ALS的診斷與治療ppt課件(PPT 61頁(yè))

1、肌萎縮側(cè)索硬化 診斷與治療1學(xué)習(xí)交流PPT第1頁(yè)，共61頁(yè)。一、肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）二、進(jìn)行性脊肌萎縮（SMA）三、原發(fā)性側(cè)索硬化（PLS）四、進(jìn)行性球麻痹（PBP）2學(xué)習(xí)交流PPT第2頁(yè)，共61頁(yè)。肌萎縮側(cè)索硬化-ALS（一）概況： 1869年Charcot首次報(bào)告，本病為全球分布，患病率約4-6/10萬(wàn)人口，年發(fā)病率約0.4-1.8/10萬(wàn)人口，死亡率則為2/10萬(wàn)人口。 3學(xué)習(xí)交流PPT第3頁(yè)，共61頁(yè)。（二） 發(fā)病機(jī)制： 1. 興奮性氨基酸毒性作用學(xué)說(shuō)： (1) 興奮性氨基酸的代謝： Glu是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最主要的興奮性遞質(zhì)。 Glu是通過(guò)其受體發(fā)揮效應(yīng)的。 a. 離子型： NMDA

2、受體 非NMDA受體: AMPA受體和KA 受體 b. 代謝型: 屬于G蛋白耦連的受體。4學(xué)習(xí)交流PPT第4頁(yè)，共61頁(yè)。 中樞神經(jīng)元之間的興奮性突觸傳遞主要由NMDA受體和AMPA受體介導(dǎo)， NMDA受體對(duì)Ca2+有高通透性，由NMDA受體介導(dǎo)的突觸反應(yīng)十分緩慢；AMPA受體一般只通透Na+和K+，但也有少數(shù)對(duì)Ca2+有較高的通透性，AMPA受體介導(dǎo)的突觸反應(yīng)非常迅速。 正常情況下，神經(jīng)細(xì)胞胞漿中Glu濃度為10mmol/L，而胞外Glu的濃度只有1umol/L 。胞外Glu低濃度的維持是由高親和性Na+/K+依賴的Glu轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白承擔(dān)的。目前，三種高親和性Glu轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白已被克隆，其中GLAS

3、T1和GLT1分布在膠質(zhì)細(xì)胞，EAAC1主要分布于神經(jīng)元 。 5學(xué)習(xí)交流PPT第5頁(yè)，共61頁(yè)。 (2) 興奮毒性機(jī)制： 1978年，Olney等人發(fā)現(xiàn)向未成年動(dòng)物注射某些興奮性氨基酸可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部損毀，而且不同氨基酸對(duì)神經(jīng)元毒性的大小與其產(chǎn)生興奮性電位的能力有關(guān)。Onley將這種由于暴露于興奮性氨基酸而導(dǎo)致的神經(jīng)元損傷稱為“興奮毒性”。 當(dāng)胞外Glu濃度過(guò)高時(shí)，主要通過(guò)兩方面作用使神經(jīng)元受損。首先，AMPA受體激活導(dǎo)致Na+大量?jī)?nèi)流，繼發(fā)Cl-和水份的內(nèi)流，使神經(jīng)元嚴(yán)重水腫，細(xì)胞急性腫脹而死亡，這一過(guò)程較快；其次，NMDA受體激活使Ca2+大量?jī)?nèi)流，胞內(nèi)Ca2+濃度持續(xù)增高而引起一系列

4、毒性反應(yīng)，這一過(guò)程相對(duì)較慢 。6學(xué)習(xí)交流PPT第6頁(yè)，共61頁(yè)。 當(dāng)胞內(nèi)游離鈣過(guò)多時(shí)，Ca2+可進(jìn)入并聚集在線粒體內(nèi)，損傷氧化磷酸化，造成ATP合成不足；另一方面，由于肌纖維、肌漿網(wǎng)和線粒體中鈣依賴性ATP酶的超?；顒?dòng)，ATP消耗增多，兩者均能使ATP耗竭，從而導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的破壞 。 胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷還能激活各種降解酶，包括蛋白激酶C、磷脂酶、核酸內(nèi)切酶、黃嘌呤氧化酶、一氧化氮合成酶等，這些酶有的直接損傷細(xì)胞結(jié)構(gòu)，有的促使自由基生成過(guò)多，通過(guò)氧化作用破壞細(xì)胞膜、RNA和蛋白質(zhì)，使細(xì)胞死亡 。7學(xué)習(xí)交流PPT第7頁(yè)，共61頁(yè)。 (3) 興奮毒性與ALS .國(guó)內(nèi)魯明等發(fā)現(xiàn)ALS病人腦脊液中

