醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(二甲評(píng)審)2014(共17頁)

1、PAGE - 12 - - 17 -醫(yī)院(yyun)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)(mbio)序號(hào)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)監(jiān)管部門1入出院診斷符合率95%醫(yī)務(wù)科2門診與出院診斷符合率90%3臨床主要診斷與病理診斷符合率60%4手術(shù)前后診斷符合率95%5病床使用率93%6住院三日確診率90%7治愈好轉(zhuǎn)率90%8住院危重患者搶救成功率80%9住院超30天患者病情分析率100%10臨床路徑入組率50%11手術(shù)安全核查率100%12清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97%13非計(jì)劃再次手術(shù)臺(tái)次統(tǒng)計(jì)指標(biāo)14活產(chǎn)新生兒死亡率0.5%15住院產(chǎn)婦死亡率0.02%16麻醉死亡率0.02%17平均住院日12天18擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院

2、日3天19門診病歷書寫合格率90%20甲級(jí)病案率（無丙級(jí)病歷）90%21出院病歷7日內(nèi)歸檔率90%22急診留觀時(shí)間72小時(shí)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)23核心制度落實(shí)率-醫(yī)療100%24“三基三嚴(yán)”考核合格率-醫(yī)療（80分合格）90% 25特殊診療檢查報(bào)告時(shí)間48小時(shí)26急診檢驗(yàn)臨檢項(xiàng)目出報(bào)告時(shí)間30分鐘27急診檢驗(yàn)生化、免疫項(xiàng)目及常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間2小時(shí)28生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目出報(bào)告時(shí)間（平診）1天醫(yī)務(wù)科29微生物常規(guī)項(xiàng)目出報(bào)告時(shí)間（平診）4天30檢驗(yàn)報(bào)告合格率100%31細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率80%32POCT項(xiàng)目比對(duì)達(dá)100%33輸血前檢測(cè)率100%34輸血申請(qǐng)單審核率100%35大量用血報(bào)批審核率

3、100%36病理診斷（常規(guī)及快速）準(zhǔn)確率 95%37常規(guī)切片優(yōu)良率90%38CT、MRI檢查陽性率60%39常規(guī)X線檢查陽性率50%40各種輔助檢查報(bào)告單合格率95%41平片、急診CT 、B超、快速病檢自送檢到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘42甲片率40%43廢片率3%44藥品收入占醫(yī)療收入比例40%45抗菌藥物使用強(qiáng)度40DDD46門診患者抗菌藥物使用率20%47急診患者抗菌藥物使用率30%48住院患者抗菌藥物使用率60%49I類切口（手術(shù)時(shí)間2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率 30%50抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率30%51限制使用級(jí)抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率50% 52特殊使用級(jí)抗菌藥

4、物治療住院患者微生物送檢率80% 53門診處方合格率95%54住院處方合格率95%55毒、麻、放、精、化等特殊藥品管理符合率100%56藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量抽檢合格率99.8%57調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率0.01%58分級(jí)護(hù)理合格率90%護(hù)理部59基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%60危重患者護(hù)理合格率90%61急救設(shè)備完好率100%62消毒滅菌合格率100%63護(hù)理文書合格率90%64醫(yī)囑正確執(zhí)行率100%65病人腕帶佩戴率100%66優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%67核心制度落實(shí)率-護(hù)理100%68“三基三嚴(yán)”考核合格率-護(hù)理（80分合格）90%69住院患者投訴率1%70嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生率0.5/百床71跌倒、墜

5、床、壓瘡發(fā)生率統(tǒng)計(jì)指標(biāo)72管道滑脫率統(tǒng)計(jì)指標(biāo)73醫(yī)院感染發(fā)生率10%院感科74院內(nèi)感染漏報(bào)率10% 75清潔手術(shù)切口感染率1.5%76醫(yī)院感染病例微生物送檢率50%77手衛(wèi)生依從性90%78醫(yī)務(wù)人員洗手正確率95%79環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率95%80呼吸機(jī)相關(guān)肺炎例數(shù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)81中心靜脈置管血液感染例數(shù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)82留置導(dǎo)尿管相關(guān)感染例數(shù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)83手術(shù)部位感染例數(shù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)84細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)85不良事件上報(bào)例數(shù)-醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 質(zhì)管辦86不良事件上報(bào)例數(shù)-護(hù)理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)87不良事件上報(bào)例數(shù)-院感統(tǒng)計(jì)指標(biāo)88病?；颊咴L視率（醫(yī)療、護(hù)理）100%89臨床對(duì)醫(yī)技滿意度90%督查科90住院患者滿意度（

