急診急救的臨床思維課件

1、急診急救的臨床思維陽江市人民醫(yī)院急診科張奕威2012年11月內(nèi)容什么是急診？急診特點(diǎn)？急診的思維？降階梯思維 。急診醫(yī)師的能力。什么是急診？急診病人的定義英國：發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)的創(chuàng)傷或疾病美國：任何公眾認(rèn)為需要緊急處理的傷病狀態(tài)中國：曾經(jīng)有各種標(biāo)準(zhǔn)（如T38、？小時(shí)以內(nèi)發(fā)生的腹痛等）病例1：右上腹絞痛、黃疸三天，加重3小時(shí)。？科疾??？外科！出現(xiàn)寒站、高熱、血壓下降、意識(shí)障礙？科疾病急診科病例2：多食、多飲、多尿、消瘦，血糖升高？科疾病內(nèi)分泌出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸深大、尿量減少、血壓下降進(jìn)而引起氣道阻塞、呼吸衰竭？科疾病急診科病例3：胸痛、氣短、心電圖變化？科疾病內(nèi)科出現(xiàn)室顫、心臟驟停、急性左心衰？

2、科疾病急診科內(nèi)科外科婦科兒科0時(shí)刻內(nèi)科外科婦科兒科0時(shí)刻急診0時(shí)刻？發(fā)病、急性加重、被發(fā)現(xiàn)的時(shí)刻急危重癥患者搶救中心疑難病人會(huì)診中心慢性病人康復(fù)中心臨終病人關(guān)懷中心待住院患者侯床中心醉酒患者的暴力發(fā)泄中心三無人員的收留中心各種檢查的必查中心What is Emergency Medicine?What is Emergency Medicine?急診醫(yī)學(xué)(非院前、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害救援等）是研究和處理各類疾病急性發(fā)病階段的病因、病理和搶救治療的專業(yè)。在臨床實(shí)踐中往往要求急診醫(yī)生能夠在最短的時(shí)間內(nèi)，用最快的速度、判斷明確病人的病情，穩(wěn)定患者的生命體征，為后續(xù)?？浦委熩A得寶貴時(shí)間。 急診患者特

3、點(diǎn)：病情急、脾氣急、病情重、資料少、時(shí)間緊、風(fēng)險(xiǎn)大A specialty devoted to initial evaluation, resuscitation & stabilization of patients presenting to the emergency department (ED)EPs render life saving treatment in an exciting, fast-paced environmentEPs evaluate patients of all ages with a wide range of medical & surgical co

4、nditions variety!EPs have the privilege of caring for patients of diverse socioeconomic, racial, and ethnic backgrounds variety!This is Emergency Medicine!急診特點(diǎn)？學(xué)科定位流動(dòng)的通道，KEEP MOVING醫(yī)院的大分診臺(tái)復(fù)蘇并維持生命體征保護(hù)重要臟器功能控制生命第一時(shí)段，為后方科室序貫治療提供可能性并創(chuàng)造最佳條件急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)急診醫(yī)學(xué)是一門新興邊緣臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科與臨床各科有密切關(guān)系，是臨床各科危重急癥診治的第一環(huán)節(jié)臨床各科急危重癥的快速診斷、有

5、效搶救與合理轉(zhuǎn)歸不已系統(tǒng)器官定界而是以病情急緩和程度界定臨床活動(dòng)范圍急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)生應(yīng)具有特殊的臨床思維方式、知識(shí)體系和臨床技能急診病人的特點(diǎn)誰最急？AMI感冒消化道大出血宮外孕腳扭傷急診病人的特點(diǎn)1 處于疾病的早期階段，不確定因素多；2 危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)；3 來診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo)；4 病情輕重相差甚大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停；5 病人和家屬對(duì)緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高。人們永遠(yuǎn)認(rèn)為發(fā)生在自己身上的疾病是最重、最急的急診臨床常用的思維？問題1： 病人死亡的可能性有多大？ 雖然絕大多數(shù)急診病人不是危重病患者，但在應(yīng)診之處就憑表象主觀地認(rèn)

