醫(yī)保支付改革與醫(yī)院發(fā)展課件

1、醫(yī)保支付改革與醫(yī)院管理2019-12- 06 北京提綱 銀色經(jīng)濟(jì)與健康財(cái)富 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保障 醫(yī)保支付改革與治理 現(xiàn)代醫(yī)院管理與發(fā)展銀色經(jīng)濟(jì)與健康財(cái)富 背景：人口老齡化并非社會老化，健康長壽意味著社會穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，繼農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)均壽50歲、工業(yè)經(jīng)濟(jì)均壽80歲，人類進(jìn)入智能化與大健康的銀色經(jīng)濟(jì)時(shí)代均壽100歲，黑發(fā)50年和白發(fā)50年的百歲人生，個(gè)人-企業(yè)-國家怎樣規(guī)劃？ 挑戰(zhàn)：黑色GDP的分配不公與環(huán)境污染。WHO“投資健康，構(gòu)建安全未來（2007）”的大健康。 定義：銀色經(jīng)濟(jì)是基于國民不斷增長的健康長壽的消費(fèi)需求和約束條件，組織生產(chǎn)、分配、流通和消費(fèi)的活動(dòng)及其供求關(guān)系與代際關(guān)系的總稱 。表1

2、人口老齡化時(shí)間表、收入增長與健康支出大數(shù)據(jù)均值美國 德國 日本中國世界進(jìn)入老齡社會(65+人口占7%);人均GDP$1 1950 1950 1970 2000萬OECD主要國家2005年不變價(jià)1970年數(shù)據(jù),衛(wèi)生支出占GDP的6%，其中預(yù)防康復(fù)3.5%，護(hù)理0.5%，國民均壽期初70-期末75歲2005$800過渡期6525252530深 度 老 齡 社 會 (65+,14%); 人 均 GDP$2 萬 2015 1975 1995 2025OECD主要國家2005年不變價(jià)2000年數(shù)據(jù),衛(wèi)生支出占GDP8%,其中預(yù)防康復(fù)4%,護(hù)理1.0%,國民均壽期初75-期末80歲2035以前過渡期153

3、5151015超級老齡社會(65+，20%)人均GDP$4萬 2030 2010 2010 2035OECD主要國家2015年不變價(jià)2000年數(shù)據(jù),2045以前衛(wèi)生支出占GDP的10%，其中預(yù)防康復(fù)4.5%,護(hù)理占1.5%，國民均壽期初80歲-資料來源：聯(lián)合國世界人口老齡化報(bào)告（1950-2050），OECD數(shù)據(jù)， 清華大學(xué)就業(yè)與社會保障研究中心，胡乃軍、于淼整理（2015版）案例：1963年出生高峰及醫(yī)養(yǎng)需求窗口期9.21阿爾茨海默防治日2012-2022-203350出生率死亡率403020100自然增長率-10預(yù)防醫(yī)康護(hù)終需求與體系再造分級診治 全科：預(yù)防、健康管理、首診急診、慢病管理、

4、康復(fù)護(hù)理、臨終安寧專科：急診、搶救、重癥診療、急性康復(fù)專家：疑難危癥、臨床創(chuàng)新分類醫(yī)護(hù) 15分鐘急救、1-5日診治、1-5日急性康復(fù)、15-90日恢復(fù)性康復(fù)、慢病管理、長期護(hù)理失能-失智、臨終安護(hù)，對接居家照料扁平到家 15分鐘半徑，可及高效的健康管理醫(yī)共體立體到位 雙向轉(zhuǎn)診， 直通的疑難危癥救治醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診立體到位地區(qū)醫(yī)學(xué)中心疑難危癥重癥危癥業(yè)務(wù)型醫(yī)聯(lián)體：-遠(yuǎn)程醫(yī)療配置資源10%專家教授-大型組合DRG高風(fēng)險(xiǎn)救治評估市縣區(qū)綜合性醫(yī)療中心?？漆t(yī)生重點(diǎn)?？瓶祻?fù),兒科,精神科等50里半徑;配置資源30%健康管理法人 醫(yī)聯(lián)體：-住院DRG等 合付費(fèi)-社區(qū)簽約醫(yī) 處方制門診基層醫(yī)療和健康管理共同體全

