醫(yī)學(xué)專題心衰病例及指南2014-5-24

1、致命性之-呼吸困難 山西省人民醫(yī)院 李彩霞急診人的感受急性呼吸困難-急診科很常見(jiàn)急性呼吸困難的病因繁多臨床表現(xiàn)各異大多存在危險(xiǎn)性急診人的頭痛致命性呼吸困難： 1.急性心衰； 2.急性肺栓塞； 3.喉頭水腫； 4.張力性氣胸； 5.糖尿病酮癥酸中毒 6.代謝性酸中毒等。 急診人的經(jīng)驗(yàn)診斷思路從高危到低危！盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)分層的評(píng)估生命體征不穩(wěn)，先救命后診??！急診科的故事病例一老年女性之痛苦-呼吸困難患者老年女性，65歲，主訴：發(fā)作性胸憋2年，加重伴出汗10余小時(shí)?，F(xiàn)病史：2年前出現(xiàn)發(fā)作性胸憋，伴出汗，每次發(fā)作持續(xù)約數(shù)分鐘，休息后癥狀可自行緩解。10余小時(shí)前情緒激動(dòng)突然出現(xiàn)胸憋、呼吸困難伴出汗，

2、不能平臥，癥狀持續(xù)不緩解。急診。老年女性之痛苦-呼吸困難既往史： 10年前有甲亢，131I治療,近一年出現(xiàn)甲低，服用甲狀腺素片。高血壓病史5年，最高血壓180/110mmHg。查體：BP 190/115mmHg,SpO280,神志清楚，焦慮，喘息貌，端坐呼吸，大汗，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，雙中下肺可聞及濕啰音，心率139次/分，可聞及早搏，雙下肢輕度可凹性水腫。心電圖心電圖心電圖報(bào)告？來(lái)診后檢查化驗(yàn)：WBC:5.8109 L ,NEU85.4 , Glu:7.9mmol/L,BUN:10.6mmol/L, Cr:103umol/L, 甲狀腺功能正常，NT-proBNP 4446pg/ml（ ） cT

3、nI 32ng/ml（ ） 心臟彩超心臟彩超左室末期內(nèi)徑（D/S） 68/57mmEDV 240ml（10824ml ）ESV 158ml（ 4516ml） EF 34% FS（左室短軸縮短率）17%（25%-45%） SV（每搏輸出量 ） 52ml心臟彩超節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常（左室下壁基底段和后壁各節(jié)段室壁無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)，室壁變薄，回聲增強(qiáng)）-冠心病左房左室擴(kuò)大左心功能減低（EF 34%） 二尖瓣后葉運(yùn)動(dòng)幅度減低伴關(guān)閉不全呼吸困難之病例總結(jié).發(fā)作性胸憋2年，突發(fā)呼吸困難10余小時(shí)伴不能平臥、端坐呼吸。心電圖NT-proBNP ：4446pg/ml cTnI ：32ng/ml 心臟彩超：節(jié)段性室壁運(yùn)

4、動(dòng)異常、左房左室擴(kuò)大、左心功能減低（EF 34%） 呼吸困難之診斷.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁、后壁心肌梗死 急性左心衰(分級(jí)？)高血壓3級(jí)（極高危）中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南 2014山西省人民醫(yī)院 李彩霞中國(guó)心力衰竭指南中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.201420072010慢性心力衰竭診斷治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南中國(guó)心力衰竭診治和治療指南在前兩版心衰指南的基礎(chǔ)上，參考近年來(lái)發(fā)布的新藥物和新技術(shù)的應(yīng)用的臨床證據(jù)，進(jìn)行了內(nèi)容更新，為心衰診治提供依據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策。定義、流行病學(xué)慢性心衰的評(píng)估HF-RE

5、F的治療HF-PEF診斷治療急性心衰難治性終末期心衰心衰病因和合并癥的處理右心衰竭心衰整體治療隨訪管理我國(guó)心力衰竭現(xiàn)患不容樂(lè)觀中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.中國(guó)心血管病報(bào)告2012北京301醫(yī)院對(duì)1993-2007年因CHF住院的6949例患者進(jìn)行病因分析，依次為CAD、高血壓、心臟瓣膜病和糖尿病。我國(guó)42家不同醫(yī)院10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查，主要死亡原因?yàn)樽笮墓δ芩ソ?9%，心律失常13%，猝死13%。中國(guó)35-74歲的人群中，現(xiàn)患有400萬(wàn)患者慢性心衰發(fā)病率為0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%冠心病45%高血壓38.