6、醫(yī)療、護(hù)理）90%91出院患者隨訪率（醫(yī)療、護(hù)理） 80%92法定傳染病報(bào)告率100%保健科醫(yī)療質(zhì)量(zhling)和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)一、住院(zh yun)患者監(jiān)測(cè)指標(biāo)住院重點(diǎn)(zhngdin)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用重點(diǎn)疾病名稱總例數(shù)死亡例數(shù)二周內(nèi)再住院例數(shù)*一月內(nèi)再住院例數(shù)平均住院日平均住院費(fèi)用1. 急性心肌梗塞2. 充血性心力衰竭3. 腦出血和腦梗塞4. 創(chuàng)傷性顱腦損傷5. 消化道出血（無并發(fā)癥）6. 累及身體多個(gè)部位的損傷7. 細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）8. 慢性阻塞性肺疾病9. 糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11.急性闌尾炎

7、伴彌漫性腹膜炎及膿腫12.前列腺增生13.腎功能衰竭14.敗血癥（成人）15.高血壓?。ǔ扇耍?6.急性胰腺炎17.惡性腫瘤術(shù)后化療18.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療* 兩周和一月內(nèi)再住院(zh yun)例數(shù)指那些出院后兩周和一個(gè)月以內(nèi)因相同診斷再次住院的病例。住院重點(diǎn)手術(shù)*總例數(shù)、死亡(swng)例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)例數(shù)總例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)平均住院日平均住院費(fèi)用1. 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2. 椎板切除術(shù)或脊柱融合術(shù)3. 胰腺手術(shù)4. 食管手術(shù)5. 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)6. 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)7. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療8. 顱、腦手術(shù)9. 子宮切除術(shù)10.剖宮產(chǎn)11.陰道分娩1

8、2.乳腺手術(shù)13.肺切除術(shù)14.胃切除術(shù)15.直腸切除術(shù)16.腎與前列腺相關(guān)手術(shù)17.血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)18.惡性腫瘤（乳腺、肺、胃、直腸、結(jié)腸、甲狀腺癌）手術(shù)（三）麻醉(mzu)序號(hào)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目一季度二季度三季度四季度年度1麻醉總例數(shù)全身麻醉例數(shù)/體外循環(huán)例數(shù)脊髓麻醉例數(shù)其他類麻醉例數(shù)2鎮(zhèn)痛治療例數(shù)門診患者例數(shù)/術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)住院患者例數(shù)/術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)3心肺復(fù)蘇治療例數(shù)心肺復(fù)蘇治療例數(shù)/成功例數(shù)4麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評(píng)分）管理例數(shù)進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室例數(shù)離室時(shí)Steward評(píng)分4分例數(shù)5麻醉非預(yù)期相關(guān)事件例數(shù)麻醉中出現(xiàn)非預(yù)期的意識(shí)障礙例數(shù)麻醉中出現(xiàn)氧飽和度重度降低例數(shù)全身麻醉結(jié)束時(shí)使用催醒藥物例數(shù)麻醉

9、中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例數(shù)麻醉意外死亡例數(shù)其他非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)6麻醉分級(jí)（ASA病情分級(jí)）管理例數(shù)ASA-級(jí)例數(shù)/術(shù)后死亡例數(shù)ASA-級(jí)例數(shù)/術(shù)后死亡例數(shù)ASA-級(jí)例數(shù)/術(shù)后死亡例數(shù)ASA-級(jí)例數(shù)/術(shù)后死亡例數(shù)ASA-級(jí)例數(shù)/術(shù)后死亡例數(shù)（四）手術(shù)并發(fā)癥與病人(bngrn)安全指標(biāo)序號(hào)并發(fā)癥與安全事件例數(shù)發(fā)生率1壓瘡2院內(nèi)跌倒/墜床3擇期手術(shù)后并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥（嚴(yán)重但可治療）導(dǎo)致的死亡手術(shù)后傷口裂開手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓手術(shù)后出血或血腫手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后生理代謝紊亂手術(shù)后呼吸衰竭手術(shù)后敗血癥4產(chǎn)傷發(fā)生率產(chǎn)傷新生兒產(chǎn)傷器械輔助陰道分娩產(chǎn)傷非器械輔助陰道分娩5用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡6輸