5、科醫(yī)生基本醫(yī)護(hù)扁平到家急救圈,醫(yī)療,康復(fù);簽約醫(yī)生健康管理、慢病管理;失能失智照護(hù);臨終安寧15-30分鐘半徑；配置資源60%中國醫(yī)療保障發(fā)展的三個(gè)階段 1951-1997免費(fèi)型職工醫(yī)療保險(xiǎn),以公共衛(wèi)生為主 1998-2018繳費(fèi)型社會醫(yī)療保險(xiǎn),以基本醫(yī)療為主- 制度：費(fèi)基費(fèi)率、起付封頂、三目錄、兩定點(diǎn)、市級統(tǒng)籌- 成績：工資4.2%建立覆蓋全體職工的世界最大醫(yī)保計(jì)劃并延申至居民，覆蓋率人口的95%；占衛(wèi)生支出的41%，個(gè)人支出29%，4.09%是商業(yè)監(jiān)控保險(xiǎn)的發(fā)展空間- 問題：醫(yī)保基金收支低效率。職工醫(yī)保8%-(3.8%個(gè)賬 + 1%過度醫(yī)療+1%騙保 )=2.2%,居民依賴政府補(bǔ)貼（550

6、+300-80商保大病）；以住院手術(shù)為主，大病-慢病-康復(fù)保障不到位，長期護(hù)理缺位；后付制與醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)護(hù)體系發(fā)展結(jié)合不緊密 2019-十四五建設(shè)全民醫(yī)療保障體系，以健康為主- 多層次、建機(jī)制，可持續(xù)發(fā)展- 醫(yī)保支付引導(dǎo)醫(yī)護(hù)體系再造- 以健康為中心，小病早治、預(yù)防重癥和殘疾十四五期間的主要仸務(wù)- 堅(jiān)持互濟(jì)原則夯實(shí)統(tǒng)籌基金，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶- 堅(jiān)持合理原則擴(kuò)大醫(yī)療保障支付范圍，如醫(yī)療康復(fù)、慢病管理、長期護(hù)理，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)- 堅(jiān)持激勵(lì)相容原則實(shí)行預(yù)付制(PPS)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和一致評價(jià)、市場定價(jià)(DRG)與社會治理、結(jié)余留用與合理超支分擔(dān)，擠出過度醫(yī)療構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效體系- 堅(jiān)持安全高效原則打

7、造三維智能醫(yī)?；鸨O(jiān)控體系，找回流失基金- 堅(jiān)持一窗式原則打造一體化公共服務(wù)平臺，建設(shè)服務(wù)型政府品牌- 堅(jiān)持多層次原則建機(jī)制，社商產(chǎn)品對接-服務(wù)共建等職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革增加健康的權(quán)益置換三維智能全程醫(yī)?；鸨O(jiān)督機(jī)制醫(yī)生-患者過程智能監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)先行，99.99%三維一體醫(yī)療保障綜合治理機(jī)制醫(yī)保-醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議管理政府-相對人行政監(jiān)督執(zhí)法契約主線，0.009%行政后盾，0.001%第三方付費(fèi)改革三部曲階段價(jià)值取向 定價(jià)機(jī)制 監(jiān)督方式 支付方式 醫(yī)院發(fā)展 時(shí)期以收定支個(gè)體化 數(shù)量付費(fèi)人工監(jiān)督 先服務(wù) 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療 始于德國，總額控制單價(jià)相加多干多得FFS現(xiàn)場抽查 后結(jié)款 數(shù)量發(fā)展 1883-農(nóng)耕時(shí)代醫(yī)院中

