第九節(jié)牙齦癌ppt醫(yī)學課件

1、牙齦癌1牙齦癌在口腔鱗癌構(gòu)成比中居第二或第三位。下牙齦癌較上牙齦癌多見。男性多于女性。病因及發(fā)病機制牙齦癌發(fā)病原因和發(fā)病機制與舌癌一樣，可能與口腔衛(wèi)生不良，不良牙體或義齒修復有一定關(guān)系；臨床上有時亦見伴癌前病損存在。飲食習慣亦與牙齦癌發(fā)生有一定關(guān)系。病理牙齦癌多為高分化的鱗狀細胞癌，生長緩慢，以潰瘍型為最多見。好發(fā)于后牙區(qū)，前牙區(qū)的發(fā)生者較少見。牙齦癌可發(fā)生唇頰側(cè)牙齦黏膜，亦可發(fā)生于舌、腭側(cè)牙齦黏膜。2擴散轉(zhuǎn)移牙齦癌早期僅向牙槽突浸潤，隨后可傾及頜骨。上牙齦癌可傾入上頜竇及腭部，下牙齦癌可傾及口底及頰部。下牙齦癌比上牙齦癌淋巴轉(zhuǎn)移早，同時也較多見。下牙齦癌多轉(zhuǎn)移至患側(cè)下頜下及頦下淋巴結(jié)，以后到

2、頸深淋巴結(jié)；上牙齦癌則轉(zhuǎn)移至患側(cè)下頜下及頸深淋巴結(jié)。遠處轉(zhuǎn)移少見。3臨床表現(xiàn)牙齦癌多為分化度較高的鱗狀細胞癌，生長較慢，以潰瘍型為最多見。早期向牙槽突及頜骨浸潤，使骨質(zhì)破壞，引起牙松動和疼痛。上牙齦癌可侵入上頜竇及腭部；下牙齦癌可侵及口底及頰部，如向后發(fā)展到磨牙后區(qū)及咽部時，可引起張口困難。45678護理評估（一）健康史護士應詢問病人發(fā)病時間，發(fā)病前的健康狀況，口腔衛(wèi)生習慣，有無不良牙體或義齒修復；有無癌前病損存在；飲食習慣，有無煙酒嗜好，是否長期喜食辣刺激性食物；了解病人就診和治療情況；并詢問病人的出生地和生活環(huán)境，婚姻和生育情況等問題；了解家族中有無類似疾病發(fā)生的病史等。（二）身體狀況1.

3、癥狀（1）牙齦癌生長緩慢，早期無明顯癥狀，以潰瘍型多見。9（2）病人早期多以牙齦疼痛、出牙松動等癥狀就診。（3）上牙齦癌可侵入上頜竇及腭部；下牙齦癌如發(fā)展到磨牙后區(qū)及咽部時，可引起張口困難。2.體征下牙齦癌可轉(zhuǎn)移至患側(cè)下頜下及頦下淋巴結(jié)再轉(zhuǎn)移至頸深上淋巴結(jié)；上牙齦癌則轉(zhuǎn)移到患側(cè)下頜下及頸深淋巴結(jié)。（三）輔助檢查1.x先檢查 主要用以了解牙齦癌破壞牙槽突和頜骨情況及其侵犯范圍，并常規(guī)行胸部攝片檢查肺部有無轉(zhuǎn)移。102.CT和MRI 主要用于判斷牙齦癌病損的部位、范圍、破壞性質(zhì)，病變累及范圍、大小及性質(zhì)。3.放射性核素檢查 常在x線檢查無表現(xiàn)之前就可以出現(xiàn)陽性表現(xiàn)，協(xié)助牙齦癌臨床早期診斷有無骨質(zhì)破

