醫(yī)保知識宣傳徐州市婦幼保健院醫(yī)保辦

1、醫(yī)保知識宣傳徐州市婦幼保健院醫(yī)保辦二00八年八月二十七日 基本醫(yī)療保險定義(一)基本醫(yī)療保險是在一定歷史條件下，根據(jù)生產(chǎn)力發(fā)展水平、各方面的承受能力，衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)提供的狀況，在國家或地區(qū)的基本健康保障范圍內(nèi)，為全體參保人提供 基礎(chǔ)性的必不可少的 醫(yī)療服務(wù)。基本醫(yī)療保險定義(二)基本醫(yī)療包括基本用藥基本診療基本設(shè)施基本服務(wù)基本醫(yī)療保險定義(三)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保三大特點(一)“低水平、廣覆蓋” 保障職工基本醫(yī)療需求 低水平：是指目前我國處于社會主義初級階段，生產(chǎn)水平不高，只能從我國國情和國家財政、企業(yè)的承受能力出發(fā)，確定合理的基本醫(yī)療保障水平。 廣覆蓋：是指所有城鎮(zhèn)用人單位包括企業(yè) (國有企業(yè)、

2、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及職工，都要參加基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保三大特點(二)實施社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的制度 統(tǒng)籌基金是用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費劃入個人帳戶的剩余部分為社會統(tǒng)籌基金。主要用于職工大、重病住院及特殊門診的醫(yī)療費用中，應(yīng)由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付的部分。 個人帳戶是指參保職工個人使用的醫(yī)療帳戶資金。主要用于支付門診或小病以及定點藥店購藥的醫(yī)療費用。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保三大特點(三)新的籌資機制 基本醫(yī)療保險費由單位和個人共同負擔(dān)。 基本醫(yī)療保險費具體負擔(dān)的比例： 1、 用人單位繳納職工工資總額的7% 2、 個人繳納本人工資的2%。

3、我院是下列“醫(yī)保”的定點單位：各項醫(yī)保范圍職工醫(yī)保：門診就醫(yī)、住院就醫(yī)居民醫(yī)保：門診就醫(yī)(僅限選擇我院就醫(yī)的兒童)、住院就醫(yī)(不需選擇)農(nóng)保：住院就醫(yī)社保：門診就醫(yī)、住院就醫(yī) 醫(yī)保病人門診就醫(yī)職工、居民醫(yī)保 (僅限選擇我院就醫(yī)的兒童)：1、接診醫(yī)生應(yīng)核對病人的證、歷、卡是否 真實一致。2、醫(yī)保處方必須填寫完整，包括注明病人是否為醫(yī)保、醫(yī)保號、病人簽字確認。3、嚴禁大額處方及超限量處方。4、病歷醫(yī)囑記錄要真實、準確、完整，與 處方賬單相符。社保病人門診就醫(yī)社保：僅限持有醫(yī)保處開據(jù)的“女職工生育保險介紹信”者使用。 流產(chǎn)報銷：600 元 藥品費可刷卡，不予報銷。 其他費用在報銷范圍內(nèi)不要刷卡， 上

4、取環(huán)回單位報銷：100元，不要刷卡。參保人員持本人的有效醫(yī)保證、歷、卡及住院通知單(注明醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保)，到住院結(jié)算處辦理住院手續(xù)。住院結(jié)算處辦理住院手續(xù)后，應(yīng)在“入院通知單”上加蓋“醫(yī)?！被颉熬用襻t(yī)?！庇∮洝；踞t(yī)療保險證留在住院處，基本醫(yī)療保險病歷留在病房，出院時由定點醫(yī)療機構(gòu)分別填寫有關(guān)記錄后交還給參保人員。住院期間的醫(yī)療費用，需按規(guī)定交納一定數(shù)額的押金，用于支付需個人自付的醫(yī)療費用，其余部分由市醫(yī)保中心與定點醫(yī)院進行結(jié)算。職工、居民醫(yī)保人員住院治療(一)辦理住院手續(xù)后醫(yī)?？樽≡和？顟B(tài)，在門診不能使用。欠繳基本醫(yī)療保險費單位的參保人員住院時，仍需持本人的醫(yī)保證、歷、卡辦理住院手續(xù)，定