6、為“沒什么大問題”是草率和危險(xiǎn)的。在針對(duì)急診科醫(yī)師的投訴中，部分就是因?yàn)獒t(yī)師對(duì)病情估計(jì)不足所致。如果開始就從“是否會(huì)死亡”的角度考慮，將思維拉向極端的高度，可以保持相當(dāng)?shù)木X性。由此將病人分為3類：a高度可能性 即危重 （critical）病人，必須立即給予醫(yī)療干預(yù)。b中度可能性 即一般急癥 （emergent）病人，占急診大多數(shù)，短時(shí)間內(nèi)沒有生命危險(xiǎn)，但不可掉以輕心。c低度可能性 即非急癥 （non-urgent）病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理。在做出明確診斷前就給予對(duì)癥治療，這是急診科醫(yī)師有別于其它專科醫(yī)師之處。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，氣促的病人先給氧，燥狂的病人先鎮(zhèn)靜，休克

7、的病人先補(bǔ)液，懷疑骨折的病人先固定等，有人稱之為“先開槍，后瞄準(zhǔn)”。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師常在看到病人的第一眼就會(huì)做出相關(guān)的決定，但在思維時(shí)要反復(fù)問自己：a這些措施是否對(duì)病人最有利 （利大于弊）？b這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持到何時(shí)？c如果干預(yù)是錯(cuò)的，怎么辦？問題2： 是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？問題3： 最可能的病因是什么？ 分析病人的主訴、現(xiàn)病史和過去史、初步的檢查結(jié)果，結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行思考，遵循“先常見病多發(fā)病，后少見病罕見病”和“盡量用一個(gè)病解釋”的診斷學(xué)思路，根據(jù)急診疾病譜特點(diǎn)區(qū)分為3類：a創(chuàng)傷性急癥 （trauma emergencies）：由各種創(chuàng)傷因子造成的

8、急癥。b內(nèi)科性急癥（medical emergencies）：呼吸、心血管、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、泌尿、血液系統(tǒng)的非創(chuàng)傷急癥，急性中毒、過敏性疾病和傳染性疾病所致的急癥。c特殊的急癥（special emergencies）：兒科、婦產(chǎn)科和眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科等?？频募卑Y。問題4： 除了這個(gè)原因，還有沒有別的可能？ 這是鑒別診斷的思維過程。急診病人常以癥狀和體征就醫(yī)，如發(fā)熱和腹痛是急診科最常見的兩個(gè)癥狀，背后的病因五花八門。醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)可能很快會(huì)作出傾向性的診斷，比如認(rèn)為這是由于急性胃腸炎導(dǎo)致的腹痛。但是你還要考慮能否排除胃腸穿孔、膽道疾病或?qū)m外孕破裂？醫(yī)師應(yīng)自問：a這是唯一的病因嗎？

9、b其它病因的可能性有多大，如何排除？ c請(qǐng)哪些?？漆t(yī)師幫助我？ 問題5： 哪些輔助檢查是必需的？ 急診科常用的輔助檢查包括血液項(xiàng)目 （常規(guī)、生化、酶等）、心電圖和X線平片，進(jìn)一步的檢查有超聲、CT和核素等。比較普遍的現(xiàn)象是醫(yī)師過分依賴輔助檢查的結(jié)果，相對(duì)忽略病史采集和體格檢查。輔助檢查需要一定的時(shí)間，檢查過程中還有病情突變的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)師在決定作某項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)自問：a這項(xiàng)檢查對(duì)病人的診斷和鑒別是必要的嗎？b如果檢查過程中病情惡化，怎么辦？c如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？ 問題7： 往哪里分流作進(jìn)一步的診治一般情況下，病人在急診科的診治只是一個(gè)階段，之后就要考慮下一步的去向，包括：取藥后回家繼續(xù)治療；到