5、Glu水平增高，這為ALS的興奮毒性作用機(jī)制提供了直接證據(jù) 。 . Rothstein等人發(fā)現(xiàn)ALS病人腦和脊髓存在高親和性鈉依賴Glu轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的功能缺失，這種缺失是針對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白GLT-1的。這種Glu再攝取功能的缺陷只特異性的出現(xiàn)于ALS病人。 8學(xué)習(xí)交流PPT第8頁(yè)，共61頁(yè)。. 多種因素如腦組織缺血缺氧可導(dǎo)致神經(jīng)元能量代謝障礙，使胞外Glu水平增高、Glu受體敏感性增加，從而引致神經(jīng)元損傷 。 . Glu受體亞基的基因缺陷可導(dǎo)致Glu受體功能的異常 。 9學(xué)習(xí)交流PPT第9頁(yè)，共61頁(yè)。 .某些外源性興奮性毒素也對(duì)神經(jīng)元有損傷作用。 BOAA（-N-乙二酰-氨基-L-丙氨酸）是一種非NM

6、DA受體激動(dòng)劑，它可引起錐體束、脊髓前角細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞的變性、死亡。 BMAA（-N-甲基-L-丙氨酸）是NMDA受體、非NMDA受體和代謝型受體共同的激動(dòng)劑，它可通過(guò)興奮毒性作用或直接干擾mRNA代謝使神經(jīng)元死亡 。10學(xué)習(xí)交流PPT第10頁(yè)，共61頁(yè)。 .少數(shù)家族性ALS病人可發(fā)現(xiàn)SOD1基因的錯(cuò)義突變。突變SOD1轉(zhuǎn)基因鼠MN對(duì)Glu介導(dǎo)的興奮毒性的敏感程度較正常小鼠的MN增高。SOD1基因突變后，細(xì)胞內(nèi)自由基產(chǎn)生增多、線粒體功能喪失是可能是MN對(duì)Glu毒性敏感性增加的原因。 11學(xué)習(xí)交流PPT第11頁(yè)，共61頁(yè)。 一系列大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)顯示，Glu受體拮抗劑-riluzole可延長(zhǎng)散發(fā)性

7、ALS病人的生存期，這從另一個(gè)側(cè)面證實(shí)了興奮毒性與ALS的發(fā)病密切相關(guān)。 12學(xué)習(xí)交流PPT第12頁(yè)，共61頁(yè)。2. 自由基氧化損傷學(xué)說(shuō)： (1) ALS與SOD1基因突變： ALS病人90%為散發(fā)性（SALS），10%為家族性（FALS）。20%的FALS病人和3%4%的SALS病人可檢測(cè)到SOD1基因的錯(cuò)義突變。SOD1基因位于常染色體21q21.2-21.3，迄今為止，共發(fā)現(xiàn)83種錯(cuò)義突變。 SOD1基因突變的ALS病人與其它ALS病人無(wú)論在臨床表現(xiàn)還是病理方面均十分相似，因此，研究這部分ALS的發(fā)病機(jī)制有助于全面了解ALS的發(fā)病機(jī)理 。 13學(xué)習(xí)交流PPT第13頁(yè)，共61頁(yè)。 (2)

8、SOD1基因突變與Cu暴露： 早先認(rèn)為，SOD1基因突變后，SOD1的活性降低，其清除O2的能力下降，O2增多，通過(guò)氧化途徑損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。但其具體的作用機(jī)制不清，且無(wú)法解釋為何選擇性的損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。 現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，SOD1基因突變后，相應(yīng)酶的結(jié)構(gòu)改變而產(chǎn)生了毒性。正常的SOD1由兩個(gè)結(jié)構(gòu)相同、方向相反的亞基組成，每個(gè)亞基各含一個(gè)原子的Cu和一個(gè)原子的Zn。SOD1有許多折疊，肽鏈折疊成袋形，Cu位于袋底，Zn位于袋口， Zn對(duì)于維持袋形并維持Cu的穩(wěn)定具有重要作用。 14學(xué)習(xí)交流PPT第14頁(yè)，共61頁(yè)。 SOD1基因突變后，相應(yīng)酶的三維結(jié)構(gòu)改變，其與Zn的親和力下降，無(wú)法維持袋形，Cu

