下咽癌病歷討論(治療)課件(PPT 56頁(yè))

1、下咽癌病歷討論放療科 傅志超第1頁(yè)，共56頁(yè)。簡(jiǎn)要病史患者蘭XX，男，47歲。主訴：飲水嗆咳伴聲嘶1月。查體：右頸部a區(qū)可觸及一大小約22cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地硬，移動(dòng)度差，輕度壓痛。三大常規(guī)，胸片、腹部彩超、ECT、心電圖無(wú)異常。KPS 90分。2腸道相關(guān)第2頁(yè)，共56頁(yè)。簡(jiǎn)要病史鼻咽鏡示：右披裂、梨狀窩見(jiàn)菜花樣腫物，累及右側(cè)咽后區(qū)，右側(cè)聲帶固定。病理示：下咽鱗狀細(xì)胞癌MRI示：右梨狀窩癌累及右環(huán)后區(qū)、喉、右甲狀軟骨并右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3腸道相關(guān)第3頁(yè)，共56頁(yè)。MRI4腸道相關(guān)第4頁(yè)，共56頁(yè)。討論問(wèn)題分型分期預(yù)后判斷5腸道相關(guān)第5頁(yè)，共56頁(yè)。解剖下咽位于喉的背面，介于會(huì)厭軟骨上緣（舌會(huì)厭

2、豀）與環(huán)狀軟骨下緣平面之間，相當(dāng)于第3至第6頸椎的前方。上界平舌骨水平，下界平環(huán)甲膜下緣，連接食管。 三個(gè)解剖區(qū)域：即梨狀窩區(qū)，環(huán)狀軟骨后區(qū)，咽后壁區(qū) 。6腸道相關(guān)第6頁(yè)，共56頁(yè)。解剖梨狀窩位于喉的兩側(cè)，上緣起自咽會(huì)厭皺襞，由外側(cè)壁和內(nèi)側(cè)壁組成。外側(cè)壁上方為甲狀舌骨膜，向下為甲狀軟骨翼板內(nèi)側(cè)的粘膜，向后與下咽后壁相連續(xù)。內(nèi)側(cè)壁為杓會(huì)厭皺襞外壁。梨狀窩下部為尖端部，向內(nèi)下即移行至環(huán)后區(qū)與食管入口相連。環(huán)后區(qū)上界為兩側(cè)杓狀軟骨及后聯(lián)合，下界為環(huán)狀軟骨背板下緣，兩側(cè)與梨狀窩內(nèi)側(cè)壁相連。咽后壁區(qū)上起自會(huì)厭谿水平，下接食管入口，粘膜肌層覆蓋于椎前筋膜前方。7腸道相關(guān)第7頁(yè)，共56頁(yè)。喉咽 Laryng

3、opharynx喉入口室?guī)晭曢T(mén)裂小角結(jié)節(jié)杓間切跡楔狀結(jié)節(jié)杓狀會(huì)厭襞舌根會(huì)厭 (下咽Hypopharynx) 喉咽、喉口后面觀(guān) 8腸道相關(guān)第8頁(yè)，共56頁(yè)。局部擴(kuò)展規(guī)律梨狀窩癌（外側(cè)壁）發(fā)生于外側(cè)壁的梨狀窩癌，以向外生長(zhǎng)侵及甲狀軟骨板后翼為主要擴(kuò)展途徑，較少侵犯喉內(nèi)或發(fā)生對(duì)側(cè)播散，聲帶往往仍可活動(dòng)，但腫瘤已可侵及喉外。9腸道相關(guān)第9頁(yè)，共56頁(yè)。甲狀軟骨受侵頸血管鞘區(qū)及胸鎖乳突肌受侵，但喉內(nèi)不明顯向外侵犯甲狀軟骨及外面軟組織10腸道相關(guān)第10頁(yè)，共56頁(yè)。局部擴(kuò)展規(guī)律梨狀窩癌(內(nèi)側(cè)壁)發(fā)生于內(nèi)側(cè)壁的梨狀窩癌，同時(shí)可能伴有環(huán)后區(qū)受累，以早期侵犯破壞喉內(nèi)結(jié)構(gòu)為主要生長(zhǎng)方式，造成聲帶固定；或直接在

