活髓保存治療課件(PPT 69頁)

1、內(nèi) 容 回 顧 治療原則 局部麻醉法的種類及操作方法 第1頁，共69頁。第十五章活髓保存治療（Vital Pulp Therapy）第2頁，共69頁。1.蓋髓術(shù) Pulp capping直接蓋髓術(shù)Direct pulp capping 間接蓋髓術(shù)Indirect pulp capping 2.牙髓切斷術(shù) Pulpotomy主 要 內(nèi) 容第3頁，共69頁。了解：預(yù)后與轉(zhuǎn)歸 ；熟悉：并發(fā)癥和處理 ；掌握：適應(yīng)證、原理、操作步驟 。第4頁，共69頁。第一節(jié) 蓋髓術(shù)（pulp capping） 定義：在接近牙髓的牙本質(zhì)表面或已暴露的牙髓創(chuàng)面上，覆蓋能使牙髓組織恢復(fù)的制劑，以保存活髓，消除病變的治療方法

2、。可以分為直接蓋髓術(shù)和間接蓋髓術(shù)。第5頁，共69頁。一、直接蓋髓術(shù)Direct pulp capping 外傷性露髓 機(jī)械性露髓 齲源性露髓 是用藥物覆蓋牙髓暴露處，以保護(hù)牙髓、保存牙髓活力的方法。第6頁，共69頁。（一）原理：1. 牙本質(zhì)橋 dental bridge2. 消除感染和炎癥，保護(hù)牙髓組織，使其恢復(fù)健康 第7頁，共69頁。（二）適應(yīng)證：. 根尖孔尚未發(fā)育完全，因機(jī)械性或外傷性露髓的年輕恒牙. 根尖已經(jīng)發(fā)育完全，機(jī)械性或外傷性露髓，穿髓孔直徑不超過0.5mm的恒牙（三）禁忌證. 因齲露髓的乳牙. 臨床檢查有不可復(fù)性牙髓炎或根尖周炎表現(xiàn)的患牙第8頁，共69頁。（四）蓋髓劑1.蓋髓劑應(yīng)

3、具備的性質(zhì)：能促進(jìn)牙髓組織修復(fù)再生對(duì)牙髓具有較好的生物相容性有較強(qiáng)的殺菌或抑菌作用有較強(qiáng)的滲透作用有消炎作用藥效穩(wěn)定持久便于操作第9頁，共69頁。2.常用的蓋髓劑：（1）氫氧化鈣（Calcium hydroxide ）及其制劑仍是最具療效的蓋髓劑之一。如：Dycal，Cavital，Life及Nu-Cap，國產(chǎn)粉液等。作用：強(qiáng)堿性，pH值9-12 消炎作用：中和炎癥所產(chǎn)生的酸性產(chǎn)物誘導(dǎo)形成牙本質(zhì)橋:凝固性壞死形成修復(fù)性牙本質(zhì)：激活堿性磷酸酶抗菌作用第10頁，共69頁。（2）氧化鋅丁香油粘固劑Zinc oxide-eugenol cement (ZnOE) Only for indirect p

4、ulp capping Bactericidal effect and hermetic marginal seal Cytotoxicity-use of ZnOE as a liner in deep carious lesions is still controversial第11頁，共69頁。MTA (Mineral trioxide aggregates)無機(jī)三氧化聚合物特性：強(qiáng)堿性及抑菌功能良好的密閉性生物相容性誘導(dǎo)成骨性X線阻射性第12頁，共69頁。（五）操作步驟1.制備洞形，清除齲壞組織。2.窩洞沖洗、隔濕、干燥后，放置蓋髓劑。3.用氧化鋅丁香油粘固劑暫封，觀察。Direct

5、pulp-capping technique. A, capping material covers pulp exposure and the floor of the cavity. B, protective base of zinc oxide-eugenol cement. C, amalgam restoration第13頁，共69頁。第14頁，共69頁。4.根據(jù)不同情況進(jìn)行不同的處理： 1-2 周后無臨床癥狀，牙髓活力正常者：去除部分暫封物，墊底充填。 1-2 周后對(duì)溫度刺激敏感者：更換蓋髓劑，暫封觀察至癥狀完全消失，永久充填。 有牙髓炎表現(xiàn)的患牙：立即進(jìn)行根管治療。第15頁，共