9、暴露。突變的SOD1如果敲除了Cu，則其毒性作用消失，進(jìn)一步說(shuō)明“Cu的暴露”在突變SOD1的毒性中起關(guān)鍵作用 。15學(xué)習(xí)交流PPT第15頁(yè)，共61頁(yè)。 (3)細(xì)胞內(nèi)ONOO的生成及其進(jìn)一步的作用： O2 在被SOD1清除的同時(shí)，可與NO反應(yīng)生成過(guò)硝酸根（ONOO ） ，這一反應(yīng)速度是SOD1清除O2速度的3倍 。 ONOO具有很強(qiáng)的硝化能力，它可將蛋白中的酪氨酸（Tyr）硝化為3-硝基酪氨酸（NTYR）。這一過(guò)程需要Cu的參與，正常SOD1的Cu 位于袋底，不會(huì)與ONOO反應(yīng)，而突變SOD1由于與Zn的親和力低下，使Cu暴露，故可誘導(dǎo)ONOO對(duì)Tyr的硝化反應(yīng)生成NTYR。16學(xué)習(xí)交流PPT

10、第16頁(yè)，共61頁(yè)。(4)蛋白酪氨酸硝基化與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元選擇性死亡： 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸索有的長(zhǎng)達(dá)1米，軸索可占細(xì)胞總體積的99%以上。軸索最重要的結(jié)構(gòu)蛋白是神經(jīng)微絲（NF），NF由3個(gè)亞單位組成，分別為：輕鏈（NF-L）、中鏈（NF-M）和重鏈（NF-H）。 NF-L的主要功能是聚集連接，在其中起關(guān)鍵作用的是Tyr，每條NF-L含20個(gè)Tyr，其中頭段96個(gè)氨基酸中有9個(gè)是Tyr，它通過(guò)疏水鍵連接不同的NF-L。 17學(xué)習(xí)交流PPT第17頁(yè)，共61頁(yè)。 一旦Tyr被硝化，則疏水鍵被破壞，NF-L失去連接功能，不同的NF-L彼此解聚，NF的結(jié)構(gòu)被破壞，導(dǎo)致軸索轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，線粒體功能喪失，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元死亡。

11、此外，Tyr還對(duì)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)有一定作用，由于NTYR不能被酪氨酸激酶磷酸化，使得信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)阻滯，加速了神經(jīng)元的死亡。 因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元是含NF-L最豐富的神經(jīng)元，NF-L又與Zn有高親和力，故可使突變SOD1與Zn的親和力進(jìn)一步減低，加重ONOO對(duì)Tyr的硝化，從而選擇性的使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性、死亡。 18學(xué)習(xí)交流PPT第18頁(yè)，共61頁(yè)。 Beal等人和Ferrante等人分別發(fā)現(xiàn)FALS病人和突變SOD1轉(zhuǎn)基因鼠脊髓前角細(xì)胞NTYR含量和免疫源性都明顯增高，從而證實(shí)了氧化損傷在FALS發(fā)病機(jī)制中的作用。 Beal等人發(fā)現(xiàn)，SALS病人前角細(xì)胞NTYR含量明顯增高。北醫(yī)三院魯明等發(fā)現(xiàn)，SALS病人腦脊液

12、中NTYR含量較正常人增高。從而證實(shí)了SALS與自由基氧化損傷同樣有密切關(guān)系 。 19學(xué)習(xí)交流PPT第19頁(yè)，共61頁(yè)。 對(duì)于無(wú)SOD1基因突變的ALS，其具體的作用機(jī)制仍不十分清楚。我們認(rèn)為某些環(huán)境毒素可能會(huì)直接損傷SOD1，使其結(jié)構(gòu)改變，產(chǎn)生與SOD1基因突變類似的后果。 20學(xué)習(xí)交流PPT第20頁(yè)，共61頁(yè)。3. 自身免疫學(xué)說(shuō)： (1) 細(xì)胞免疫： (2) 體液免疫： 80年代末期，應(yīng)用不同的實(shí)驗(yàn)技術(shù)發(fā)現(xiàn)10%-75%的ALS病人神經(jīng)節(jié)苷酯（GM1）抗體滴度增高。但許多周圍神經(jīng)病如AIDP、CIDP、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病等均可見(jiàn)該抗體滴度增高。現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為GM1抗體與ALS的關(guān)系不大。 2

13、1學(xué)習(xí)交流PPT第21頁(yè)，共61頁(yè)。 4. 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子與ALS 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（NTF)是一類由靶細(xì)胞 提供的特殊多肽或蛋白質(zhì)。NTF比較突出的特性為有選擇地作用于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特定神經(jīng)元，增強(qiáng)其存活、生長(zhǎng)和分化的生物效應(yīng)。因而可防止神經(jīng)細(xì)胞的自然死亡，促進(jìn)受損神經(jīng)元的再生。 主要的NTF包括神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）、睫狀神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)因子（CNTF）、腦源性神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF）、及成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGFs）等。 22學(xué)習(xí)交流PPT第22頁(yè)，共61頁(yè)。 這些NTF通過(guò)結(jié)合于細(xì)胞表面的受體而發(fā)揮各自的作用。BDNF能有效保護(hù)因切斷軸索所引起的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