10、輸液中心進(jìn)行靜脈給藥治療；急診觀察區(qū)留觀；收入住院部相關(guān)病區(qū)或ICU；直接進(jìn)入手術(shù)室或介入治療室。盡早做出病人去向的選擇可以得到其它?？频膸椭?，使病人更早獲得針對(duì)病因的處置，提高救治的成功率。雖然在目前的醫(yī)療體制下醫(yī)師往往還要考慮病人的經(jīng)濟(jì)能力和其它社會(huì)因素，但從病情的角度醫(yī)師應(yīng)回答：a病人有否緊急手術(shù)或介入治療的指征？b住院治療是否對(duì)病人更有利？c病人在急診科的時(shí)間是否太長了？問題6： 病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？急診病人處于疾病的早期，但往往不是極期，病情變數(shù)很大，可能向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，也可能想惡化的趨勢演變。在我們做出初步的診斷和相應(yīng)的干預(yù)后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，不要忘記作再次評(píng)估 （

11、re-assessment），以驗(yàn)證診斷是否正確，處理是否得當(dāng)，以及病人對(duì)治療的反應(yīng)如何。因此，急診觀察區(qū)（病房）是非常重要、不容忽視的診療場所。醫(yī)師和護(hù)士共同進(jìn)行評(píng)估并認(rèn)真書寫記錄。醫(yī)師應(yīng)考慮：a病情穩(wěn)定 （stable）還是不穩(wěn)定 （unstable）？b病人對(duì)干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無副作用？c是否需要增加其它干預(yù)措施？問題8： 病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？這是一個(gè)醫(yī)患溝通的問題。有時(shí)醫(yī)師抱怨說，我們辛辛苦苦搶救病人，最后得不到感謝，反而還被投訴。這種現(xiàn)象既反映出社會(huì)對(duì)急診急救工作的專業(yè)特點(diǎn)應(yīng)有更多的理解和寬容，也要求我們檢討自己工作中的疏忽和缺陷。由于患方對(duì)緩解癥狀和

12、穩(wěn)定病情的期望值較高，在救治的短時(shí)間里醫(yī)患之間又往往難以建立彼此的信任，如果溝通不足，就容易導(dǎo)致患方不滿意而醫(yī)務(wù)人員又有“好心沒好報(bào)”情緒的結(jié)果。所以，醫(yī)師在診治過程中應(yīng)提醒自己：a我是否已經(jīng)將病情告知了病人或家屬？b他 （們）同意我的做法嗎？c他 （們）在知情同意書上簽字了嗎？急診醫(yī)學(xué)的臨床任務(wù)是搶救生命、緩解癥狀、穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)診。 院前急診的主要任務(wù)是搶救生命，所以重點(diǎn)是“A-B-C”，即氣道、呼吸和循環(huán)的建立和維持。院內(nèi)急診的臨床工作還包括對(duì)有潛在致命危險(xiǎn)疾病和迅速惡化疾病的識(shí)別與處理。及時(shí)正確的識(shí)別和救治可以給病人以生存的機(jī)會(huì)和最大限度器官功能的保護(hù)，所以說“時(shí)間就是生命”，“時(shí)間

13、就是功能”。 急診降階梯思維 ？降階梯思維 “降階梯式”思維是指在急診臨床作癥狀鑒別診斷時(shí)，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別的思維方式 。“降階梯”思維的目的是：第一，確?；颊叩纳踩?。生命是第一位的，在接診患者時(shí)，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。第二， “降階梯”思維是一種科學(xué)的急診思維方法，是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診漏診的重要基礎(chǔ)。 常見急診設(shè)置觀察室病房EICU搶救室流 水影 像檢 驗(yàn)掛號(hào) 分診 “降階梯”思維的具體要求A 降 階 梯 思 維B C D急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)專科，是一門完全意義上的新興醫(yī)學(xué)專業(yè)哇，明白啦! 選用最快捷最有效的

