師資質符合規(guī)定。報告及時性。檢驗/檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值須立即報告；實行網(wǎng)絡報告的，超過 10 分鐘未確認接收應電話通知。臨床科室