14、的減少。IGF能促進(jìn)脊髓前角細(xì)胞的生長(zhǎng)，在ALS脊髓IGF結(jié)合密度減低，ALS的NGF受體異常。1993年，美國(guó)、加拿大和歐洲進(jìn)行了IGF-I治療ALS的大規(guī)模多中心III期臨床雙盲實(shí)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)9個(gè)月的治療，受試組的Appel量表評(píng)分明顯好于對(duì)照組，提示IGF-I可減緩病人運(yùn)動(dòng)功能的喪失。 23學(xué)習(xí)交流PPT第23頁(yè)，共61頁(yè)。 近年來(lái)對(duì)CNTF的研究較多，它主要在雪旺氏細(xì)胞表達(dá)，能減緩神經(jīng)元死亡的過(guò)程。動(dòng)物試驗(yàn)顯示CNTF基因的破壞可產(chǎn)生肌萎縮及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的消失，在ALS脊髓側(cè)角其免疫活性顯著下降。 1993年，美國(guó)和加拿大開(kāi)始進(jìn)行CNTF治療ALS的多中心II/III期臨床雙盲實(shí)驗(yàn)。但因CN

15、TF產(chǎn)生明顯的副作用且受試病人肌力反而比未受試病人差，此實(shí)驗(yàn)被迫終止。有人分析CNTF療效不好的主要原因是其半衰期太短。此外，CNTF本身就可以作為致熱源使病人產(chǎn)生惡病質(zhì)。如何延長(zhǎng)CNTF作用的有效時(shí)間并減少其副作用是CNTF治療ALS的關(guān)鍵。 24學(xué)習(xí)交流PPT第24頁(yè)，共61頁(yè)。 5. 環(huán)境因素： 6. 病毒感染： 英國(guó)某些地區(qū)的ALS患病人群中，既往有較高的脊髓灰質(zhì)炎發(fā)病史，因而推測(cè)兩病之間可能存在密切關(guān)系，是否為脊髓灰質(zhì)炎病毒或脊髓灰質(zhì)炎樣病毒的慢性感染。但在ALS患者的血清及腦脊液中均未發(fā)現(xiàn)脊髓灰質(zhì)炎病毒抗體。在ALS患者的神經(jīng)組織中亦未找到脊髓灰質(zhì)炎病毒、病毒有關(guān)的抗原以及核酸系列

16、。25學(xué)習(xí)交流PPT第25頁(yè)，共61頁(yè)。（三） 病理： 大腦皮層雙側(cè)中央前回巨大錐體細(xì)胞呈現(xiàn)部分或完全消失，錐體細(xì)胞深染固縮，核與核仁不易辨認(rèn)，呈三角形。大腦及腦干小血管壁內(nèi)或血管周圍可有淋巴細(xì)胞 浸潤(rùn)。皮質(zhì)延髓束及皮質(zhì)脊髓束變性。錐體束的變性最早在脊髓低位，以后可向高位或腦干內(nèi)發(fā)展。 腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核的變性，以舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、面神經(jīng)、副神經(jīng)、三叉神經(jīng)多見(jiàn)。細(xì)胞多呈固縮、變性脫失，膠原細(xì)胞增生。 26學(xué)習(xí)交流PPT第26頁(yè)，共61頁(yè)。 脊髓的病變以頸段為著，亦為經(jīng)常和早期受累部位，隨病情發(fā)展可至胸段或腰段脊髓。脊髓前角細(xì)胞大量脫失，固縮，體積變小，伴有不同程度的膠質(zhì)細(xì)胞增生。脊髓前根內(nèi)有變性

17、，重者可見(jiàn)軸索變性及髓鞘脫失。 肌肉為神經(jīng)源性萎縮，周圍神經(jīng)在嚴(yán)重病例可見(jiàn)軸索變性及不同程度的脫鞘。 27學(xué)習(xí)交流PPT第27頁(yè)，共61頁(yè)。（四） 臨床表現(xiàn)： ALS可分為三型，即散發(fā)型（或稱經(jīng)典型）、家族型（5%10%）、西太平洋型（又稱關(guān)島型）。 起病以中年或中年以后多見(jiàn)，40歲以下起病者亦不少見(jiàn)。國(guó)內(nèi)報(bào)告最早發(fā)病為18歲。發(fā)病年齡與發(fā)病高峰均較國(guó)外稍早。男性多于女性。起病隱襲，呈慢性進(jìn)展病程，部分患者為亞急性病程，少數(shù)者起病后呈急劇進(jìn)展，可于病后半年左右死亡。 28學(xué)習(xí)交流PPT第28頁(yè)，共61頁(yè)。 早期癥狀為肌肉無(wú)力，肌肉萎縮及肌束顫動(dòng)。常自上肢遠(yuǎn)端手部肌肉開(kāi)始，可自一側(cè)手肌開(kāi)始，數(shù)月

