局麻藥全身毒性反應(yīng)【可編輯的PPT】課件

1、局麻藥中毒Local Anesthetic Systemic Toxicity 作用機(jī)理局麻藥是無(wú)選擇性的鈉通道阻滯劑。阻滯了動(dòng)作電位的產(chǎn)生和傳導(dǎo)。阻滯末梢神經(jīng)的鈉通道產(chǎn)生局麻效果。阻滯全身組織的鈉通道全身毒性反應(yīng)?；靖拍罹致樗幹卸狙褐芯致樗幍臐舛瘸^(guò)一定水平而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的異常反應(yīng)。 Key Point:原因：血藥濃度過(guò)高臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)異常作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)阻滯大腦皮層抑制通路興奮通路的功能相對(duì)增強(qiáng)抑制與興奮環(huán)路活性減弱血藥濃度增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮：輕度：眩暈、耳鳴、惡心感、口周麻木、話多、激動(dòng)、意識(shí)錯(cuò)亂、震顫；中度：震顫、肌陣攣性抽搐、驚厥。中樞神經(jīng)

2、系統(tǒng)抑制：重度：意識(shí)喪失、昏迷。作用于心血管系統(tǒng)對(duì)心臟的直接作用：PQ間期和QRS波延長(zhǎng)竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯大腦延髓孤束核對(duì)心血管系統(tǒng)的作用交感神經(jīng)抑制作用：阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血容量減少，加重循環(huán)虛脫肺血管收縮:右心負(fù)荷增大，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生肺水腫心肌缺血:如布比卡因引起的冠脈痙攣高危因素高齡、代謝性疾?。ň€粒體疾?。?、肝臟疾病、嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、代謝或呼吸性酸中毒、應(yīng)用鈉通道阻滯劑、嚴(yán)重心功能不全、局部血供、藥物濃度、注藥速度等情況都會(huì)增加局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)。局麻藥全身吸收量:靜脈注射氣管內(nèi)注射肋間神經(jīng)阻滯骶管阻滯硬膜外腔阻滯臂叢神經(jīng)阻滯坐骨-股神經(jīng)阻滯皮下注射。臨床表現(xiàn)

3、局麻藥中毒的臨床表現(xiàn)體現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（占89%）和心血管系統(tǒng)（占55%）。Guido Di Gregorio, Joseph M. Neal, T Richard W. Rosenquist, and Guy L. Weinberg. Clinical Presentation of Local Anesthetic Systemic Toxicity A Review of Published Cases, 1979 to 2009J. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2010;35:181-187.臨床表現(xiàn)注藥后30分鐘以內(nèi)發(fā)生？神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

4、由興奮到抑制循序漸進(jìn)？先出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)毒性，嚴(yán)重時(shí)才產(chǎn)生心血管系統(tǒng)毒性？心血管系統(tǒng)毒性以循環(huán)抑制為主？復(fù)蘇成功即大功告成？Guido Di Gregorio, Joseph M. Neal, T Richard W. Rosenquist, and Guy L. Weinberg. Clinical Presentation of Local Anesthetic Systemic Toxicity A Review of Published Cases, 1979 to 2009J. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2010;35:181-187.

5、臨床表現(xiàn)局麻藥中毒大部分在注藥后30-180秒內(nèi)發(fā)生，平均發(fā)作時(shí)間為52.5秒；也有25%以上的病例在注藥5分鐘后才出現(xiàn)臨床癥狀，甚至有報(bào)道在注藥后60分鐘出現(xiàn)毒性反應(yīng)。Guido Di Gregorio, Joseph M. Neal, T Richard W. Rosenquist, and Guy L. Weinberg. Clinical Presentation of Local Anesthetic Systemic Toxicity A Review of Published Cases, 1979 to 2009J. Regional Anesthesia and Pain M

6、edicine. 2010;35:181-187.心血管癥狀（嚴(yán)重LAST的唯一表現(xiàn)）開始 高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)（高血壓、心動(dòng)過(guò)速、室性心律失常）then逐漸進(jìn)展的低血壓傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩、心搏停止室性心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速、尖扭、室顫）心臟毒性心臟傳導(dǎo)的動(dòng)作電位和鈉通道有關(guān)因局麻藥為鈉通道阻滯藥，可使心房肌、心室肌及浦肯野氏纖維的動(dòng)作電位，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，不應(yīng)期也相對(duì)延長(zhǎng)，因此出現(xiàn)PQ間期和QRS波延長(zhǎng)，出現(xiàn)竇緩、竇性停搏及房室傳導(dǎo)阻滯。局麻藥對(duì)肺血管收縮作用強(qiáng)烈，右心負(fù)荷增大，可促發(fā)肺水腫。由于擴(kuò)血管作用明顯，可促使心搏停止。地卡因和布比卡因中毒時(shí)特別容易引起心血管反應(yīng)，癥狀出現(xiàn)十分急驟，繼之循環(huán)

