XXXX0420全面推廣實施臨床路徑,提高醫(yī)療效率,保障醫(yī)療

1、全面推廣實施臨床路徑提高醫(yī)療效率，保障醫(yī)療質量 2012年4月20日1一、臨床路徑基本要點二、臨床路徑實施進度三、臨床路徑實施效果分析及持續(xù)改進四、臨床路徑未來工作展望內容提要2一、臨床路徑基本要點二、臨床路徑實施進度三、臨床路徑實施效果分析及持續(xù)改進四、臨床路徑未來工作展望3一、臨床路徑基本要點 20世紀80年代，美國為適應醫(yī)療保險支付制度的變革，遵循循證醫(yī)學理念，采用工業(yè)領域的“關鍵路徑法（critical paths method，CPM）”，建立“管理式醫(yī)療保健”治療模式，逐步演變?yōu)榕R床路徑(Clinical Pathway, CP)。 從80年代末起,臨床路徑相繼傳播到日本、英國、新

2、加坡等多個國家和地區(qū)；目前，60%以上的美國醫(yī)院在應用臨床路徑，使其成為一種有效的醫(yī)院質量管理工具和疾病診療及評估標準。臨床路徑管理疾病的起源4一、臨床路徑基本要點臨床路徑管理在我國的發(fā)展 1996年美國弗吉尼亞州喬治梅森大學的吳袁劍云教授開始將臨床路徑理念引入我國大陸醫(yī)院，并嘗試探索用于醫(yī)療質量管理；1998年，北京、天津、青島等地的大醫(yī)院先后開展了部分病種臨床路徑的研究和試驗性工作。 2009年，中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見、北京市衛(wèi)生局關于開展臨床路徑管理工作的通知等文件，將臨床路徑作為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內容之一，正式啟動試點工作。 2012年8月，北京地區(qū)開始

3、進行DRGs付費改革試點工作，要求試點醫(yī)院對試點疾病組內病種建立臨床路徑。5一、臨床路徑基本要點臨床路徑（Clinical Pathway，CP） 疾病的標準化治療模式、治療程序，即依據(jù)住院的時間流程，結合治療中的效果，對檢查治療的項目、順序和時限進行規(guī)定。 核心是以循證醫(yī)學為依據(jù)，將疾病的檢查、診斷、治療、護理、康復等內容按工業(yè)流水化模式標準化、規(guī)范化、程序化，達到最佳的治療結果和風險-效益比。吳袁劍平 等 臨床路徑實施手冊6一、臨床路徑基本要點循證醫(yī)學治療效果成本控制制定臨床路徑程序化處置流程規(guī)范化醫(yī)療檢查安全高效的醫(yī)療護理服務醫(yī)療質量管理監(jiān)控標準化診療方案7一、臨床路徑基本要點經(jīng)濟效益分

4、析：膽囊切除術不同住院日（臨床路徑）每日費用8回顧性分析：2009年部分病種實際住院日與標準CP對比計劃實際符合率病種患者人數(shù)術前天數(shù)術后天數(shù)住院天數(shù)術前天數(shù)術后天數(shù)住院天數(shù)時間項目總符合率良性前列腺增生1202710481382.34%91.25%74.98%鼻中隔偏曲160271025886.34%93.24%79.33%慢性鼻竇炎24924725884.27%89.21%74.50%慢性扁桃體炎11322523681.22%87.98%73.46%卵巢良性腫瘤21124714695.24%98.27%94.50%子宮平滑肌瘤27924725883.78%94.26%75.01%腰間盤突出

5、1114611561285.41%93.29%83.00%自發(fā)性氣17%94.22%85.68%下肢靜脈曲張11621432675.33%83.95%61.31%膝關節(jié)前十字韌帶斷裂853271025888.17%96.73%84.82%膝內側半月板撕裂19322523682.72%93.86%74.61%膝外側半月板撕裂27822523686.44%93.18%82.22%膝骨關節(jié)病2242694101574.75%86.36%65.79%一、臨床路徑基本要點92009年部分病種實際住院日與標準CP對比13種疾病，術前住院時間超過計劃的有3種，術后超過計劃的有9種，

