醫(yī)學(xué)專(zhuān)題心電圖2—肥大缺血

1、第三節(jié) 心房、心室肥大2021/7/20 星期二12021/7/20 星期二2P波：、aVF、V4-V6直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，其他導(dǎo)聯(lián)隨便。 時(shí)間: 0.12s 振幅：肢導(dǎo)聯(lián)0.25mv 胸導(dǎo)聯(lián)0.20mv Ptfv1 -0.04mmsPR間期：正常值：0.12 0.20 SecQRS波群：肢導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)看心電軸是否正常,有無(wú)左偏或右偏 胸導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn) V1V2 呈rS型, V5V6呈 qRs型 有無(wú)異常Q波。 時(shí)間: 正常為0.060.10s，最寬不超過(guò)0.11s 振幅：aVR的R波一般不超過(guò)0.5mV。I導(dǎo)聯(lián)R波小 于1.5mV，aVL R波小于1.2mV，aVF R波小于2.0mVST段：ST抬

2、高 V1、V20.3mv V30.5mv 其余0.1mv ST壓低0.05mvT波：方向 多與QRS波群主波方向一致，、V4V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR向下，若V1T波向上，則V2V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下 振幅 多 1/10 RQT間期 0.32-0.44s2021/7/20 星期二3一、右房肥大心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅0.25mV，P波的寬度并不增加，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱(chēng)為“肺型P波”，常見(jiàn)于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。2021/7/20 星期二4No Prolonged右房肥大正常2021/7/20 星期二5右心房肥大2021/7/20 星期二6二、左房肥大心電圖表

3、現(xiàn)為P波增寬0.11s，常呈雙峰型，雙峰間期0.04s，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著，典型者多見(jiàn)于二尖瓣狹窄，故稱(chēng)為“二尖瓣型P波”。2021/7/20 星期二7P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。V1的P波終末部的負(fù)向波變深，Ptf超過(guò)-0.04mm.s。2021/7/20 星期二8正常左房肥大2021/7/20 星期二9 V1 PtfV1 - 0.04 mm s 時(shí)間 振幅PtfV1 (P 波終末電勢(shì)) = 時(shí)間 振幅左房肥大2021/7/20 星期二10左心房肥大2021/7/20 星期二11左心房肥大2021/7/20 星期二12三、左房及右房雙房肥大心電圖可見(jiàn)既異常高大，又增寬呈雙峰型

4、的P波，常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病。2021/7/20 星期二13雙側(cè)心房擴(kuò)大2021/7/20 星期二14四、左室肥大2021/7/20 星期二15心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（一）左室高電壓的表現(xiàn)1、V5或V6的R波2.5mV或V5的R波+V1的S波4.0mV（男性）或3.5mV（女性）。2021/7/20 星期二16、導(dǎo)聯(lián)的波1.5mV，aVL的波1.2mV或?qū)?lián)波+III導(dǎo)聯(lián)S波2.5mV。2021/7/20 星期二17（二）額面心電軸左偏，但一般不超過(guò)-30。（三）QRS總時(shí)間0.10s（一般不超過(guò)0.11s）（四）并存ST-T改變。2021/7/20 星期二18左心室肥大2021/

5、7/20 星期二19五、右室肥大2021/7/20 星期二20心電圖特征為：（一）V1（或V3R）導(dǎo)聯(lián)R/S1。（二）V1的R波+V5的S波1.05mV（重癥可1.2mV）。2021/7/20 星期二21（三）電軸右偏，額面平均電軸90（重癥可110）。（四）aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q1（或R0.5mV）。（五）少數(shù)病例可見(jiàn)V1導(dǎo)聯(lián)呈QS、qR型（除外心肌梗塞）。2021/7/20 星期二22（六）ST-T改變，右胸前導(dǎo)聯(lián)（如V1）T波雙向、倒置，ST段壓低。符合上述陽(yáng)性指標(biāo)越多，以及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性亦越大。2021/7/20 星期二23右心室肥大及心肌勞損2021/7/20 星