4、粘膜下播散，經(jīng)同側(cè)聲門(mén)旁間隙侵及喉室及聲帶，或經(jīng)環(huán)后區(qū)向?qū)?cè)播散。腫瘤占據(jù)全梨狀窩，內(nèi)外壁同時(shí)受侵，并可伴有環(huán)后區(qū)受累，兼有上述二型的生長(zhǎng)蔓延方式。11腸道相關(guān)第11頁(yè)，共56頁(yè)。內(nèi)側(cè)壁的梨狀窩癌侵犯聲門(mén)旁間隙，勺狀軟骨硬化。12腸道相關(guān)第12頁(yè)，共56頁(yè)。內(nèi)側(cè)壁的梨狀窩癌侵犯聲門(mén)旁間隙及聲帶；典型的粘膜浸潤(rùn)內(nèi)鏡看不到。13腸道相關(guān)第13頁(yè)，共56頁(yè)。梨狀窩癌侵犯環(huán)后區(qū)和聲門(mén)旁。14腸道相關(guān)第14頁(yè)，共56頁(yè)。EJR 2008 66:46015腸道相關(guān)第15頁(yè)，共56頁(yè)。咽后壁癌可向上侵犯口咽，向下侵犯食管，晚期時(shí)可環(huán)周侵犯。椎前軟組織易受侵，但少見(jiàn)椎體受侵。易轉(zhuǎn)移至中頸及咽后淋巴結(jié)(RPN)

5、，且多雙側(cè)。第二原發(fā)腫瘤，多發(fā)生在消化道，幾率高（占20%）。局部擴(kuò)展規(guī)律16腸道相關(guān)第16頁(yè)，共56頁(yè)。咽后壁癌縱行侵犯17腸道相關(guān)第17頁(yè)，共56頁(yè)。環(huán)后區(qū)癌以局部浸潤(rùn)擴(kuò)展為主，容易侵及其周?chē)Y(jié)構(gòu)如梨狀窩、喉、咽側(cè)壁、頸段食管和環(huán)狀軟骨等并將喉部及氣管向前推移，可引起呼吸困難及吞咽困難。侵犯環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨、環(huán)舌肌后部而出現(xiàn)聲嘶，直接侵犯喉返神經(jīng)而引起聲嘶的則比較少見(jiàn)。易轉(zhuǎn)移至氣管旁淋巴結(jié)和下頸深淋巴結(jié)。局部擴(kuò)展規(guī)律18腸道相關(guān)第18頁(yè)，共56頁(yè)。EJR 2008 66:460環(huán)后區(qū)癌特點(diǎn)：環(huán)形及向下侵犯，粘膜下浸潤(rùn)多見(jiàn)，其預(yù)后最差。19腸道相關(guān)第19頁(yè)，共56頁(yè)。環(huán)后區(qū)鱗癌，累及頸段食

6、管，食管氣管溝淋巴結(jié)。20腸道相關(guān)第20頁(yè)，共56頁(yè)。多數(shù)下咽癌，尤其是咽后壁和環(huán)后區(qū)癌都具備粘膜下浸潤(rùn)的特點(diǎn)，故準(zhǔn)確定義腫瘤邊界十分困難。一組手術(shù)標(biāo)本的研究證實(shí)60%的下咽癌表現(xiàn)出亞臨床侵犯，范圍：向上10mm，向內(nèi)25mm，向外20mm，向下20mm。局部擴(kuò)展規(guī)律21腸道相關(guān)第21頁(yè)，共56頁(yè)。源自左側(cè)梨狀窩側(cè)壁的滑膜肉瘤Head and neck cancer imaging22腸道相關(guān)第22頁(yè)，共56頁(yè)。淋巴引流特點(diǎn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，在整個(gè)病程中超過(guò)3/4。近2/3病人在就診時(shí)表現(xiàn)為明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床N0病例頸清后有30-40%微小轉(zhuǎn)移。病理檢查陰性的淋巴結(jié)在以后發(fā)生頸部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)也