6、總住院時間超過計劃的有10種。13種疾病的項目符合率中位數(shù)為93.24，時間符合率中位數(shù)位85.41，總符合率中位數(shù)為74.98。主要問題：術后住院時間超過計劃，一方面是醫(yī)生擔心患者沒有痊愈容易出問題；另一方面是周末公休。 解決的途徑臨床路徑編制要求 指南有的，不能缺！ 指南沒有的，不能出現(xiàn)！ 信息系統(tǒng)支持（方便醫(yī)護臨床，方便管理部門統(tǒng)計總結）一、臨床路徑基本要點10小結：臨床路徑試點工作開展的意義配合國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革規(guī)范醫(yī)療服務內容和診療行為持續(xù)提高醫(yī)療工作效率，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全一、臨床路徑基本要點11一、臨床路徑基本要點二、臨床路徑實施進度三、臨床路徑實施效果分析及持續(xù)改進四、臨

7、床路徑未來工作展望12二、臨床路徑實施進度及效果評價宗旨：提高醫(yī)療效率，保障醫(yī)療質量、安全原則：重點實施，積累經(jīng)驗， 循序漸進，全面鋪開。實施步驟： 1、準備實施階段(2009.12-2010.3) 2、初步實施階段(2010. 4-2010.6) 3、逐步鋪開階段(2010. 7-2011.2) 4、全面鋪開階段(2011. 3-現(xiàn)在)131、準備實施階段(2009.12-2010.3) 建立有效組織保障體系 奠定良好基礎院長牽頭成立多個臨床路徑管理小組： 臨床路徑管理領導小組 臨床路徑管理試點專家組 臨床路徑管理試點評價小組 臨床路徑試點工作辦公室 負責組織制定臨床路徑管理試點工作方案、實

8、施方案 和相關管理工作制度科主任授權的臨床路徑管理專員負責制： 負責本科內的具體實施操作（修訂；培訓；實施）141、準備實施階段(2009.12-2010.3) 組織制訂單病種臨床路徑 力求切實合理 組織培訓，加深理解： 針對路徑設計、創(chuàng)建、實施、修訂及評價等環(huán)節(jié)，采用醫(yī)院統(tǒng)一培訓、各試點科室分層培訓和Internet培訓等方式，組織試點科室主任、臨床路徑專員、護士長、住院醫(yī)師等進行培訓。151、準備實施階段(2009.12-2010.3)循證調研，分析總結： 復習循證醫(yī)學證據(jù)和指南參考下發(fā)臨床路徑結合平均住院日、費用等醫(yī)療指標分析可能出現(xiàn)的變異原因總結我院診療常規(guī)161、準備實施階段(200

9、9.12-2010.3)擬定方案，制作路徑： 171、準備實施階段(2009.12-2010.3)門診住院第一天住院第二天住院第三天術后8am8am-4pm4pm4pm8am10am4pm8am8am11am患者確定手術登記信息病史體檢完善檢查簽同意書術前準備補液待術主持手術術后查房查房確定出院出院手續(xù)隨訪住院醫(yī)師通知入院接診檢查完成病歷講解病情完成準備查房補液參加手術術后治療匯報病情開具手續(xù)指導術后隨訪記錄181、準備實施階段(2009.12-2010.3)形成紙質版臨床路徑表單，方便醫(yī)護患： 192、初步實施階段(2010.4-2010.6) 選擇9個專業(yè)（10個臨床科室）的27種病種進行

10、臨床路徑的試點疾病相對穩(wěn)定，出現(xiàn)變異較小涉及科室和部門較少保障醫(yī)療安全20完成主要護理工作完成主要診療工作路徑完成路徑結束患者出院2、初步實施階段(2010.4-2010.6)路徑實施流程圖212、初步實施階段(2010.4-2010.6) 合理分工各司其職逐步推進主任負責宣傳護理監(jiān)察執(zhí)行醫(yī)囑病歷書寫醫(yī)囑術前準備術后管理管理培訓路徑專員副高或主治具體負責222、初步實施階段(2010.4-2010.6) 加強質量監(jiān)督管理不斷提高 每日匯報 每周例會 每月總結、培訓 季度總結匯報 動態(tài)監(jiān)測討論總結提高232、初步實施階段(2010.4-2010.6) 遵循PDCA循環(huán)原則持續(xù)改進 臨床 路徑在實