7、衰竭死亡，而且很少發(fā)生驚厥。病例分享【病史摘要】 男性患者,58歲，擬擇期行“右肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)”?；颊呷胧中g(shù)室后，常規(guī)監(jiān)護(hù)測(cè)得心率80次/分，血壓120/80mmHg，吸空氣時(shí)脈搏血氧飽和度98%。予鼻導(dǎo)管給氧3L/分，左上肢開放靜脈通道后靜脈注射咪達(dá)唑侖2mg及芬太尼0.05mg。選擇22G穿刺針，經(jīng)肌間溝入路，以神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。穿刺過(guò)程順利，在有效引出肱二頭肌收縮（0.34mA）后緩慢注入局麻藥混合液（0.5%布比卡因20ml與1.5%利多卡因20ml）共40ml。每注入5ml混合液停止注藥并回抽觀察，整個(gè)注藥過(guò)程約為3分鐘，患者清醒，未訴任何不適。Rosenbl

8、att Meg A, Abel Mark, Fischer Gregory W and et al. Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac ArrestJ. Anesthesiology. 2006;105:217-218. 病例分享（續(xù)前）【發(fā)作經(jīng)過(guò)】拔除穿刺針后約30秒后，患者突然訴劇烈頭痛，尖叫,隨即出現(xiàn)強(qiáng)直性陣攣。立即予以面罩加壓給氧并靜脈推注丙泊酚50mg?；颊叱榇ねＶ?，恢復(fù)自主呼吸，測(cè)得心率58次/分，血

9、壓78/42mmHg，脈搏血氧飽和度99%。約90秒后患者再次出現(xiàn)抽搐，隨即心電圖顯示心搏停止，無(wú)脈搏，血壓測(cè)不到。 Rosenblatt Meg A, Abel Mark, Fischer Gregory W and et al. Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac ArrestJ. Anesthesiology. 2006;105:217-218. 治療局麻藥中毒首發(fā)表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，對(duì)其治療措施取決于

10、其嚴(yán)重程度。程度輕的可自行恢復(fù)。若引起的肌陣攣、癲癇發(fā)作應(yīng)保持氣道通暢。由于缺氧和酸中毒均能加重局麻藥中毒并影響復(fù)蘇效果，務(wù)必保證充分供氧。靜脈給予硫噴妥鈉、咪唑安定或丙泊酚大多可終止癲癇發(fā)作，必要時(shí)應(yīng)用肌松劑，但要予氣管插管以控制氣道。丙泊酚能有效控制抽搐癥狀，且容易得到，起效迅速；但由于其劑量相關(guān)性循環(huán)抑制明顯，對(duì)于已有循環(huán)不穩(wěn)定情況的病例不作為首選。病例分享（續(xù)前）【搶救經(jīng)過(guò)】立即予以高級(jí)心臟生命支持，行氣管插管，機(jī)械通氣，胸外心臟按壓。此后20分鐘的高級(jí)心臟生命支持中，共計(jì)運(yùn)用了腎上腺素3mg、阿托品2mg，胺碘酮300mg以及精氨酸加壓素40U；并逐級(jí)給予胸外單相電除顫200J、30

11、0J、360J和360J共四次。心電圖顯示多為室性心動(dòng)過(guò)速、無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速并迅速變化為室顫以及心搏停止。預(yù)備著手建立體外循環(huán)幫助復(fù)蘇。Rosenblatt Meg A, Abel Mark, Fischer Gregory W and et al. Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac ArrestJ. Anesthesiology. 2006;105:217-218. 病例分享繼續(xù)心外按壓同時(shí)，嘗試性靜脈快速滴

12、注20%脂肪乳100ml后，再次行360J心外電除顫，幾秒鐘后，心電圖顯示出一個(gè)竇性心搏。給予腎上腺素1mg及阿托品1mg并持續(xù)心外按壓，15秒后，逐步恢復(fù)到竇性心律，心率達(dá)到90次/分，脈搏及血壓可觸及?！竞罄m(xù)治療及預(yù)后】此后2小時(shí)，患者繼續(xù)輸注脂肪乳劑每小時(shí)0.5ml/kg?；颊吒]性心律穩(wěn)定，恢復(fù)自主呼吸，順利拔除氣管導(dǎo)管?；颊呱裰厩逍眩榫w穩(wěn)定，右上肢阻滯效果良好，無(wú)持續(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥?；颊吆筠D(zhuǎn)入ICU觀察過(guò)夜，預(yù)后良好。 Rosenblatt Meg A, Abel Mark, Fischer Gregory W and et al. Successful Use of a 20%