18、后可波及對(duì)側(cè)；也可雙側(cè)手肌同時(shí)受累，隨后波及前臂的肌肉及上臂和肩胛部肌肉。部分病人可以三角肌或?qū)舷录o(wú)力開(kāi)始，造成肩胛下垂，抬肩或臂上舉無(wú)力。少數(shù)病人可以下肢起病，表現(xiàn)下肢無(wú)力、沉重、走路無(wú)力，骨盆帶肌肉受累后可有上臺(tái)階、樓梯、蹲下起立的困難，下肢肌肉萎縮。 29學(xué)習(xí)交流PPT第29頁(yè)，共61頁(yè)。 隨著病情的發(fā)展，肌無(wú)力和萎縮可延至頸部、軀干、面肌及延髓支配的肌肉，表現(xiàn)為抬頭困難，轉(zhuǎn)頸障礙，呼吸肌受累出現(xiàn)呼吸困難，延髓支配肌肉受累則有吞咽困難、咀嚼費(fèi)力、發(fā)音障礙等。延髓麻痹通常出現(xiàn)于疾病晚期，但也可于手肌萎縮不久后出現(xiàn)，少數(shù)情況下為首發(fā)癥狀。 肌束顫動(dòng)為常見(jiàn)的癥候，可在多個(gè)肢體中發(fā)生。在舌體

19、由于肌膜薄而可看到肌纖維顫動(dòng)。 30學(xué)習(xí)交流PPT第30頁(yè)，共61頁(yè)。 本病為上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)受累的疾病，因而在肌肉萎縮的同時(shí)，出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)，手部可引出Hoffman及Rosolimmo等病理征。在以上肢起病的患者，下肢可出現(xiàn)肌肉痙攣，肌張力增高，反射亢進(jìn)，Babinski征及Chaddock征陽(yáng)性。在皮質(zhì)延髓束受累的情況下，可出現(xiàn)下頜反射亢進(jìn)及強(qiáng)哭強(qiáng)笑。 本病很少有感覺(jué)障礙，客觀感覺(jué)異常少見(jiàn)，有少數(shù)病人可有痛性痙攣。絕大多數(shù)患者無(wú)括約肌障礙。 31學(xué)習(xí)交流PPT第31頁(yè)，共61頁(yè)。 本病生存期隨著臨床類型而有不同，短者數(shù)月，長(zhǎng)者可10余年，最長(zhǎng)可至35年，平均生存3年左右。嚴(yán)重者多因延髓

20、麻痹或呼吸麻痹而死亡。 32學(xué)習(xí)交流PPT第32頁(yè)，共61頁(yè)。（五） 實(shí)驗(yàn)室檢查： 1. 腦脊液檢查： 多正常，少數(shù)可有蛋白輕度增高。 2. 血液生化： 血肌酶譜多為正常。在進(jìn)展的疾病中可有增高。尿中肌酸可輕度增高，肌酐排出減少。 3. 免疫學(xué)檢查： 血中的免疫球蛋白及補(bǔ)體在正常范圍。血清中球蛋白增高可見(jiàn)于少數(shù)病人，推測(cè)與組織及細(xì)胞壞死有關(guān)。 33學(xué)習(xí)交流PPT第33頁(yè)，共61頁(yè)。 Shy 等在206例ALS中發(fā)現(xiàn)4.8%有副蛋白血癥，而45%以上為IgM。 Pestronk等在散發(fā)型ALS病人42/74中可檢出抗神節(jié)苷脂 GM1 及GD1b抗體?？股窠?jīng)節(jié)苷脂抗體滴定度升高，也可見(jiàn)于其他周圍神