11、際操作中發(fā)現(xiàn)問題、討論問題并逐步改進臨床路徑設計和操作流程。發(fā)生變異記錄分析可通過改善路徑實施消除改善實施過程不能通過改善路徑實施消除新臨床路徑242、初步實施階段(2010.4-2010.6) 比如簡化臨床路徑執(zhí)行節(jié)點： 以邏輯日替代實際工作日入院手術出院檢查醫(yī)囑診療醫(yī)囑檢查診療醫(yī)囑檢查診療252、初步實施階段(2010.4-2010.6) 以邏輯日替代實際工作日263、逐步鋪開階段(2010.7-2011.2)(1)理順試點科室臨床路徑實施環(huán)節(jié)，逐步擴大入組疾病啟動多學科臨床路徑 針對急危重癥，建立多學科協(xié)助完成的臨床路徑，如心血管內科和急診科共同實施的不穩(wěn)定心絞痛介入治療和急性非ST段抬

12、高心肌梗死介入治療等路徑273、逐步鋪開階段(2010.7-2011.2)創(chuàng)建科室自創(chuàng)路徑 根據(jù)我院實際情況，在執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)路徑的同時，創(chuàng)建科室自創(chuàng)路徑，擴大路徑管理病種數(shù)，如普通外科 “腹腔鏡膽囊切除”，眼科“老年性白內障daycase”。283、逐步鋪開階段(2010.7-2011.2)(2)信息系統(tǒng)為順利開展路徑試點和質量管理提供有力支撐建立臨床路徑系統(tǒng)平臺，提高工作效率 與電子病歷平臺相結合，提供路徑定義、與診斷/手術編碼關聯(lián)的入徑判斷等功能，對路徑執(zhí)行進行控制、記錄變異/退出情況，方便臨床醫(yī)護操作，進而提高工作效率。293、逐步鋪開階段(2010.7-2011.2)普通外科“腹股溝

13、疝”電子路徑303、逐步鋪開階段(2010.7-2011.2)(2)信息系統(tǒng)為順利開展路徑試點和質量管理提供有力支撐實現(xiàn)臨床路徑指標監(jiān)控、保證執(zhí)行安全 對臨床路徑納入情況、完成率、變異退出率等執(zhí)行指標進行實時監(jiān)測，方便試點辦公室和臨床科室評價分析，及時發(fā)現(xiàn)問題，改進不足，保證臨床路徑安全實施。313、逐步鋪開階段(2010.7-2011.2)臨床路徑目錄列表路徑納入情況按病種統(tǒng)計路徑納入情況按科室統(tǒng)計患者變異統(tǒng)計臨床路徑實施月報表臨床路徑指標評價表323、逐步鋪開階段(2010.7-2011.2)(3)加強臨床路徑培訓宣傳，提高醫(yī)患認知搭建交流平臺，提高醫(yī)務人員自覺性 每月召開例會，總結評估上

14、月工作，反饋問題交流經(jīng)驗； 每月借助醫(yī)院內網(wǎng)和醫(yī)療質控簡報進行情況分析； 每1-2周利用短信平臺進行路徑執(zhí)行評估公示； 不定期與臨床科室進行約談，推進路徑管理。333、逐步鋪開階段(2010.7-2011.2)(3)加強臨床路徑培訓宣傳，提高醫(yī)患認知普及臨床路徑知識，提高患者滿意度 按臨床路徑患者版進行宣教，提高患者參與度； 制作臨床路徑健康教育宣傳頁、小貼士等材料，指導患者配合； 不定期隨訪調查，聽取患者建議。344、全面鋪開階段(2011.3-現(xiàn)在)2011年3月9個試點科室 27個臨床路徑其他科室即將實施臨床路徑試點工作9個試點科室 擴大路徑病種2011年4月另19個科室 進入路徑管理2

15、012年3月27個科室376個臨床路徑 (1)逐步增加臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)量35(2)進一步完善臨床路徑質量管理完善臨床路徑試點工作的考核指標，規(guī)范臨床路徑執(zhí)行操作管理疾病入徑率80%以上 單病種月入徑人次/同期入院人次*100%管理疾病覆蓋率80%以上 科室月入徑人次/同期入院人次*100%管理疾病入徑退出率10%以下 單病種入徑退出人次/同期路徑完成人次*100%適時增加入徑病例完成率 90%4、全面鋪開階段(2011.3-現(xiàn)在)36(2)進一步完善臨床路徑質量管理制定規(guī)范管理流程，確保路徑的完整、準確、有效，實現(xiàn)持續(xù)優(yōu)化臨床路徑修訂和實施的流程臨床路徑停用報告制度臨床路徑名稱命名規(guī)范