6、69頁。（六）預(yù)后 1.年齡：根尖尚未形成，血供充分的年輕恒牙預(yù)后較好。2.牙髓暴露的類型：機(jī)械性或外傷性露髓的患牙預(yù)后比 齲源性露髓者好3.牙髓暴露的范圍：牙髓暴露的范圍越小，預(yù)后越好。4.牙髓暴露的位置：位于牙軸壁如頸部齲預(yù)后差。5.牙髓暴露的時(shí)間：露髓時(shí)間越短預(yù)后越好6.邊緣滲漏：邊緣滲漏，預(yù)后差7.全身因素：肝疾患、糖尿病、血液病等第16頁，共69頁。（七）轉(zhuǎn)歸1. 形成修復(fù)性牙本質(zhì)2. 慢性炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)疼痛癥狀3. 牙髓鈣化或內(nèi)吸收。 半年復(fù)查1次，復(fù)查2年。通過觀察臨床表現(xiàn)，牙髓活力測(cè)驗(yàn)及X線檢查等確定治療是否成功。如果異常應(yīng)立即進(jìn)行根管治療術(shù)。第17頁，共69頁。（八）治療失敗

7、及處理1. 診斷錯(cuò)誤：重新確診后，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?. 未去凈腐質(zhì)：繼發(fā)感染 恒牙：根管治療、塑化治療 年輕恒牙：活髓切斷術(shù)、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)第18頁，共69頁。二、間接蓋髓術(shù)Indirect pulp capping是將蓋髓劑覆蓋在接近牙髓的牙本質(zhì)表面，以保存牙髓活力的方法。第19頁，共69頁。（一）原理： 1.硬化牙本質(zhì) 2.修復(fù)性牙本質(zhì)第20頁，共69頁。（二）適應(yīng)證 1.深齲、外傷等造成近髓的患牙。 2.深齲引起的可復(fù)性牙髓炎。 3.診斷性治療：深齲、可復(fù)性牙髓炎、慢性閉鎖性牙髓炎。 （三）禁忌證：有牙髓病或根尖周病的患牙第21頁，共69頁。（四）操作步驟 1.去齲 局麻下，盡量去凈

8、齲壞組織或僅保留少許近髓軟齲，避免穿髓。 2.放置蓋髓劑 干燥窩洞，近髓處放置氫氧化鈣蓋髓劑，氧化鋅暫封，或直接用氧化鋅丁香油粘固劑暫封。 3.充填 觀察1-2周，無癥狀者永久充填 有少許軟齲者：68周后，去凈軟齲，墊底充填。第22頁，共69頁。第23頁，共69頁。第24頁，共69頁。（五）術(shù)后復(fù)查 1.3個(gè)月左右在X線片上可觀察到修復(fù)性牙本質(zhì)層的出 現(xiàn), 術(shù)后6個(gè)月左右，常可觀察到連續(xù)的有一定厚 度的修復(fù)性牙本質(zhì)層; 2.修復(fù)性牙本質(zhì)層的出現(xiàn)，是間接牙髓治療成功的重 要指征第25頁，共69頁。第二節(jié) 牙髓切斷術(shù) Pulpotomy 是切除冠部炎癥牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面，保留正常牙髓

9、組織的方法。（1）氫氧化鈣牙髓切斷術(shù)：年輕恒牙（2）甲醛甲酚牙髓切斷術(shù)：乳牙第26頁，共69頁。（一）原理：去處感染的冠髓，保留未感染的根髓，促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育完成。 （二）適應(yīng)證： 根尖未發(fā)育完成的年輕恒牙，無論是齲源性、外傷性或機(jī)械性露髓。第27頁，共69頁。（三）操作步驟：1. 隔濕患牙：無菌操作2. 去除齲壞組織 3過氧化氫沖洗3. 揭髓室頂4. 確定髓腔入口的部位 5. 切除冠髓：銳利挖匙或球鉆，沖洗、止血6. 放置蓋髓劑：1mm；切忌向牙髓方向加壓； ZOE防微漏充填7. 永久充填：即刻或1-2W后第28頁，共69頁。A, Vital pulp B, Calcium hydroxid

10、eC, ZOED,Amalgam第29頁，共69頁。Extensive caries of the lower molar Pulp exposed after caries excavationPulp removed to the level of canal orificesCa(OH)2 placedpost-operative 1 yr follow-up第30頁，共69頁。Calcium hydroxide pulpotomies in young permanent teeth. dentin bridges (arrows).第31頁，共69頁。（五）預(yù)后和轉(zhuǎn)歸 牙髓切斷術(shù)后，

