5-3-常用鎮(zhèn)痛藥

1、 常用鎮(zhèn)痛藥掌握嗎啡、哌替啶的作用、用途、不良反應(yīng)、禁忌癥。 鎮(zhèn)痛藥作用于CNS,在不影響意識(shí)和其它感覺的情況下，能選擇性地緩解或消除疼痛及伴有的不愉快情緒（恐懼、緊張、不安等）。 按其作用機(jī)制、緩解疼痛的強(qiáng)度和臨床用途可分為兩大類。主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、緩解疼痛的作用較強(qiáng)，用于劇痛的藥物，在鎮(zhèn)痛時(shí)，意識(shí)清醒，其它感覺不受影響，但能成癮，稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥, 屬本章敘述范圍。作用部位不在中樞，緩解疼痛作用較弱，多用于鈍痛（如頭痛、牙痛等） ，同時(shí)具有解熱、抗炎作用解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥，屬第十一章內(nèi)容。 鎮(zhèn)痛藥的分類阿片生物堿類：嗎啡、可待因人工合成鎮(zhèn)痛藥：哌替定、芬太尼、美沙酮等其他類鎮(zhèn)痛藥：羅通

2、定第一節(jié) 阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥阿片罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁的干燥物含有20余種生物堿，僅嗎啡、可待因等少數(shù)幾種有臨床藥用價(jià)值嗎 啡【體內(nèi)過程】吸收：胃腸給藥，首過消除大，生物利用度低。皮 下、肌內(nèi)注射吸收好。分布：廣，1/3與血漿蛋白結(jié)合；可通過胎盤，小量進(jìn)入血腦屏障。代謝：肝（與葡萄糖醛酸結(jié)合）排泄：大部分自腎排，小量乳汁、膽汁排【藥理作用】 鎮(zhèn)痛：強(qiáng)大，對(duì)各種疼痛有效 鎮(zhèn)靜：消除緊張/恐懼/焦慮，欣快 鎮(zhèn)咳： 呼吸抑制： 三鎮(zhèn)一抑制1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接抑制咳嗽中樞，使咳嗽反射減輕或消失，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。催吐：(+)CTZ縮瞳：中腦蓋前核。中毒指標(biāo)：針尖樣瞳孔阿片受體 丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)

3、水管周圍灰質(zhì)密度較高 與痛覺的感受和整合有關(guān)。 邊緣系統(tǒng)及藍(lán)斑核密度最高與情緒、精神活 動(dòng)有關(guān)。 中腦蓋前核與縮瞳有關(guān)。 延腦的孤束核與咳嗽反射有關(guān)。 腦干極后區(qū)與惡心嘔吐有關(guān)。 迷走神經(jīng)背核、腸肌也有阿片受體存在。沖動(dòng)含腦啡肽的神經(jīng)元P物質(zhì)痛覺感受神經(jīng)元鎮(zhèn)痛藥作用機(jī)制示意圖P物質(zhì)受體向中樞傳入接受神經(jīng)元2、平滑?。ㄅd奮）興奮胃腸道平滑肌和括約肌 肌張力 ，胃腸蠕動(dòng) 便秘、用于止瀉興奮膽道括約肌 膽囊壓力 膽絞痛嗎啡2、平滑?。ㄅd奮）降低子宮張力，對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的收縮作用 產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦禁用興奮膀胱括約肌 尿潴留大劑量興奮支氣管平滑肌 誘發(fā)/加重哮喘嗎啡3.心血管系統(tǒng)擴(kuò)張阻力血管及容量血管，

4、引起體位性低血壓。這與嗎啡抑制延腦血管運(yùn)動(dòng)中樞、促組胺釋放和擴(kuò)張外周血管等作用有關(guān)。間接擴(kuò)張腦血管而使顱內(nèi)壓升高，主要由于呼吸抑制，CO2潴留使腦血管擴(kuò)張的結(jié)果。顱腦損傷，顱內(nèi)壓高者禁用。4.其他 抑制免疫系統(tǒng)和HIV誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)?！九R床應(yīng)用】1.鎮(zhèn)痛:用于各種原因的疼痛。因易成癮，一般僅用于其它鎮(zhèn)痛藥無效的疼痛。急性銳痛（嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)后傷口痛、 骨折、晚期腫瘤）；對(duì)心梗（血壓正常者）引起的劇痛。膽絞痛、腎絞痛等需與解痙藥合用。2.心源性哮喘3.止瀉：用阿片酊或復(fù)方樟腦酊急慢性消耗性腹瀉。細(xì)菌感染者同，時(shí)應(yīng)用抗生素【不良反應(yīng)】1.治療量：惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、膽絞痛、呼吸抑制、

5、嗜睡等。2.耐受性及成癮性：停藥出現(xiàn)戒斷癥狀：興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識(shí)喪失等。3.用量過大，急性中毒: 表現(xiàn)昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸抑制、血壓下降、體溫下降、少尿，死于呼吸麻痹。 搶救：人工呼吸、給氧、納洛酮和尼可剎米?！窘勺C】1.診斷未明確的急腹痛2.分娩止痛、哺乳期婦女止痛3.支氣管哮喘、肺源性心臟病4.顱腦損傷及顱內(nèi)壓升高患者 5.肝功能嚴(yán)重減退作 用： 鎮(zhèn)痛=1/10嗎啡，鎮(zhèn)咳 =嗎啡1/4， 鎮(zhèn)靜弱，抑制呼吸輕用 途：中樞性鎮(zhèn)咳、中等程度疼痛注意：可致依賴性可待因（ 甲基嗎啡）第二節(jié) 人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥哌替啶（度冷丁，麥啶）【體內(nèi)過程】口服易吸收，肌注10min即可產(chǎn)生作用蛋白結(jié)合率40%-60%，可通過胎盤屏障肝內(nèi)代謝（生成去甲哌替啶，有中樞興奮作用中毒時(shí)產(chǎn)生驚厥）腎排泄，少量從乳汁排出一、阿片受體激動(dòng)藥【藥理作用】1.CNS 鎮(zhèn)痛嗎啡的1/71/10; 鎮(zhèn)靜、欣快、抑制呼吸、擴(kuò)血管嗎啡2.平滑肌興奮（弱、短） 少便泌，無止瀉；不延長產(chǎn)程；大劑量收縮支氣管平滑肌3.可引起體位性低血壓，顱內(nèi)壓升高?！九R床應(yīng)用】鎮(zhèn)痛。替代嗎啡用于各種劇痛（創(chuàng)傷、術(shù)后、癌癥）、絞痛（與解痙藥合用）、分娩痛（產(chǎn)前不用）