7、有25%。雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率10-20%。如咽后壁受累，雙側(cè)轉(zhuǎn)移幾率高達(dá)60%，咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%。頸段食管受侵，氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率由6.3%上升至71.4%。23腸道相關(guān)第23頁(yè)，共56頁(yè)。PPRO524腸道相關(guān)第24頁(yè)，共56頁(yè)。AJCC2010年第七版25腸道相關(guān)第25頁(yè)，共56頁(yè)?；咎卣鞣中停河覀?cè)全部梨狀窩（考慮原發(fā)于內(nèi)側(cè)壁）分期：T3N1M0,III期以右側(cè)為主，鼻咽鏡下仍未侵犯過(guò)環(huán)后區(qū)及咽后壁中線(xiàn)，故考慮左側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較低預(yù)后：局部晚期，預(yù)后較咽后壁區(qū)下咽癌要好26腸道相關(guān)第26頁(yè)，共56頁(yè)。治療選擇手術(shù)根治性同步放化療誘導(dǎo)化療27腸道相關(guān)第27頁(yè)，共56頁(yè)。

8、誘導(dǎo)化療+根治性放療EORTC隨機(jī)試驗(yàn)入選病例- 下咽癌, N194例，152例梨狀窩，42在環(huán)后區(qū)，病理為鱗狀細(xì)胞癌化療+放療組5FU+DDPx3 cycles；根治性放療喉咽切除術(shù)+術(shù)后放療手術(shù)Lefebvre JL, et al.J Natl Cancer Inst. 1996 ，88(13):890-9. 28腸道相關(guān)第28頁(yè)，共56頁(yè)。誘導(dǎo)化療+根治性放療EORTC隨機(jī)試驗(yàn)EORTC隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果手術(shù)+放療化療+放療組中位生存期(月)2544（P=0.05）3年無(wú)瘤生存率435742%未行手術(shù)的患者保留了喉功能，化療組的遠(yuǎn)轉(zhuǎn)發(fā)生率明顯下降（P=0.041）誘導(dǎo)化療必須取得完全緩解才能進(jìn)

9、行下一步治療Lefebvre JL, et al.J Natl Cancer Inst. 1996 ，88(13):890-9. 29腸道相關(guān)第29頁(yè)，共56頁(yè)。進(jìn)展EORTC24954JNCI 2009 101:142 序貫組：2周期化療有效者繼續(xù)兩周期化療+70Gy放療 交替組：1，4，7，10周化療，三個(gè)兩周時(shí)間的間歇期內(nèi)放療各20Gy，總量60Gy，8周內(nèi)完成。挽救性手術(shù)：干預(yù)時(shí)間：1、治療開(kāi)始后42天時(shí)；2、治療結(jié)束2月時(shí)；3、療后隨訪(fǎng)中復(fù)發(fā)時(shí)注：該研究是在1.EORTC24891（04年啟動(dòng)，06年發(fā)表結(jié)論：序貫與全喉切除生存率相同，但能保喉）.和2.RTOG911（比較同步與序貫

10、化療，結(jié)論相同）的基礎(chǔ)上開(kāi)展的。30腸道相關(guān)第30頁(yè)，共56頁(yè)。進(jìn)展EORTC24954結(jié)論：兩組間喉保留率、無(wú)病生存率、總生存率及早晚放療并發(fā)癥均無(wú)區(qū)別JNCI 2009 101:14231腸道相關(guān)第31頁(yè)，共56頁(yè)。進(jìn)展 TPF對(duì)比PF誘導(dǎo)化療三期臨床主要入組標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的、病例；18-75歲；卡氏評(píng)分70分以上；喉癌或下咽癌。主要觀(guān)察指標(biāo)：3年保喉率。JNCI 2009 101:49832腸道相關(guān)第32頁(yè)，共56頁(yè)。進(jìn)展 TPF對(duì)比PF誘導(dǎo)化療三期臨床總生存率 NS無(wú)病生存率 NS保喉率（71%：58%）P=0.03TPF組總有效率80%（CR42%,PR38%)PF組總有效率59%