21、經(jīng)病，非神經(jīng)源性的自身免疫性疾病，因此并非為本病所特有。 Gurney報(bào)告在ALS血清中可檢測(cè)出一種能抑制神經(jīng)末梢發(fā)芽的抗體，國(guó)內(nèi)袁氏亦有過(guò)類似的報(bào)告。目前認(rèn)為和神經(jīng)白細(xì)胞素（ Neuroleukin）有關(guān)。34學(xué)習(xí)交流PPT第34頁(yè)，共61頁(yè)。 4. 電生理檢查 (1) 常規(guī)肌電圖： .安靜狀態(tài)：插入電位延長(zhǎng)，出現(xiàn)纖顫電位，正銳波，束顫電位。 .輕收縮狀態(tài)：運(yùn)動(dòng)單位電位（MUAP）時(shí)限延長(zhǎng)，波幅增高，多相電位增多。 .重收縮狀態(tài)：由于運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量減少，不出現(xiàn)干擾相，而為單純相。在慢性進(jìn)展，病程長(zhǎng)，芽生能力強(qiáng)時(shí)可出現(xiàn)巨大電位，但并非前角細(xì)胞病變所特有。 35學(xué)習(xí)交流PPT第35頁(yè)，共61頁(yè)。

22、.重復(fù)電刺激：可有波幅遞減現(xiàn)象，尤其在萎縮和有束顫的肌肉中多見(jiàn)。 .單纖維肌電圖：出現(xiàn)肌纖維密度增加，顫抖（Jitter）值上升。 值得提出的是，在肌電圖檢查時(shí)選擇肌肉應(yīng)避免極度萎縮的肌肉，因?yàn)樵诖朔N情況下，陽(yáng)性率會(huì)受到影響。 (2) 神經(jīng)電圖： 感覺(jué)傳導(dǎo)速度（SCV）正常，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MCV）可有波幅的減慢 ，F(xiàn)波異常。36學(xué)習(xí)交流PPT第36頁(yè)，共61頁(yè)。(3) 胸鎖乳突肌肌電圖 ： 胸鎖乳突肌的神經(jīng)支配為C2及C3的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核及延髓的副神經(jīng)核，其中以C2為主，ALS的最早及好發(fā)部位為頸膨大，隨著病情的發(fā)展，鄰近的上部頸段應(yīng)是最早累及的部位，這種向鄰近部位發(fā)展的情況，使該肌的受累早于舌肌

23、及下肢等肌肉。國(guó)內(nèi)康、樊二氏于1990年對(duì)胸鎖乳突肌EMG進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在ALS的陽(yáng)性率為97%。其異常率三肢肌舌肌，該肌神經(jīng)性損害能明顯提高ALS亞臨床的檢出率。且對(duì)ALS與其他疾病的鑒別診斷有顯著的意義。該肌位于頸部淺層，易于操作，較之舌肌因痛苦而應(yīng)用受限等，提示胸鎖乳頭肌肌電圖為一有價(jià)值的測(cè)定手段。37學(xué)習(xí)交流PPT第37頁(yè)，共61頁(yè)。(4) 誘發(fā)電位： . VEP、BAEP：正常。 . SEP： 無(wú)論正中神經(jīng)還是脛神經(jīng)，均程兩種截然不同的表現(xiàn)，陽(yáng)性率高者上、下肢異常率分別為54%和60%，另一種為陰性結(jié)果。 . DSSEP： C4-T1分別皮節(jié)進(jìn)行刺激，同側(cè)erb點(diǎn)、對(duì)側(cè) C3、C4記

24、錄，能明確各段皮節(jié)的感覺(jué)傳入，較 SEP對(duì)此段感覺(jué)的檢查有更高的診斷意義。 38學(xué)習(xí)交流PPT第38頁(yè)，共61頁(yè)。 . MEP： MEP對(duì)錐體束功能狀態(tài)可提出客觀的指標(biāo)，異常時(shí)表現(xiàn)為經(jīng)顱磁或電刺激波形不清、中樞傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)。應(yīng)用多點(diǎn)刺激、多導(dǎo)記錄的節(jié)段性脊髓運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，將幫助進(jìn)一步明確診斷及MND的分型。 39學(xué)習(xí)交流PPT第39頁(yè)，共61頁(yè)。(六)診斷一必須有下列神經(jīng)癥狀和體征: 1. 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損特征(包括目前臨床表現(xiàn)正常, 肌電圖異常) 2. 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損特征 3. 病情逐步進(jìn)展二 ALS診斷標(biāo)準(zhǔn): 1 . 肯定ALS :全身四區(qū)域(腦,頸,胸,腰骶神經(jīng)支配區(qū))的肌群中,三個(gè)區(qū)