16、4、全面鋪開階段(2011.3-現(xiàn)在)37 (3)出色完成衛(wèi)生部要求的臨床路徑指標臨床路徑指標衛(wèi)生部要求*我院執(zhí)行情況截止2011-12-31截止2012-3-31 涉及專業(yè)23個（含小兒外科）27個(無小兒外科)27個(無小兒外科) 發(fā)布創(chuàng)建 路徑數(shù)321個（小兒外23個）371個376個 實施路徑數(shù)10個275個284個 下發(fā)路徑170個176個 自創(chuàng)路徑105個108個 入組例數(shù)25948例34745例 入組率50%77.68%80.80% 入組完成率70%89.56%90.25%* 全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2011年工作任務分解量化指標部分下發(fā)路徑的疾病為我院門診治療，暫未創(chuàng)

17、建根據(jù)我院實際情況自主創(chuàng)建新路徑，體現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展4、全面鋪開階段(2011.3-現(xiàn)在)38 納入路徑例數(shù)和完成路徑例數(shù)逐漸增多4、全面鋪開階段(2011.3-現(xiàn)在)39 入徑率和入徑完成率逐漸提高4、全面鋪開階段(2011.3-現(xiàn)在)40 變異率和變異退出率逐漸降低4、全面鋪開階段(2011.3-現(xiàn)在)41一、臨床路徑基本要點二、臨床路徑實施進度三、臨床路徑實施效果分析及持續(xù)改進四、臨床路徑未來工作展望421.以工業(yè)流水線思想為指導，提高效率三、臨床路徑實施效果分析及持續(xù)改進按時完成診療工作減少不必要的檢查和無效住院日規(guī)范診療流程提高效率縮短平均住院日增加床位周轉增加住院人次提高醫(yī)院效益醫(yī)院減少

18、消耗節(jié)省醫(yī)療資源減少醫(yī)療費用患者43提高醫(yī)院管理水平，有效縮短平均住院日術前：流程重組，加強診療流程與質量管理，縮短術前住院日(如術前檢查調整到門診)手術：推廣新技術、新療法（如腔鏡等微創(chuàng)技術；激光治療設備等）術后：加快術后恢復，確保安全（如鎮(zhèn)痛治療下的提前康復訓練；免拆縫線的使用；術后觀察模式調整，如出院后電話隨訪三、臨床路徑實施效果分析及持續(xù)改進44 醫(yī)院流程再造與模式創(chuàng)新 剔除縮短無效環(huán)節(jié)康復跟進日間手術麻醉復蘇會診制度平臺建設全院聯(lián)動影像傳輸化驗優(yōu)化醫(yī)師組模式臨床路徑三、臨床路徑實施效果分析及持續(xù)改進45加強重點平臺學科建設，促進質量安全急診科、ICU、手術室、麻醉科、中心供應室、超聲

19、診斷科、放射科等質量控制建設 調整急診流程和人力資源構成：嚴格急診出診醫(yī)師資質，調整急診室的管理模式加強ICU的建設：急診科、ICU聘用專家指導調整ICU收治病人標準三、臨床路徑實施效果分析及持續(xù)改進46狠抓醫(yī)院感染的管理與監(jiān)控網(wǎng)絡完善醫(yī)院感染控制的各項設施 改善傳染病接診區(qū)域的硬件條件完善傳染病的篩查、診療、留觀流程加強抗生素、毒麻藥品合理應用的指導與管理強化全院疑難病例討論制度的落實加強重點環(huán)節(jié)建設三、臨床路徑實施效果分析及持續(xù)改進47高新技術應用有助于降低平均住院日 新技術應用微創(chuàng)傷術前等候時間短恢復快感染機會小減少抗生素應用學科競爭力三、臨床路徑實施效果分析及持續(xù)改進48新技術開展縮短

