輸卵管性不孕診治策略課件

1、 輸卵管性不孕診治策略概念 指由于各種因素形成輸卵管管壁肌肉收縮功能及上皮纖毛蠕動減弱或輸卵管粘連、積水及阻塞等，引起輸卵管傘端拾取卵子及運(yùn)送受精卵進(jìn)入宮腔著床的功能喪失，導(dǎo)致女性不孕。發(fā)病率占不孕的2535%病因輸卵管原發(fā)性病變，如輸卵管先天畸形輸卵管繼發(fā)性損傷或機(jī)械性阻塞，如慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）、異位妊娠、腹部手術(shù)后盆腔粘連、反復(fù)人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn) 輸卵管性不孕的診斷 輸卵管通液 優(yōu)點(diǎn)：無需特殊設(shè)備，簡便易行、副作用少，費(fèi)用低，還有治療作用，能多次重復(fù)操作 缺點(diǎn)：無法觀察子宮及輸卵管的內(nèi)部情況，無法判斷何側(cè)輸卵管通暢或阻塞、阻塞部位及阻塞性質(zhì)，假阻塞或假通暢率較高 輸卵管性

2、不孕的診斷子宮輸卵管造影 優(yōu)點(diǎn)：可以直觀的顯示子宮腔的大小、形態(tài)、有無畸形，宮頸內(nèi)口松弛或狹窄，宮腔粘連，輸卵管形態(tài)、長度、走向、管腔直徑，能較準(zhǔn)確判斷輸卵管通暢、阻塞部位、阻塞性質(zhì)、輸卵管積水、輸卵管周圍粘連及輸卵管功能狀態(tài)等，并可預(yù)測腹腔鏡手術(shù)的必要性和預(yù)后 缺點(diǎn)：推注造影劑時有時發(fā)生輸卵管痙攣、或增生的內(nèi)膜、息肉或腫瘤等阻塞輸卵管開口時，可能造成輸卵管不通的假像。另外HSG診斷的準(zhǔn)確性與造影技術(shù)、攝片時間和閱片醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。輸卵管性不孕的診斷子宮輸卵管超聲造影 優(yōu)點(diǎn)：操作簡便、無放射線、副作用少、準(zhǔn)確性較高 缺點(diǎn)：對單側(cè)輸卵管阻塞的診斷準(zhǔn)確率較低，不能觀察輸卵管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，不能明確輸卵管

3、阻塞的確切部位，亦不易獲得滿意的圖片。除碘過敏外，目前尚不能取代HSG而廣泛應(yīng)用。 聲諾維造影劑三維彩超子宮輸卵管造影術(shù) 輸卵管性不孕的診斷宮腔鏡檢查 優(yōu)點(diǎn)：可以直視子宮腔內(nèi)的生理與病理變化 缺點(diǎn)：不能提供輸卵管內(nèi)部結(jié)構(gòu)及確定阻塞部位，不能了解輸卵管外周粘連情況。 宮腔鏡比傳統(tǒng)的診斷性刮宮、HSG以及B超檢查更直觀、準(zhǔn)確、可靠，能減少漏診，被譽(yù)為現(xiàn)代診斷宮腔內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)。輸卵管性不孕的診斷腹腔鏡檢查 優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中能直接觀察子宮、雙側(cè)輸卵管和卵巢的形態(tài)，了解有無盆腔粘連、炎性包塊、結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥、腫瘤或畸形等，且可取活檢。檢查同時還可對子宮、雙側(cè)附件及盆腔的異常情況進(jìn)行處理，如分離粘連、囊

4、腫剝除、電灼內(nèi)異癥病灶、輸卵管造口術(shù)等。 缺點(diǎn)：不能了解宮腔及輸卵管管腔的情況，手術(shù)費(fèi)用高，對技術(shù)和設(shè)備的要求也較高，手術(shù)可能發(fā)生并發(fā)癥。 輸卵管性不孕的診斷輸卵管鏡 優(yōu)點(diǎn)：對輸卵管性不孕的患者在決定首選顯微手術(shù)或IVF前，對輸卵管的病變做出非侵襲性的評價，而對原因不明性不孕癥則具有診斷和治療的雙重作用。 缺點(diǎn)：價格昂貴、易損壞，檢查和疏通術(shù)費(fèi)用較高；操作復(fù)雜，視野小，對人員和技術(shù)的要求均較高。輸卵管性不孕的治療 藥物治療 抗生素選擇敏感抗生素，月經(jīng)第5天開始，連服1520天。第2月開始宮腔注藥。地塞米松20日減量法 月經(jīng)第5天開始服，3mg/d5d，2.25mg/d5d，1.5mg/d5d，