10、血/輸液反應(yīng)7手術(shù)過程中異物遺留8醫(yī)源性氣胸9醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷二、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)(jin c)指標(biāo)急性(jxng)心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期內(nèi)總例數(shù) ，平均(pngjn)住院天數(shù) ，均次住院費(fèi)用 元 環(huán) 節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)AMI-1 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)AMI-2 實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)AMI-2.1在病歷記錄中患者入院24 小時(shí)內(nèi)、出院前均有左(右)心室功能評(píng)估AMI-2.2 進(jìn)行了危險(xiǎn)評(píng)分AMI-3 對(duì)有ST段抬高或左束支阻滯者，需盡快進(jìn)行再灌注治療（有禁忌癥者需注明）*AMI-4 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用-受

11、體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）AMI-5 住院期間藥物使用AMI-5.1 住院期間使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.2 住院期間使用-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.3 住院期間使用ACEI/ARB（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.4 住院期間使用他汀類藥物（有禁忌癥者注明原因）AMI-6 出院后藥物使用AMI-6.1 出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因）AMI-6.2 出院時(shí)使用-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）AMI-6.3 出院時(shí)使用ACEI/ARB（有禁忌癥者注明原因）AMI-6.4 出院時(shí)使用他汀類藥物（有禁忌癥者注明原因）AMI-7 在住院期間應(yīng)進(jìn)行

12、低密度脂蛋白膽固醇的檢測(cè)與評(píng)估，對(duì)于LDL-c（100mg/dl）升高的患者應(yīng)進(jìn)行降脂治療AMI-8 為病人提供急性心肌梗死的健康教育* 再灌注治療的適應(yīng)癥僅限于有ST段抬高或左束支阻滯者，對(duì)于這樣(zhyng)的病人，如在90分鐘內(nèi)行PCI或在90分鐘內(nèi)未行PCI但行溶栓治療者，視為符合該條要求；如未滿足上述條件但注明(zh mn)了禁忌癥者，也視為符合；其他為不符合。這里的“符合(fh)例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于“有ST段抬高或左束支阻滯者”數(shù)，而不是等于急性心肌梗死患者總數(shù)。心力衰竭（ICD-10 I50）期內(nèi)總例數(shù)： 平均住院天數(shù)： 均次住院費(fèi)用： 元 環(huán) 節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)HF

13、-1 在病歷記錄中患者入院24 小時(shí)內(nèi)、出院前均有左(右)心室功能評(píng)估HF-2 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑（有禁忌癥者注明原因）HF-3 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（有禁忌癥者注明原因）HF-4 到達(dá)醫(yī)院后使用-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）HF-5 重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）*HF-6 住院期間藥物使用HF-6.1 住院期間維持使用利尿劑、鉀劑（有禁忌癥者注明原因）HF-6.2 住院期間維持使用ACEI/ARBs（有禁忌癥者注明原因）HF-6.3 住院期間維持使用-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）HF-6.

14、4 住院期間維持使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）HF-6 出院后藥物使用HF-7.1 出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑（有禁忌癥者注明原因）HF-7.2 出院時(shí)繼續(xù)使用ACEI/ARBs（有禁忌癥者注明原因）HF-7.3 出院時(shí)繼續(xù)使用-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）HF-7.4 出院時(shí)繼續(xù)使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）HF-8 非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)癥HF-9 為病人提供心力衰竭的健康教育* 這一條(y tio)的“符合(fh)例數(shù)”加上“不符合(fh)例數(shù)”應(yīng)等于重度心衰患者數(shù)，而不是心力衰竭總例。肺炎-住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18）期內(nèi)總例數(shù)： 平均(pngj