14、診斷治療手段 先 救 命 后 治 病 先穩(wěn)定生命體征后病因治療 降階梯思維與先救命后治病( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)5-10分鐘內(nèi)給予病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理 視當(dāng)時(shí)急診情 況適當(dāng)延時(shí)診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊咂胀痹\患者非急診患者有潛在致命危險(xiǎn)患者 暫無生命危險(xiǎn)急癥者 先穩(wěn)定生命體征后病因治療治病”意味首先要明確病因 病情多變且復(fù)雜很難明確臨床診斷救命治病急診醫(yī)學(xué)的

15、理念是：當(dāng)病人到達(dá)急診后，以最快的速度，獲得最關(guān)鍵的資料，在第一時(shí)間，給予患者最恰當(dāng)?shù)闹委?，以穩(wěn)定患者的生命體征，為后續(xù)?？浦委熩A得寶貴時(shí)間。病情危急，重點(diǎn)在立即穩(wěn)定生命體征選用最快捷最有效最簡便的診斷治療手段快速檢測快速干預(yù)觀念血?dú)?、血糖、超聲、監(jiān)護(hù)儀、 循環(huán)測定儀氣管插管、 深靜脈置管、MV、融栓、 急診介入、CRRT、 低溫所有可能的技術(shù)盡量小型化BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC均衡觀念“降階梯”思維-總結(jié)明確診斷病因治療穩(wěn)定生命體征，確定病因 搶 救黃金時(shí)間繁雜的檢查和診斷過程是時(shí)間的浪費(fèi)，要時(shí)時(shí)刻刻注意救命優(yōu)先原則“降階梯”思維-總結(jié)綜合分析注重功能 降階梯 思維時(shí)限緊 風(fēng)

16、險(xiǎn)大 急診醫(yī)學(xué)探討機(jī)體急性病變時(shí)或慢性病急性發(fā)作時(shí)機(jī)體的反應(yīng)規(guī)律急診醫(yī)學(xué)將機(jī)體分為若干功能組成部分，可能與器官相關(guān)也可能跨越解剖器官急診考慮問題順序：生命危險(xiǎn)嗎？可能的原因？原發(fā)病性質(zhì)和部位？注重對(duì)急癥判斷和緊急處理 急診醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“時(shí)間窗”的概念，遵循先救命后治病的基本原則，以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) “降階梯”思維必須遵循的流程判 斷搶 救再評(píng)估 評(píng)估A 氣道B 呼吸C 循環(huán)如有生命危險(xiǎn)立即搶救無論是否能即刻做出臨床的診斷最重要的是評(píng)估病情嚴(yán)重程度根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施救治中繼續(xù)觀察病情變化、重復(fù)評(píng)估和更改救治效果 評(píng) 估搶救室“寬進(jìn)嚴(yán)出”原則“特殊人群”高危假定原則及時(shí)“會(huì)診”原則外出檢查“病情評(píng)

17、估”及預(yù)案原則醫(yī)患溝通“充分”原則診療措施“到位”原則主訴“肯定”原則（寧可信其有，不可信其無）“說、做、記” 統(tǒng)一原則“降階梯”思維衍生基本原則急診醫(yī)師必須具備的能力？心肺復(fù)蘇 氣道管理呼吸支持四項(xiàng)技術(shù)腎臟替代ATLS病情判斷溝通技巧其 他救 命治 病安 全急診醫(yī)師必須掌握技能循環(huán)支持 急診醫(yī)師必須具備的能力-敏銳的觀察力善于觀察病人的病情輕重善于觀察病人的病情真?zhèn)紊朴谟^察病人及家屬的要求善于觀察病人及家屬對(duì)醫(yī)生的理解程度善于觀察病人家屬對(duì)病人的態(tài)度善于觀察病人家屬之間的合作關(guān)系 急診醫(yī)師必須具備的能力-全面分析能力擺脫傳統(tǒng)科室的思維局限擺脫依賴性思維的局限擺脫單一醫(yī)學(xué)模式的思維局限打破科室界限采取否定式思維廣泛考慮社會(huì)因素及心理因素 急診醫(yī)師必須具備