4、壞或遠處轉(zhuǎn)移。4.活組織檢查 牙齦癌病人一般可通過此檢查明確診斷,以確定病變性質(zhì)、腫瘤類型及分化程度等.5.腫瘤標志物檢查 可以協(xié)助對腫瘤的診斷,也可用于對病人治療效果及其預后進行有效的監(jiān)護.11(四)心理-社會狀況牙齦癌病人心理表現(xiàn)與舌癌相似.由于手術(shù)將對病人面容及生理功能造成破壞,常會給病人帶來極大的痛苦.如上頜骨切除可使病人面部塌陷,雙側(cè)不對稱;下頜骨切除后時頜骨偏斜或畸形,病人的語言功能、咀嚼功能和吞咽功能均會驟然降低或基本喪失，這將極大地影響到病人的生活質(zhì)量及在家庭和社會中的地位和交往，對病人產(chǎn)生嚴重的心理和精神創(chuàng)傷，病人常常悲觀厭世，甚至自殺。12治療要點1.手術(shù)治療 牙齦癌以外科

5、手術(shù)為主。早期下牙齦癌僅波及牙槽突時，應將原發(fā)灶及下頜骨作方塊切除，以保持頜骨的連續(xù)性及功能。如癌瘤范圍較廣侵入頜骨時，則應將原發(fā)灶及下頜部分或一側(cè)切除；切除后用鈦板或客氏鋼針固定切除頜骨的兩端或用斜面導板固定，以免下頜骨偏位而發(fā)生咬合紊亂，將來再植骨。有條件時，也可行一期植骨整復術(shù)。由于下頜牙齦癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，一般應同期進行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。13 上牙齦癌應作上頜骨次全切除。如已波及上頜竇內(nèi)，可考慮將一側(cè)上頜骨全切除，切除后的缺損可用贗復體整復。上牙齦癌一般不同期行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，應加強術(shù)后隨訪觀察，待有臨床轉(zhuǎn)移征象時，再行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；如已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可以行同期原發(fā)灶及

6、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)根治性切除術(shù)。2.放射治療 大多數(shù)牙齦癌為高分化磷化上皮細胞，對放射性治療不敏感，如采用大劑量放射治療，容易發(fā)生放射性骨壞死，一般僅適用于未分化的牙齦癌。14護理診斷1.焦慮 與被診斷為癌癥和缺乏治療和預后的知識有關(guān)2.有窒息的危險 與手術(shù)后全麻未醒，分泌物誤吸；舌后墜有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：傷口出血。4.自我形象紊亂 與頜骨切除后導致面部組織缺損有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與手術(shù)創(chuàng)傷致張口受限、咀嚼困難有關(guān)。15護理目標對牙齦癌病人的護理目標為，病人能夠：1.認識焦慮的原因并能采取有效的方法應對；2.手術(shù)前后呼吸道保持通暢，無窒息發(fā)生；3.切口愈合好，無出血和感染發(fā)生；4.正

7、視頜面部結(jié)構(gòu)和功能的改變，并表現(xiàn)出適應的行為；5.進食基本能滿足身體需要。16護理措施1.術(shù)前護理（1）心理護理：根據(jù)病人的心理反應提供心理調(diào)節(jié)方案，并取得家屬支持，喚起病人的社會認同感。介紹同種病例術(shù)后恢復期的病人與其交流，使其減輕恐懼感，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。對于情緒持續(xù)低落者，需要心理醫(yī)師的幫助，恢復他們的心理健康。（2）飲食護理：鼓勵病人進平衡膳食。對不能進食者從靜脈給予必要的營養(yǎng)補充如氨基酸、蛋白質(zhì)等，以保證機體需要量。17（3）口腔護理：術(shù)前根據(jù)病人的口腔情況作牙周清潔，及時治療口腔及鼻腔炎癥。給予含漱劑漱口，防止術(shù)后傷口感染。（4）術(shù)前常規(guī)準備：按外科手術(shù)常規(guī)備血、皮試、教會