15、n)住院天數(shù)： 天 均次住院費(fèi)用： 元環(huán) 節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)PN-1.1 符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收住ICU標(biāo)準(zhǔn)）PN-1.2 實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估（嚴(yán)重指數(shù)PSI評(píng)分或CURB66評(píng)分）PN-2 氧合評(píng)估：患者至少在住院前或住院24 小時(shí)內(nèi)（吸氧前）接受動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛑该}氧儀檢查PN-3 首次抗菌素之前病原學(xué)診斷已經(jīng)啟動(dòng)（痰培養(yǎng)）PN-4 入院4 小時(shí)內(nèi)即接受抗菌藥物治療PN-5 免疫功能正?；颊唛_始24 小時(shí)抗菌藥物選擇要符合指南要求*PN-6.1 初始治療后72小時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)PN-6.2 對(duì)于初始治療72小時(shí)無效者，應(yīng)重復(fù)病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌素*PN-7 抗菌藥物療程（用藥天

16、數(shù)）符合指南要求PN-8 為病人提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)（病史上有記錄）PN-9 符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院* 這里(zhl)的“符合(fh)例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于免疫功能正常者人數(shù)。* 這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于初始治療72小時(shí)無效者人數(shù)。腦梗死（ICD-10 I63）期內(nèi)總例數(shù)： 平均住院天數(shù)： 均次住院費(fèi)用： 元環(huán) 節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)STK-1 接診流程符合要求（60分鐘內(nèi)完成評(píng)估、影像、實(shí)驗(yàn)室、ECG和胸部X線檢查結(jié)果）STK-2.1 起病4.5小時(shí)內(nèi)對(duì)靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應(yīng)用進(jìn)行評(píng)估STK-2.2 符合溶栓適應(yīng)癥者應(yīng)進(jìn)行溶栓治療（有

17、禁忌癥者需注明原因）*STK-3 到院48小時(shí)內(nèi)用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療（有禁忌癥用氯吡咯雷）STK-4 在給予飲食、進(jìn)食、口服藥之前進(jìn)行吞咽困難評(píng)價(jià)STK-5 進(jìn)行血脂評(píng)估，對(duì)所有急性腦梗死患者應(yīng)用他汀藥物治療，目標(biāo)LDL-c應(yīng)低于100mg/dl（有禁忌癥者需注明原因） STK-6 住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)STK-7 不能下床活動(dòng)的患者在入院2 天后應(yīng)予預(yù)防深靜脈血栓的措施STK-8 進(jìn)行康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施（有禁忌癥者需注明原因）STK-9 為病人提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育STK-10出院時(shí)使用阿司匹林/或氯吡咯雷（有禁忌癥者注明原因）STK-11出院時(shí)伴有房顫的腦梗死病人口服抗凝劑（

18、華法林）進(jìn)行治療（有禁忌癥者需注明原因）* 這里(zhl)的“符合(fh)例數(shù)”加上“不符合(fh)例數(shù)”應(yīng)等于符合溶栓適應(yīng)癥者人數(shù)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.54）期內(nèi)總例數(shù)： 平均(pngjn)住院天數(shù)： 均次住院費(fèi)用： 元環(huán) 節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)H/K-1 實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估（髖關(guān)節(jié)Harris、膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分）與術(shù)前準(zhǔn)備H/K-2 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則H/K-3 預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成，按照人工全髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT方案規(guī)范用藥H/K-4 單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml，對(duì)手術(shù)

19、操作出血與補(bǔ)充血液情況進(jìn)行評(píng)價(jià)H/K-5 評(píng)價(jià)術(shù)后早期康復(fù)治療方案實(shí)施與功能評(píng)定H/K-6 評(píng)價(jià)術(shù)前全身機(jī)體情況，對(duì)是否因內(nèi)科原有疾病治療不及時(shí)而影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)行評(píng)估H/K-7 手術(shù)后并發(fā)癥治療及時(shí)合理H/K-8 為病人提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前、術(shù)后和出院時(shí)的健康教育H/K-9 切口/甲愈合H/K-10 無并發(fā)癥者在住院21天內(nèi)出院圍術(shù)期預(yù)防(yfng)感染（PIP）期內(nèi)總例數(shù)： 平均(pngjn)住院天數(shù)： 均次住院費(fèi)用： 元環(huán) 節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)PIP-1 手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求PIP-2 預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前1小時(shí)內(nèi)使用PIP-3 手術(shù)超過3小時(shí)或失血量大于1500ml