25、域有上,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的癥狀和體征 . 2 . 擬診ALS: 在兩個(gè)區(qū)域有上,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的癥狀和體征 ,伴有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害并向上端發(fā)展. 3. 可能ALS :在一個(gè)區(qū)域有上,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的癥狀和體征 ,或在二-三個(gè)區(qū)域有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的體征.40學(xué)習(xí)交流PPT第40頁(yè)，共61頁(yè)。三. 下列依據(jù)支持ALS診斷: 一處或多處肌束震顫，EMG提示廣泛的神經(jīng)元損害，既往三肢肌電圖僅能代表兩個(gè)區(qū)域的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，2000年國(guó)外已將胸鎖乳突EMG作為腦區(qū)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的證據(jù)。 MCV及SCV正常,但MCV遠(yuǎn)端潛伏期可以延長(zhǎng),波幅低; F波異常， 無(wú)CB.四.ALS不應(yīng)有的癥狀和體征:

26、 感覺(jué) 括 約肌 視覺(jué)和眼肌 自主神經(jīng) 錐體外系 Alzheimer病 可由其它疾病解釋的類ALS綜合征的癥狀和體征五 下列檢查有助于診斷 EMG ENG SCMEMG 腦和脊髓的MRI 肌肉活檢 41學(xué)習(xí)交流PPT第41頁(yè)，共61頁(yè)。1H-MRS（磁共振波譜分析），通過(guò)檢測(cè)NAA Cho Cr等來(lái)反映腦組織中新陳代謝情況， NAA存在于神經(jīng)元及其突起， Cr均勻分布在大腦組織中。 NAA信號(hào)降低提示神經(jīng)員受損。國(guó)內(nèi)王大力等發(fā)現(xiàn)ALS病人大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)NAA/ Cr較對(duì)照組顯著下降， Cho/Cr顯著上升，提示ALS病人兩側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)可能存在神經(jīng)元及髓鞘的受損。無(wú)創(chuàng)性檢查。42學(xué)習(xí)交流PPT

27、第42頁(yè)，共61頁(yè)。六 ALS需與下列疾病鑒別： 1 頸椎病 2 多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病 3 Kenedy 病 4 進(jìn)行性肌萎縮 5 進(jìn)行性脊肌萎縮癥 6 運(yùn)動(dòng)軸索性周圍神經(jīng)病 7 副腫瘤性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病 8 脊髓空洞癥 9 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥 10 其它 43學(xué)習(xí)交流PPT第43頁(yè)，共61頁(yè)。（七） 鑒別診斷： 1頸椎病性脊髓?。–SM）： CSM系因頸椎骨質(zhì)和/或間盤的退行性改變，導(dǎo)致相應(yīng)部位脊髓受壓，或影響局部脊髓的血液供應(yīng)而引起的一種脊髓病變。 CSM與ALS均好發(fā)于中年或以后人群，可呈現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)。但在CSM，肌萎縮局限在上肢肌肉，常伴有感覺(jué)的異常和括約肌功能障礙，而肌束顫動(dòng)少見(jiàn)。 44學(xué)習(xí)

28、交流PPT第44頁(yè)，共61頁(yè)。 CSM的影象學(xué)（不論MRI或CTM）應(yīng)有與臨床相一致的病變。然而由于ALS與CSM發(fā)病年齡近似，此年齡多有頸椎退行性的影象學(xué)改變，因此兩病在診斷、鑒別診斷長(zhǎng)期存在一定困難。而兩病在預(yù)后和處理方面又截然不同，CSM如經(jīng)手術(shù)減壓后可以從根本上去除病因，使脊髓功能恢復(fù)，病人得以康復(fù)或痊愈，而ALS做為一種至今仍未明確病因的變性病，如誤施手術(shù)由于手術(shù)的機(jī)械刺激或牽拉可加速病情，甚而引起死亡。 45學(xué)習(xí)交流PPT第45頁(yè)，共61頁(yè)。 通過(guò)胸鎖乳突肌肌電圖及上肢皮節(jié)體感誘發(fā)電位兩項(xiàng)電生理檢查，證實(shí)其在ALS與CSM兩病中的鑒別診斷價(jià)值。而DSSEP包括了C4-T1皮節(jié)，可以

29、反映CSM的全部病損范圍，且此段皮節(jié)體感誘發(fā)電位與影象學(xué)存在極好的定位相關(guān)性。在CSM患者中，其陽(yáng)性率達(dá)94%。值得提出的是ALS與CSM兩病可以共存。國(guó)外為1-10%，作者組為3%，因此胸鎖乳突肌肌電圖與上肢DSSEP亦可為兩病共存提出診斷的依據(jù)。 46學(xué)習(xí)交流PPT第46頁(yè)，共61頁(yè)。 2 . 根性頸椎?。?本病多有主觀的感覺(jué)異常，沿著受累的神經(jīng)呈現(xiàn)放射性疼痛和異常感。有客觀的感覺(jué)障礙依據(jù)，根性病損范圍的無(wú)力及萎縮。伴有腱反射的降低，無(wú)括約肌障礙。頸部屈曲時(shí)上肢放射性的疼痛征。影象學(xué)顯示有相應(yīng)的神經(jīng)受壓表現(xiàn)。 47學(xué)習(xí)交流PPT第47頁(yè)，共61頁(yè)。3多灶性脫髓鞘性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。?本病多以手肌