20、膽囊切除患者的術前、術后和平均住院日49腹腔鏡技術有利于降低膽囊/直腸癌切除患者的次均住院費用50直腸癌術后并發(fā)癥直腸癌護理時間腹腔鏡技術有利于減少術后并發(fā)癥并節(jié)約護理時間51出院病人數(shù)、手術例次平均住院日、日均手術例次三、臨床路徑實施效果分析及持續(xù)改進522.以循證醫(yī)學為依據(jù)，保障醫(yī)療質量安全三、臨床路徑實施效果分析及持續(xù)改進按需進行診斷治療允許適當變異退出循證醫(yī)學規(guī)范操作住院醫(yī)師提高業(yè)務主治醫(yī)師方便管理醫(yī)護配合緊密全面醫(yī)院放心滿意接受規(guī)范診療照顧個體差異患者53三、臨床路徑實施效果分析及持續(xù)改進醫(yī)院感染率同種疾病一周再入院率54 2010年北醫(yī)三院手術患者住院死亡率與其他醫(yī)院比較三、臨床路

21、徑實施效果分析及持續(xù)改進 552010年北醫(yī)三院手術患者重返手術室再次手術率與其他醫(yī)院比較三、臨床路徑實施效果分析及持續(xù)改進563.為DRGs付費試點工作順利開展奠定基礎按疾病診斷相關分組 （Diagnosis Related Groups, DRGs ） 根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系使享受者對醫(yī)療機構提供的服務質量有了可比的依據(jù)；使提供者提高競爭意識：要使產(chǎn)量和質量最大化；使保方能夠按績效付費：計劃、成本、質量、數(shù)量。三、臨床路徑實施效果分析及持續(xù)改進5758三、臨床路徑實施效果分析及持續(xù)改進58探索建立適合我院運

22、行的臨床路徑管理與DRGs付費模式創(chuàng)新病種組臨床路徑是否可行？ 2011年6月起，由臨床路徑試點辦公室牽頭召開專題工作會議，研討病種組臨床路徑實施可行性，探討臨床相類似疾病走同一臨床路徑的質量管理問題。三、臨床路徑管理保障安全、提高效率疑問：DRGs付費工作是否會因限制費用而影響醫(yī) 療質量安全？59膽囊結石伴慢性膽囊炎膽囊結石膽囊息肉膽囊結石伴膽囊炎膽囊肌腺癥慢性膽囊炎膽石病腹腔鏡膽囊切除臨床路徑HD23 腹腔鏡下膽手術 伴有合并癥與伴隨病HD25 腹腔鏡下膽手術 不伴有合并癥與伴隨病發(fā)現(xiàn)：多個診斷可以一個路徑臨床流程次均住院費用平均住院時間三、臨床路徑實施效果分析及持續(xù)改進60發(fā)現(xiàn)：多個路徑

23、可以合并單側腹股溝斜疝單側腹股溝疝雙側腹股溝疝單側腹股溝直疝腹股溝斜疝合并直疝切口疝白線疝臍疝腹股溝疝修補臨床路徑切口疝修補臨床路徑白線疝修補臨床路徑疝修補臨床路徑GE13 腹股溝及腹疝手術 伴有合并癥與伴隨病GE15 腹股溝及腹疝手術 不伴合并癥與伴隨病臨床流程次均住院費用平均住院時間三、臨床路徑實施效果分析及持續(xù)改進61慢性鼻炎真菌性鼻竇炎慢性鼻鼻竇炎鼻骨骨折鼻中隔偏曲粘液囊腫壞死性息肉感染性結構性良性腫物功能性鼻竇內窺鏡手術三、臨床路徑實施效果分析及持續(xù)改進62探索建立適合我院運行的臨床路徑管理與DRGs付費模式實踐創(chuàng)建DRG(病種組)臨床路徑! 根據(jù)北京市DRGs付費試點疾病分組目錄，各科室對2010年醫(yī)保收治病種進行整合，在單病種臨床路徑基礎上設計研發(fā)出照顧多個病種入徑的DRG（病種組）臨床路徑。三、臨床路徑實施效果分析及持續(xù)改進63 比如耳鼻喉科將把鼻竇炎、鼻竇瘺等多個治療相似的疾病歸入“慢性鼻-鼻竇炎及其它鼻鼻竇炎癥疾病”路徑。 此外，我院已有多個科室實施病種組臨床路徑，如：產(chǎn)科、婦科、普外科三、臨床路徑實施效果分析及持續(xù)改進64 截止2011年12月31日： 創(chuàng)建DRG臨床路徑共 207個； 先后出版兩版 DRG臨床路徑匯編三、臨床路徑實施效果分析及持續(xù)改進