8、心1980以收定支總額預(yù)算打包定價(jià)結(jié)余留用職業(yè)化 質(zhì)量付費(fèi)智能審核 預(yù)先定價(jià) 循證醫(yī)療 始于美國，DRG現(xiàn)場交流 即時(shí)結(jié)算 質(zhì)量發(fā)展工業(yè)時(shí)1980-代醫(yī)生中心PPS2010以收定支總額預(yù)算成本效益綜合評估社會化 價(jià)值付費(fèi)智能審核 預(yù)先定價(jià) 精準(zhǔn)醫(yī)療 始于美國，VBP現(xiàn)場交流 即時(shí)結(jié)算 價(jià)值發(fā)展 2010年-社會評價(jià) 適度預(yù)付互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代患者中心年終獎(jiǎng)勵(lì)DRG原理與應(yīng)用 阿羅醫(yī)療定價(jià)不確定與隨機(jī)猜想（1953發(fā)表文章）與均值定理（1972，諾貝爾獎(jiǎng)） 醫(yī)療DRG即疾病診斷分組，用于醫(yī)療評價(jià)與醫(yī)院管理 醫(yī)保DRG即打包定價(jià)與醫(yī)保付費(fèi)，用于建立醫(yī)保醫(yī)療對話機(jī)制、定價(jià)機(jī)制與激勵(lì)相同的付費(fèi)機(jī)制，3個(gè)措施和

9、2個(gè)機(jī)制3個(gè)措施和2個(gè)機(jī)制3個(gè)措施：病組權(quán)重=一個(gè)病組均值/全部病組分值基礎(chǔ)費(fèi)率=醫(yī)保預(yù)算總額/總權(quán)重*病例數(shù)醫(yī)保點(diǎn)值=醫(yī)保預(yù)算總額/總權(quán)重*病例數(shù)*調(diào)整系數(shù)綜合結(jié)算=評估、考核后的支付額2個(gè)機(jī)制結(jié)余留用：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生提質(zhì)增效控制機(jī)制合理超支分擔(dān)：疑難危癥重癥臨床創(chuàng)新報(bào)告“一法兩規(guī)”醫(yī)療服務(wù)社會治理機(jī)制 2010年社會保險(xiǎn)法第31條規(guī)定醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保醫(yī)療訂立服務(wù)協(xié)議 2014年人社部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見（54號）提出智能審核與對話 2017年國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見（55）定價(jià)與支付智能審核信息共享平等協(xié)商定價(jià)機(jī)制支付改革激勵(lì)

10、相容 國家醫(yī)保局新時(shí)期新仸務(wù)：- 建社會治理機(jī)制：談判-定價(jià)-支付- 立醫(yī)療保障法制：自律-協(xié)議-監(jiān)督社會治理：利益相關(guān)人長期合作與實(shí)現(xiàn)共贏的制度安排與實(shí)施過程。柳州市醫(yī)保精細(xì)管理與支付改革評估報(bào)告金華市醫(yī)保支付改革評估報(bào)告清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院醫(yī)療服務(wù)治理研究中心清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院醫(yī)療服務(wù)治理研究中心2018-112019-04-23金華案例：中心醫(yī)院減量-降費(fèi)-增質(zhì)柳州醫(yī)保復(fù)合型付費(fèi)機(jī)制現(xiàn)代醫(yī)院管理與發(fā)展 科學(xué)定位與發(fā)展規(guī)劃【深圳規(guī)劃】- 醫(yī)療集團(tuán)-醫(yī)療中心-醫(yī)學(xué)區(qū)- 公立醫(yī)院-公益醫(yī)院-私營醫(yī)院- 中醫(yī)院-西醫(yī)院-中西結(jié)合醫(yī)院- 門診-住院-康復(fù)-護(hù)理 價(jià)值醫(yī)療與醫(yī)院發(fā)展- 住院醫(yī)療DRG和醫(yī)保DRG，從1.0版結(jié)余留用到2.0版合理超支分擔(dān)【金華案例】- 基礎(chǔ)醫(yī)療聯(lián)合體