8、病人有效的咳痰方法、戒煙、學會床上大小便等準備。（5）特殊護理1）語言溝通障礙的護理：教會病人簡單的手語；通過文字表達感受和需求；對于不能讀寫的病人采用圖片進行交流。術(shù)后由于舌切除或氣管切開，部分病人可能出現(xiàn)言語不清，在術(shù)前可以教會病人一些固定的手勢表達基本的生理需要，或用書面的形式進行交流，也可制作圖片讓病人選擇想表達的含義。2）修復體準備：作一側(cè)下頜骨切除者，術(shù)前應為病人做好健側(cè)的斜面導板，并試戴合適便于術(shù)后立即佩戴，防止下頜偏位，影響病人呼吸。18術(shù)后護理 1.去枕平臥位、頭偏向健側(cè)、頸部制動防止牽拉胸大肌血管蒂。術(shù)后24小時后可予半坐臥位、拍背、勤翻身防止墜積性肺炎和褥瘡的發(fā)生。2.嚴

9、密觀察生命體征的變化尤其是呼吸要保持呼吸道通暢如有氣管切開注意及時吸痰防止阻塞致窒息做好氣管套護理予糜蛋白酶+慶大霉素+氟美松液滴套管q2h。超聲霧化吸入冶療、拍背有利于痰液的咳出指導病人有效咳痰。按氣管切開護理常規(guī)進行護理193.傷口護理：觀察口內(nèi)傷口及頸部有無出血或滲血；觀察傷口腫脹情況及敷料包扎松緊度，若包扎過緊，影響呼吸時需立即報告醫(yī)生處理；并做好記錄4. 做好負壓引流的護理1)行舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)者安有負壓引流管，應保持引流管通暢，并密切觀察引流液的量、顏色及性狀。2）一般術(shù)后12小時內(nèi)引流量不超過250ml，若量超過250ml或短時間內(nèi)引流物過快、過多，呈鮮紅色，應考慮出血可能；若無

10、引流物流出或流出甚少而面頸部腫脹明顯，可能為引流管堵塞、折疊或放置于傷口部分的引流管位置不佳，應匯報醫(yī)生，立即進行處理。203）引流液顏色正常情況下應從深紅轉(zhuǎn)為淡紅色并逐漸變淡。若引流液位乳白色，應考慮為乳糜漏（為術(shù)中損傷胸導管所致），應匯報醫(yī)師拔除負壓引流管，局部進行加壓包扎，并遵醫(yī)囑給以禁食或低脂飲食。嚴重者還要重新打開術(shù)區(qū)，縫合胸導管。4）一般在術(shù)后第三天，24小時引流量少于30ml時，醫(yī)師即可拔除負壓引流管，并行傷口加壓包，護士應繼續(xù)觀察傷口腫脹情況。5.術(shù)后觀察皮瓣存活對舌癌切除行游離組織瓣整復者，皮瓣監(jiān)測是護理的重點 護士應密切觀察皮瓣的顏色、溫度、皮紋和質(zhì)地等。1）體位：術(shù)后病人

11、平臥，頭部保持正中位，制動37天212）室溫：保持在2528，防止過冷刺激引起血管痙攣。3）皮瓣顏色：一般術(shù)后12天內(nèi)皮瓣顏色蒼白，以后逐漸恢復正常。如發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色發(fā)紫、變暗，為靜脈回流障礙所致；如皮瓣表面起水泡或為灰白色，為動脈血流受限。4）溫度：皮瓣移植溫度一般低于正常組織36 。溫度過低，顏色出現(xiàn)變化則應匯報醫(yī)師探查處理。5）皮紋：皮瓣表面正常的皮紋褶皺。如發(fā)生血管危象則皮紋消失，皮紋腫脹。6）質(zhì)地：皮瓣移植后僅有輕度的腫脹，如皮瓣明顯腫脹，質(zhì)地變硬，可能出現(xiàn)血管危象，應予以處理。7）皮瓣毛細血管充盈反應：可用棉花簽輕壓皮瓣，壓后皮瓣在5秒鐘內(nèi)顏色恢復至正常者為良好226.做好口腔護理。