11、（CR42%,PR38%)差異21%，P=0.002結(jié)論：對(duì)于局部晚期喉癌和下咽癌，TPF誘導(dǎo)方案較 PF方案獲得更高的反應(yīng)率，從而導(dǎo)致更高的保喉率。JNCI 2009 101:49833腸道相關(guān)第33頁(yè)，共56頁(yè)。進(jìn)展調(diào)強(qiáng)放療加同步化療治療中晚期下咽癌的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果臺(tái)灣，2001-2005，27例II-IV期下咽癌，調(diào)強(qiáng)放療+同步化療，中位隨訪(fǎng)時(shí)間53月。CR率85%，喉保留率63%，5年無(wú)病及總生存率分別為51%和35%最常見(jiàn)重度急性毒性反應(yīng)是吞咽困難（17/27，63%）最常見(jiàn)重度晚期毒性反應(yīng)是喉縮窄（5/27，19%）BMC cancer 2010 10:10234腸道相關(guān)第34頁(yè)，共

12、56頁(yè)。作者年份病例數(shù)病期化療局控率生存率Eisbruch200411NANA3y,60%NAYao200533NANA2y,85%NALee200720100%100%2y,90%2y,69%Liu20102781%100%3y,68%5y,63%3y,52%5y,35%Studer20105869%85%3y,65%3y,78%已發(fā)表的IMRT治療結(jié)果Satisfactory disease control！IJROBP 2004 59:28IJROBP 2007 69:459IJROBP 2005 63:410IJROBP 2010 77:1391BMC cancer 2010 10:1

13、02病期：指無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的、期病人所占的比例 。35腸道相關(guān)第35頁(yè)，共56頁(yè)。36腸道相關(guān)第36頁(yè)，共56頁(yè)。調(diào)強(qiáng)放療劑量靶區(qū)37腸道相關(guān)第37頁(yè)，共56頁(yè)。38腸道相關(guān)第38頁(yè)，共56頁(yè)。頸部淋巴結(jié)分區(qū)舌骨下緣環(huán)狀軟骨下緣頜下腺后緣頸內(nèi)靜脈后緣39腸道相關(guān)第39頁(yè)，共56頁(yè)。單純IMRT靶區(qū)范圍N(-)CTV1 根據(jù)臨床和影像學(xué)確定的原發(fā)腫瘤靶區(qū)CTV2 CTV1周?chē)x擇性外放CTV3 同側(cè)淋巴結(jié)引流區(qū)+對(duì)側(cè)淋巴結(jié)引流區(qū)（區(qū)，咽后淋巴結(jié)區(qū)）40腸道相關(guān)第40頁(yè)，共56頁(yè)。單純IMRT靶區(qū)范圍N(+)CTV1 原發(fā)腫瘤靶區(qū)+淋巴結(jié)腫瘤區(qū)域CTV2 CTV1周?chē)浗M織和同側(cè)淋巴結(jié)區(qū)CTV3 對(duì)側(cè)

14、淋巴結(jié)區(qū)+咽后淋巴結(jié)41腸道相關(guān)第41頁(yè)，共56頁(yè)。單純IMRT靶區(qū)范圍臨床期別GTVCTV1CTV2CTV3T1-2N0原發(fā)腫瘤GTV外放1cm+同側(cè)，RNP同側(cè)、對(duì)側(cè)-，RNPT3-4N0原發(fā)腫瘤GTV外放1cm+同側(cè)-，RNP對(duì)側(cè)，RNP對(duì)側(cè)，劑量范圍70-76Gy60-66Gy56-60Gy50-56Gy42腸道相關(guān)第42頁(yè)，共56頁(yè)。單純IMRT靶區(qū)范圍臨床期別GTVCTV1CTV2CTV3T1-2N1原發(fā)腫瘤陽(yáng)性淋巴結(jié)GTV外放1cm+同側(cè)-，RNP對(duì)側(cè)，RNP對(duì)側(cè)，T1-2N2a-b原發(fā)腫瘤陽(yáng)性淋巴結(jié)GTV外放1cm+同側(cè)-+雙側(cè)RNP對(duì)側(cè)，對(duì)側(cè)，T1-2N2c原發(fā)腫瘤陽(yáng)性淋巴結(jié)