5、0.75mg/d5d，共20天。與抗生素聯(lián)合應(yīng)用。中藥選擇口服大黃蟄蟲丸、桂枝茯苓膠囊、桃紅四物湯等。選用活血化瘀、軟堅散結(jié)中藥液保留灌腸。物理療法超短波透熱療法，藥物離子導(dǎo)入等。輸卵管性不孕的治療輸卵管遠(yuǎn)端堵塞的手術(shù)治療 包括輸卵管粘連分離術(shù)、輸卵管壺腹部造口術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)輸卵管性不孕的治療輸卵管近端堵塞的手術(shù)治療 輸卵管吻合手術(shù)、介入治療輸卵管性不孕的治療宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療 治療輸卵管性不孕，克服了二者單獨(dú)使用的局限性，可在直視下發(fā)現(xiàn)宮腔及盆腔異常情況并同時治療。 輸卵管性不孕的治療體外受精-胚胎移植（IVF-ET） 解決了女性輸卵管性不孕造成的精卵結(jié)合

6、障礙 問題 注意異位妊娠、卵巢過度刺激綜合征、早期妊娠丟失、高序列妊娠和多胎妊娠等并發(fā)癥的發(fā)生輸卵管性不孕治療策略 對于有盆腔炎病史、盆腔粘連或可疑子宮內(nèi)膜異位癥的年輕患者，需首選手術(shù)治療以盡可能糾正或改善盆腔生理結(jié)構(gòu)，如果條件允許，大多數(shù)手術(shù)應(yīng)在腹腔鏡下實(shí)施。 輸卵管性不孕治療策略 對于無盆腔病史的原發(fā)性不孕患者，造影提示輸卵管大致通暢時，因造影本身的治療作用，尤其是碘油造影劑，只要卵巢功能允許，應(yīng)給予6-9 個月的觀察，在男方精液正常和女方排卵正常的條件下，等待自然受孕的機(jī)會。一般 1 年內(nèi)的受孕機(jī)會可在40%左右。輸卵管性不孕治療策略 對輸卵管造口術(shù)后，男方精液正常和女方排卵正常的情況下

7、，1年后仍未妊娠者，可考慮直接行IVF治療。輸卵管性不孕治療策略 對于年齡超過 37 歲或有卵巢功能減退傾向的患者 ( 血清 FSH水平10U/L 和( 或) 卵巢 AFC 6個) ，不孕年限長、不孕因素復(fù)雜或反復(fù)異位妊娠之后，應(yīng)建議直接 IVF-ET 治療，不要再嘗試進(jìn)行輸卵管的治療，同時說明，IVF-ET 雖然不是唯一選擇，但可以積極地采取助孕的干預(yù)，縮短等待受孕的不確切的時間消耗。輸卵管性不孕治療策略 對于38歲的繼發(fā)性不孕( 與現(xiàn)配偶曾有宮內(nèi)妊娠史) 患者，在各項不孕病因檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征，而輸卵管大致通暢時，在卵巢功能允許的條件下，提供給患者的選擇為： 1、試行宮腔內(nèi)人工授精+微弱的卵巢刺激治療 3個周期，如未孕可直接行IVF 治療；2、腹腔鏡診斷，如盆腔條件許可，術(shù)后可期待治療6 個月，或人工授精3 個周期。未孕者再行IVF 治療。輸卵管性不孕治療策略 對于有輸卵管積水或輸卵管損傷嚴(yán)重?zé)o法修復(fù)的患者來說，預(yù)先行近端輸卵管結(jié)扎或離斷術(shù)或輸卵管切除術(shù)，改善盆腔及宮腔環(huán)境有助于提高后續(xù)IVF-ET 治療的臨床妊娠率。但是術(shù)前的知情同意極其重要，需要明確說明輸卵管切除或阻斷是對自然生育的不可逆的終止。輸卵管性不孕治療策略 對于患者年齡較大、不孕史較長、或有盆腔手術(shù)史的患者，卵巢功能出現(xiàn)明