13、Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac ArrestJ. Anesthesiology. 2006;105:217-218. 指南指南2012：局麻藥中毒（LAST）尋求幫助氣道管理：100%氧氣通氣控制抽搐：首選苯二氮卓類，有心血管不穩(wěn)定的病人避免使用丙泊酚聯(lián)系附近有心肺轉(zhuǎn)流條件的機(jī)構(gòu)(CPB)按基礎(chǔ)或高級(jí)生命支持要求，調(diào)整藥物和盡可能延長(zhǎng)復(fù)蘇避免使用血管加壓素、鈣通道阻滯劑、受體阻滯劑和局麻藥降低腎上腺素劑量至1min （約100ml）(70KG)維持0.25m

14、L/(kg.min)（約18ml/min）對(duì)頑固性心血管虛脫者重復(fù)沖擊量1-2次如果血壓依然低，持續(xù)輸注速率調(diào)整為0.5mL/(kg.min)循環(huán)穩(wěn)定后至少持續(xù)輸注10分鐘推薦劑量上限：開始30分鐘脂肪乳劑量不超過(guò)10ml/kg盡早使用脂肪乳劑不良事件上報(bào)延伸問(wèn)題為什么局麻藥中毒出現(xiàn)心臟停搏后應(yīng)延長(zhǎng)復(fù)蘇？ 思路： 首先應(yīng)明確局麻藥中毒引起的心臟停搏與其他類型的心跳驟停有很大的不同。局麻藥中毒對(duì)心肌舒張收縮及心臟電生理傳導(dǎo)功能產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，但是對(duì)于心肌細(xì)胞等沒有直接的不可逆的結(jié)構(gòu)性破壞。如果能維持冠狀動(dòng)脈灌注，避免組織缺氧、酸中毒造成的間接損傷,待應(yīng)用脂肪乳劑“洗脫”濃度過(guò)高的局麻藥，或是應(yīng)用

15、體外循環(huán)手段使得局麻藥濃度降低后，往往可以達(dá)到滿意的復(fù)蘇效果。即使是長(zhǎng)時(shí)間間隔的心臟停搏，也可能預(yù)后良好。延伸問(wèn)題脂肪乳的應(yīng)用時(shí)機(jī)？可否應(yīng)用丙泊酚替代脂肪乳？循環(huán)受抑時(shí)如何選擇血管活性藥物？嚴(yán)重心律失常時(shí)是否優(yōu)先應(yīng)用抗心律失常藥物？心肺轉(zhuǎn)流效果如何？脂肪乳劑治療有什么副作用？局麻藥的復(fù)合用藥？脂肪乳治療局麻藥中毒的機(jī)制1、脂庫(kù)理論：脂溶性的局麻藥，大量溶解到高脂的血漿中，被隔離起來(lái)，降低了組織中的局麻藥濃度。2、代謝理論：布比卡因之所以能引發(fā)嚴(yán)重的心臟毒性，主要是由于其能強(qiáng)烈抑制脂肪酸在線粒體膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)，使心肌代謝異常導(dǎo)致難治性的心肌功能抑制。而脂肪乳可以在其中扮演剎車的作用，類似于胰島素-葡

16、萄糖療法。脂肪乳在LAST中輸注時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議最保守的方法是高級(jí)生命支持無(wú)效時(shí)輸注不合理早期治療可以預(yù)防心血管系統(tǒng)崩潰在出現(xiàn)癥狀的早期治療造成不必要的治療僅僅少部分病人出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒反應(yīng)合理的方法：基于LAST的嚴(yán)重性和進(jìn)展速度脂肪乳治療局麻藥中毒的不良反應(yīng)不良反應(yīng)血液和血管：偶爾可以發(fā)生靜脈炎、血管痛及出血傾向，并偶見有靜脈血栓形成；過(guò)敏；肝臟長(zhǎng)期使用可引起肝功能障礙，可采取減量措施；循環(huán)系統(tǒng)：偶見血壓降低、心動(dòng)過(guò)速、氣促、呼吸困難、發(fā)冷等；消化系統(tǒng)：偶見惡心、嘔吐、腹瀉、口渴；其它方面有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面部潮紅、浮 禁忌 血栓、嚴(yán)重肝損害、凝血障礙的病人，高血脂病人，糖尿病伴酮中毒患者禁用。 腎上腺素?fù)p害LAST復(fù)蘇腎上腺素降低脂肪乳的復(fù)蘇效果推薦：避免高劑量的腎上腺素，治療低血壓使用小劑量 如1ug/kg心血管不穩(wěn)定時(shí)不使用異丙酚監(jiān)護(hù)時(shí)間超過(guò)12h心血管抑制持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可以復(fù)發(fā)脂肪乳是治療局麻藥全身毒性的特效藥長(zhǎng)鏈LE可能更為優(yōu)先腎上腺