12、予2%雙氧水+生理鹽水或呋喃西林液交替沖洗或洗必泰溶液每日2次沖洗管放于建側(cè)防止傷口暴裂。 7.飲食護理：術(shù)后24小時鼻飼營養(yǎng)餐總熱量不少于1046712560J(25003000卡)。時間710天拔管前先讓病人試用口進食流質(zhì)8.按醫(yī)囑予抗生素防止感染必要時輸血或白蛋白以增強抵抗力。 9.功能鍛煉 傷口愈合后指導病人進行舌功能鍛煉舌前伸、上卷、側(cè)伸、下抵、轉(zhuǎn)動每日45次每次510分鐘語音訓練從單言到復雜語言。231)肢體鍛煉：根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)切除了包括副神經(jīng)等在內(nèi)的重要組織，會導致病人術(shù)后斜方肌癱瘓、萎縮，出現(xiàn)垂肩、聳肩無力、肩周疼痛、上臂活動受限等功能障礙癥狀，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。肢

13、體功能鍛煉可以減少不適，增強上臂和肩的功能。術(shù)后第二、三天護士即可為病人做被動運動。祛除引流管和敷料后，可囑病人進行被動運動和肌肉的逐漸鍛煉。2）吞咽功能的鍛煉：指導病人在吞咽后、吸氣前，以咳嗽祛除集聚在聲帶上的食物，防止誤吸。3）語言功能的鍛煉：舌癌術(shù)后的病人，語言訓練是重點，最好在語言訓練師指導下完成。2410.上頜骨切除口內(nèi)植皮者，應注意觀察包扎的碘仿紗布有無脫落；一般于術(shù)后一周拆除上唇、皮膚的縫線，1012天拆除口內(nèi)植皮處的縫線。下頜骨切除后有頜間結(jié)扎者維持46周后換用斜面導板，并維持半年以上。上頜骨切除者，待創(chuàng)口初步愈合應及早進行張口訓練，及時進行義頜修復。11.眶內(nèi)容物摘除或作單眼

14、包扎的病人，應了解其精神狀態(tài)及年齡，以決定其安全需要；將病人經(jīng)常使用的物品放在病人伸手能拿到的地方；保持周圍無障礙物；加強生活護理，隨時關(guān)心病人的需要。2512.作下頜骨同期植骨的病人按以下護理進行：1）術(shù)后采用鼻飼流質(zhì)方式進食，待傷口完全愈合后改為口腔進食，以防感染傷口。2）部分病人需作頜間結(jié)扎固定，應注意結(jié)扎絲有無松動，并觀察病人呼吸是否通暢等情況。3）采用肋骨、肋軟骨移植者，應觀察有無皮下氣腫及胸悶、氣急等氣胸的征象；取骨處用腹帶加壓包扎；病人咳嗽時用手護住傷口，以防傷口裂口。4）采用髂骨移植的病人，供骨區(qū)用砂袋壓迫34天，防止出血；可采用負壓引流的方式，保持供骨區(qū)分泌物引流通暢，防止感染發(fā)生；病人需臥位休息710天；鼓勵病人咳嗽，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。265）采用腓骨游離組織瓣移植病人的護理：全麻清醒后取半臥位，下肢抬高，膝屈位，足居中立位。密切觀察供骨肢體遠端足背皮膚的濕度、溫度、足背動脈搏動、足趾血循環(huán)狀況、小腿的移動功能、腳趾運動功能及小腿、足背的感覺功能。協(xié)助病人進行功能鍛煉：臥床期間，鼓勵病人適當活動腳趾及伸展下肢；一周后練習拄杖持輕物，1012天后練習行走；當病人進行功能鍛煉時，護理人員或家屬應在旁協(xié)助并給予鼓勵，以增加病人的信心。273.健康指導（1）引導病人正確對待 面部外觀的改變，鼓勵病人保持積極向上的心理狀態(tài)。（