11、牙髓斷面可出現(xiàn)3種組織變化：斷面出現(xiàn)牙本質(zhì)橋，形成規(guī)則的牙本質(zhì)，將根管口封閉，根髓保持正?；盍Γ粩嗝嫣幮纬刹灰?guī)則鈣化物，形成不規(guī)則牙本質(zhì)；斷面雖有部分牙本質(zhì)橋形成，但根髓已形成慢性炎癥，或發(fā)生內(nèi)吸收。是否常規(guī)進(jìn)行RCT?根管鈣化、內(nèi)吸收和牙髓壞死是牙髓切斷術(shù)后潛在的并發(fā)癥，應(yīng)要求患者在術(shù)后24年內(nèi)定期復(fù)查。第32頁，共69頁。Massive internal resorption第33頁，共69頁。root canal calcification第34頁，共69頁。（六）并發(fā)癥和處理1.根髓感染：根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。 2.髓室穿孔：氫氧化鈣或MTA修補(bǔ)；拔除患牙第35頁，共69頁。開髓法 1窩洞制

12、備的原則 (1)直線通道 (2)盡量保留健康牙體組織(3)揭凈髓室頂2開髓法的基本步驟 (1)支點(diǎn) (2)體會(huì) “落空感”。 (3)“提拉”式揭髓室頂?shù)?6頁，共69頁。 開髓窩洞外形為圓三角形，位于舌面窩的中央，近遠(yuǎn)中邊緣嵴之間。三角形的頂在舌隆突處，兩腰分別與近遠(yuǎn)中邊緣嵴平行，底邊與切緣平行。上頜尖牙的開髓窩洞外形則近似于橢圓形。上頜前牙開髓洞形第37頁，共69頁。第38頁，共69頁。第39頁，共69頁。Maxillary Lateral Incisor第40頁，共69頁。Maxillary Canine第41頁，共69頁。Maxillary Anterior TeethERRORS in

13、 Cavity Preparation第42頁，共69頁。 開髓口的外形與頸部橫斷面處的髓室外形相似，為一長(zhǎng)橢圓形。其頰舌徑為頰舌三角嵴中點(diǎn)之間的距離，寬度約為咬合面近遠(yuǎn)中徑的13。 上頜前磨牙開髓洞形第43頁，共69頁。Maxillary Premolar第44頁，共69頁。Maxillary First Premolar第45頁，共69頁。第46頁，共69頁。第47頁，共69頁。第48頁，共69頁。Maxillary Second Premolar第49頁，共69頁。 開髓的窩洞外形應(yīng)與頸部橫斷面處的根管口排列相似，為一圓鈍的三角形。三角形的頂在腭側(cè)，底邊在頰側(cè)，其中一腰在斜嵴的近中側(cè)，另

14、一腰與近中邊緣嵴平行。 上頜磨牙開髓洞形第50頁，共69頁。Maxillary First Molar第51頁，共69頁。第52頁，共69頁。第53頁，共69頁。第54頁，共69頁。Maxillary Molar Teethin Cavity PreparationERRORS第55頁，共69頁。開髓窩洞外形為橢圓形，位于舌面窩正中。 下頜前牙開髓洞形第56頁，共69頁。Mandibular Central and Lateral Incisors第57頁，共69頁。第58頁，共69頁。Mandibular Canine第59頁，共69頁。第60頁，共69頁。Mandibular Anteri

15、or TeethERRORS in Cavity Preparation第61頁，共69頁。 開髓洞形為橢圓形或卵圓形，位于咬合面頰尖三角嵴中下部。 下頜前磨牙開髓洞形第62頁，共69頁。Mandibular Premolar第63頁，共69頁。第64頁，共69頁。 開髓窩洞外形為圓鈍角的長(zhǎng)方形，位于咬合面近遠(yuǎn)中徑的中13偏頰側(cè)部分。開髓洞形近中邊稍長(zhǎng)，遠(yuǎn)中邊稍短；頰側(cè)洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側(cè)洞緣在中央溝處。 下頜磨牙開髓洞形第65頁，共69頁。Mandibular Molar第66頁，共69頁。第67頁，共69頁。表1常見的洞型預(yù)備錯(cuò)誤牙位 常見錯(cuò)誤 發(fā)生錯(cuò)誤原因前牙 唇側(cè)壁磨除過多 沒有認(rèn)識(shí)到牙齒長(zhǎng)軸向舌側(cè)傾斜 唇側(cè)頸部穿孔 牙鉆進(jìn)入前沒有向切端進(jìn)行便利擴(kuò)展 遠(yuǎn)中側(cè)壁磨除過多 沒有認(rèn)識(shí)到牙齒長(zhǎng)軸向近中傾斜上頜前磨牙 洞型擴(kuò)展不夠