30、不對(duì)稱的無(wú)力，肌萎縮開(kāi)始，可伴有束顫，漸而波及前臂、上臂，少數(shù)病人可有舌肌受累，腱反射可以活躍。病變發(fā)展可波及對(duì)側(cè)上下肢，因而臨床類似ALS。 其電生理的變化為：1近端刺激的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位的波幅比遠(yuǎn)端 20%。4F波異常。 除臨床和電生理表現(xiàn)以外，尚有GM1的增高，CSF Pro增高。環(huán)磷酰胺、免疫球蛋白有效。48學(xué)習(xí)交流PPT第48頁(yè)，共61頁(yè)。MMN的診斷標(biāo)準(zhǔn)l一側(cè)上肢遠(yuǎn)端不對(duì)稱的無(wú)力萎縮2 EMG上肢也可下肢神經(jīng)源性損害3上肢正中、尺神經(jīng)至少兩條神經(jīng)有CB，一條神經(jīng)有一處以上的CB4 CMCT無(wú)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累的亞臨床指征5反復(fù)隨診、穩(wěn)定的CB至少一年6 GM1Ab非特異性，但升高可協(xié)

31、助診斷7肌萎縮明顯的MMN免疫球蛋白治療效果不佳49學(xué)習(xí)交流PPT第49頁(yè)，共61頁(yè)。MMN的電生理標(biāo)準(zhǔn)EMG 神經(jīng)源性損害BNG 雙上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)分別手腕、肘、腋和Erb點(diǎn)行節(jié)段性傳導(dǎo)速度檢查。CB為MMN的特征性表現(xiàn)和診斷依據(jù)。CB標(biāo)準(zhǔn) CMAP近端與遠(yuǎn)端波幅比50；面積比50；時(shí)限延長(zhǎng)不超過(guò) 3 0。50學(xué)習(xí)交流PPT第50頁(yè)，共61頁(yè)。4 SBMA（Kenedy ?。篨-連鎖球脊肌萎縮，1968年首次報(bào)道， 全球200個(gè)家系，散發(fā)，年齡較晚 40歲。 臨床表現(xiàn)為以肢體近端為主的肌無(wú)力、萎縮、束顫及面、舌肌受累，類似ALS。部分病人伴有內(nèi)分泌異常，突出表現(xiàn)為雄激素功能減低的癥狀，

32、如男性乳房發(fā)育、精子減少、不育。51學(xué)習(xí)交流PPT第51頁(yè)，共61頁(yè)。SBMA的病因是位于AR基因第一外顯子的CAG重復(fù)序列數(shù)目增多所致，正常人這段序列的平均數(shù)目為20次，而SBMA病人為46次。導(dǎo)致AR基因第一外顯子長(zhǎng)度較正常人延長(zhǎng)50-100bp。北醫(yī)三院神經(jīng)科研究了ALS病人AR基因第一外顯子長(zhǎng)度，證實(shí)ALS病人AR基因第一外顯子無(wú)延長(zhǎng)。52學(xué)習(xí)交流PPT第52頁(yè)，共61頁(yè)。5進(jìn)行性肌萎縮：1849年Duchenne 1850年Aran 成人脊髓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變中年、男性多見(jiàn)，手肌無(wú)力、萎縮，腱反射消失，早期一側(cè) 后雙側(cè)，晚期延髓受累。進(jìn)展緩慢，家族史極罕見(jiàn)，病程可達(dá)15-20年或更長(zhǎng)。53學(xué)習(xí)交流PPT第53頁(yè)，共61頁(yè)。6進(jìn)行性脊肌萎縮癥（SMA）：分4型，除第4型外，都有明確的遺傳基因。單肢型（平山?。喊l(fā)病年齡為15-30歲，男性多見(jiàn)，起病較快，但2-3年趨于穩(wěn)定，進(jìn)入非進(jìn)展期。多為單側(cè)較局限的病損，上肢遠(yuǎn)端手部肌肉萎縮，漸累及前臂尺側(cè)，肱橈肌多不受累，受累肌肉呈斜坡?tīng)畹募∥s，少數(shù)雖可累及雙側(cè)，但多不對(duì)稱。5