5、點醫(yī)療機構(gòu)暫時向參保人員全額收取醫(yī)療費用，待單位補齊欠費后，按參保人員待遇重新結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供基本醫(yī)療保險范圍外的服務(wù)時，必須先向病家說明；并由病人或代理人簽字確認(搶救病例，先搶救后補辦手續(xù))。職工、居民醫(yī)保人員住院治療(二)職工、居民醫(yī)保人員住院治療(三)參保人員住院費用的結(jié)算： 醫(yī)?；鹬Ц斗厢t(yī)保范圍內(nèi)的住院費用，實行起付標準、個人分段自付部分醫(yī)療費和最高支付限額的管理辦法。自七月一日起，職工醫(yī)保病人出院結(jié)算時的個人自理部分優(yōu)先從個人帳戶中支付，不足的部分由現(xiàn)金結(jié)算。職工、居民醫(yī)保人員住院治療(四)居民醫(yī)保：參保居民計劃生育技術(shù)服務(wù)基本項目費用和生育費用，由居民基本醫(yī)療

6、保險統(tǒng)籌基金支付。簡言之：來我院就醫(yī)的產(chǎn)婦，只要有準生證就能享受居民醫(yī)保待遇。農(nóng)村合作醫(yī)療病人住院治療(一)正常轉(zhuǎn)診：持農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診單就診。接診醫(yī)生應(yīng)在住院通知單上注明“農(nóng)?！?。因急危重癥來我院就醫(yī)的參合人員請各診療組告之病人或家屬在入院7日內(nèi)，持床位醫(yī)師出具的病情證明到當?shù)睾瞎苻k辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)(銅山縣5日內(nèi)急產(chǎn))。其他疾病按非正常轉(zhuǎn)診病人予以補償，不再通知其到農(nóng)合辦辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。豐縣農(nóng)保病人持床位醫(yī)師出具的病情證明到住院處直接辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，床位醫(yī)生要核實病人身份。農(nóng)村合作醫(yī)療病人住院治療(二)下述疾病不屬于農(nóng)村合作醫(yī)療支付范圍： 流產(chǎn)、引產(chǎn)(含死胎)、上環(huán)、結(jié)扎、保胎、宮外孕（銅山可以報銷

7、）、不孕癥、計劃處分娩。嚴格執(zhí)行江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄(徐州版)，目錄藥品使用率不得低于60%(總藥品費用)。（ 近期將擴大范圍，目錄藥品使用率提高到80%。）盡可能的使用目錄藥品。農(nóng)村合作醫(yī)療病人住院治療(三)凡參合人員住院分娩，床位醫(yī)生應(yīng)告知新生兒家長：“參合家庭出生的新生兒，可在出生后30日內(nèi)補辦當年的參合手續(xù)，享受住院補償”。并在“入院通知單”背面注明“巳通知補辦參合手續(xù)”，請家長簽字、注明日期。 (徐婦保院20082號)社保病人住院需知接診大夫應(yīng)先詢問孕產(chǎn)婦是否為社保病人，如是：請告知病人持醫(yī)保處開據(jù)的“女職工生育介紹信”和“單位證明” 到住院處辦理住院手續(xù)；出院時讓病人持出院小結(jié)去辦理出院手續(xù)：順產(chǎn)減免2200元，剖腹產(chǎn)減免4200元，37個月引流產(chǎn)減免1100元，7個月以上引產(chǎn)減免2200元。異地醫(yī)保病人就醫(yī)當醫(yī)師得知病人是“異地醫(yī)?！被颊邥r，請醫(yī)生參照徐州市醫(yī)保的管理規(guī)定執(zhí)