6、期二24六、左室、右室雙側(cè)心室肥大當(dāng)左、右心室均發(fā)生肥大時(shí)，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在。2021/7/20 星期二25但結(jié)合電軸偏移情況及波形改變仔細(xì)分析仍有可能判斷出左室肥大與右室肥大。2021/7/20 星期二26右室及左室雙側(cè)心室肥大2021/7/20 星期二27第四節(jié) 心肌缺血在正常情況下，心室的復(fù)極過(guò)程是從心外膜開(kāi)始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。2021/7/20 星期二28竇房結(jié)支右冠狀動(dòng)脈右室前支右房

7、支右緣支左房支左旋動(dòng)脈左緣支左室間隔支左室前支（前面觀）冠狀循環(huán)左冠狀動(dòng)脈前降支2021/7/20 星期二29一、心內(nèi)膜下心肌缺血此時(shí)，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。2021/7/20 星期二30如，前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。2021/7/20 星期二31心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱(chēng)性高直立2021/7/20 星期二32二、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）2021/7/20 星期二33此時(shí)，可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)為心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在

8、后，于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波。2021/7/20 星期二34如，前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在V2導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)倒置的T波，而下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。2021/7/20 星期二35心外膜面缺血T對(duì)稱(chēng)性倒置2021/7/20 星期二36三、ST段的異常改變心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變。2021/7/20 星期二37在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移0.1mv，下移的ST段與R波的夾角90。2021/7/20 星期二38（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時(shí)性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。（二）變異

9、性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。2021/7/20 星期二39（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕。（四）判斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要。2021/7/20 星期二40（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時(shí)間延長(zhǎng)，與心肌已開(kāi)始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱(chēng)為繼發(fā)性ST-T改變。2021/7/20 星期二41第五節(jié) 心肌梗塞一、基本圖形2021/7/20 星期二42右冠狀動(dòng)脈造影圖：2021/7/20 星期二43左冠狀動(dòng)脈造影圖2021/7/20 星期二4

10、4急診造影圖左前降支閉塞右冠脈閉塞2021/7/20 星期二45（一）“缺血性”改變?nèi)羧毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對(duì)稱(chēng)性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性T波倒置；2021/7/20 星期二46若電極置于前壁，而缺血發(fā)生于對(duì)側(cè)（即后壁），則其圖形變化類(lèi)似前壁內(nèi)膜面缺血，即出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性高而直立的T波。2021/7/20 星期二47（二）“損傷性”改變1、缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。2021/7/20 星期二482、內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時(shí)S-T段抬高，明顯

11、抬高可形成單相曲線。一般地說(shuō)，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。2021/7/20 星期二49（三）“壞死性”改變 一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（0.04s）、加深（同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。2021/7/20 星期二50壞死性改變2021/7/20 星期二512021/7/20 星期二52缺血損傷壞死T波改變Q波形成ST段偏移內(nèi)膜內(nèi)膜內(nèi)膜外膜外膜外膜T波倒置T波高尖ST段壓低ST段抬高非Q波心梗Q波形成QS總結(jié)2021/7/20 星期二53二、心肌梗塞的圖形演變及分期心肌梗塞除了具有特征性圖

12、形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。2021/7/20 星期二54發(fā)生急性透壁性心肌梗塞時(shí)，如果觀察及時(shí)，可以見(jiàn)到早期（也稱(chēng)超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也稱(chēng)亞急性期）和陳舊期（愈合期）的典型演變過(guò)程2021/7/20 星期二55（一）早期：見(jiàn)于急性心肌梗塞的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）（二）急性期：是一個(gè)發(fā)展過(guò)程，見(jiàn)于梗塞后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周。2021/7/20 星期二56（三）近期：見(jiàn)于梗塞后數(shù)周至數(shù)月。（四）陳舊期：常出現(xiàn)在急性心肌梗塞3-6個(gè)月之后或更久。2021/7/20 星期二57急性心肌梗塞的圖形演變2021/7/20 星期二58三、心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)IIIIIIaVRaVLaVFV1 V2V3 V4V5 V6下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）2021/7/20 星期二59 2021/7/20 星期二602021/7/20 星