15、GTV外放1cm+同側(cè)-+雙側(cè)RNP+對(duì)側(cè)陽(yáng)性L(fǎng)N區(qū)對(duì)側(cè)陰性L(fǎng)N區(qū)T3-4N1原發(fā)腫瘤陽(yáng)性淋巴結(jié)GTV外放1cm+同側(cè)-+雙側(cè)RNP+對(duì)側(cè)對(duì)側(cè)，T3-4N2a-b原發(fā)腫瘤陽(yáng)性淋巴結(jié)GTV外放1cm+同側(cè)-+雙側(cè)RNP+對(duì)側(cè)，對(duì)側(cè)，T3-4N2c原發(fā)腫瘤陽(yáng)性淋巴結(jié)GTV外放1cm+同側(cè)-+雙側(cè)RNP+對(duì)側(cè)陽(yáng)性L(fǎng)N區(qū)對(duì)側(cè)陰性L(fǎng)N區(qū)劑量范圍70-76Gy60-66Gy56-60Gy50-56Gy43腸道相關(guān)第43頁(yè)，共56頁(yè)。IMRT靶區(qū)和正常組織的推薦劑量 OAR名稱(chēng)OAR劑量限定（GY）PRV擴(kuò)邊PRV劑量限定腦 干Brainstem最高劑量54 1mm超過(guò)60Gy1% 脊 髓Spinal Co

16、rd45 5mm超過(guò)50Gy1% 視神經(jīng)Optic Nerves50 1mm最高劑量55Gy 視交叉Optic Chiasm50 1mm最高劑量55Gy 44腸道相關(guān)第44頁(yè)，共56頁(yè)。IMRT靶區(qū)和正常組織的推薦劑量OAR名稱(chēng)劑量限定（GY）顳 葉Temporal lobe最高劑量60或超過(guò)65的體積1% 眼 球Eyeballs50晶 體Lens 25下 頜 骨Mandible70,若不能實(shí)現(xiàn)，則超過(guò)75Gy的體積1cc 顳頜關(guān)節(jié)Temporomandi-buler Joint（TMJ）臂叢神經(jīng)Brachial Plexus66 45腸道相關(guān)第45頁(yè)，共56頁(yè)。IMRT靶區(qū)和正常組織的推薦劑

17、量OAR名稱(chēng)劑量限定（GY）垂 體Pituitary平均劑量50腮 腺Parotids 20Gy(至少單側(cè)）或雙側(cè)腮腺25Gy, 靶區(qū)復(fù)雜時(shí)，如靶區(qū)占據(jù)部分腮腺，腮腺的劑量盡可能低 口 腔Oral Cavity40 聲 門(mén) 喉*Glottic Larynx45 環(huán)后區(qū)咽*Postcricoid Pharynx食 管Esophagus46腸道相關(guān)第46頁(yè)，共56頁(yè)。47腸道相關(guān)第47頁(yè)，共56頁(yè)。48腸道相關(guān)第48頁(yè)，共56頁(yè)。治療經(jīng)過(guò)靶區(qū)定義：GTV:原發(fā)腫瘤，陽(yáng)性淋巴結(jié)CTV1：GTV外放1cmCTV2:同側(cè)-、雙側(cè)RNP計(jì)劃劑量PGTVnx：69.3Gy/33f/6.6w；PGTVnd：67Gy/33f/6.6wPTV1：60Gy/33f/6.6wPTV2：54Gy/33f/6.6w。同步：多西他賽120mg d1+NDP40mg d2-4、 NDP40mg d22-24輔助化療：多西他賽120mg d1+NDP40