6、7%瓣膜病27.5%糖尿病18.3%什么是心力衰竭？中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122. 新指南仍采用以往對(duì)心衰的表述，即心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰），是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征。心力衰竭分類中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.根據(jù)部位：左右心衰依據(jù)發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度: 慢性心力衰竭：在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征（癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為穩(wěn)定心衰。） 急性心力衰竭： 慢性穩(wěn)定性心衰惡化，突然發(fā)生。 心臟急性病變導(dǎo)致的新

7、發(fā)心衰。心力衰竭分類依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF): 每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。 心室舒張期的容積：左心室約為145ml，右心室約為137ml，博出量為60-80ml。一般50%以上屬于正常范圍 射血分?jǐn)?shù)與心肌的收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強(qiáng)，則每搏輸出量越多，射血分?jǐn)?shù)也越大。心力衰竭分類 射血分?jǐn)?shù)保存心衰（HFpEF）- 舒張性心衰 射血分?jǐn)?shù)降低（HFrEF）的心衰-收縮性心衰中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF): 超聲多普勒是臨床上最實(shí)用的判斷舒張功能的方法心室舒張功能 正常人E/A值不應(yīng)小于1

8、.2，中青年更大。 舒張功能不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。心力衰竭的分期中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，心衰的危險(xiǎn)因素 結(jié)構(gòu)性心臟病 心衰癥狀 難治性終末期心衰前心衰(A) 前臨床心衰(B) 臨床心衰(C) 難治性終末期心衰(D)心力衰竭的分期中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.A期（前心衰）心衰高?；颊邿o(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病變無(wú)心衰癥狀B期（前臨床心衰）有結(jié)構(gòu)性心臟病變無(wú)心衰癥狀或體征C期（臨床心衰）有結(jié)構(gòu)性心臟病變既往或現(xiàn)有心衰癥狀D期（難治性終末期心衰

9、）頑固性心衰，需要特殊干預(yù)結(jié)構(gòu)性心臟病變出現(xiàn)心衰癥狀靜息時(shí)有頑固的心衰癥狀高血壓動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病肥胖代謝綜合征.既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分?jǐn)?shù)降低無(wú)癥狀瓣膜病有結(jié)構(gòu)性心臟病變氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量降低經(jīng)過(guò)最大劑量藥物治療情況下靜息時(shí)仍有明顯癥狀（如反復(fù)住院、不接受特殊干預(yù)無(wú)法安全出院的患者）心功能分級(jí)中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122. 紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí) 6min步行試驗(yàn)NYHA心功能分級(jí)中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.分級(jí)癥狀I(lǐng)活動(dòng)不受限，日常體力活動(dòng)不

10、引起明顯的氣促、疲乏或心悸II活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)可引起明顯的氣促、疲乏或心悸III活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)可無(wú)癥狀，輕于日?；顒?dòng)即引起明顯的氣促、疲乏或心悸IV休息時(shí)也有癥狀，稍有體力活動(dòng)癥狀即加重。任何體力活動(dòng)均會(huì)引起不適。如無(wú)需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)者為Iva級(jí)，不能下床并需靜脈給藥支持者為Ivb級(jí)中國(guó)新指南沒(méi)有比較心衰階段劃分和紐約心功能分級(jí)（NYHA）的關(guān)系心功能分級(jí)中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.6min步行試驗(yàn):用于評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力。要求患者盡可能快的行走，測(cè)定六分鐘步行的距離 重度心衰:步行距離 450

11、 m 。急性心力衰竭 臨床上以急性左心衰最為常見(jiàn)，急性右心衰較少見(jiàn)。 急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心原性休克的一種臨床綜合征。 急性心力衰竭(急性心衰綜合征)：已成為65歲患者住院主要原因，其中15-20%為新發(fā)心衰中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.急性心力衰竭患者預(yù)后很差，住院病死率為3%，而5年病死率高達(dá)60%病因：CHF急性加重、急性心肌壞死、血液動(dòng)力學(xué)障

12、礙誘因：心律失常、ACS、急性肺栓、高血壓危象、感染、COPD、藥物50%60%3%住院病死率6個(gè)月再住院率5年病死率急性左心衰-臨床表現(xiàn)1. 病史-冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜??；風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等 。2. 早期表現(xiàn)-原來(lái)心功能正常出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，以及心率增加15 20次/min。3. 勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等，檢査可發(fā)現(xiàn)左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、兩肺尤其肺底部有濕性啰音及干啰音。急性左心衰-臨床表現(xiàn)急性肺水腫：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)3050次/min;咯出大量粉紅色泡沫樣血痰

13、;聽(tīng)診心率快，奔馬律，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。心原性休克： （1)持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90 mmHg以下，且持續(xù)30 min以上，需要循環(huán)支持。 （2)血液動(dòng)力學(xué)障礙:肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP)18 mmHg心臟指數(shù)2.2 L /min /m2 (有循環(huán)支持時(shí)）或1.8L /min/ m2 (無(wú)循環(huán)支持”）。 (3 )組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺;尿量顯著減少（30 ml/h)， 甚至無(wú)尿，意識(shí)障礙，代謝性酸中毒。急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)(一）無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)（1類B級(jí)）1. 床邊監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)測(cè)量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。2. 監(jiān)測(cè)體溫、動(dòng)脈血?dú)?、心電圖等。(二）血液動(dòng)力學(xué)

14、監(jiān)測(cè)右心導(dǎo)管外周動(dòng)脈插管肺動(dòng)脈插管中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)(三）生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)-利鈉肽有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（1類A級(jí)）：1. BNP 100 ng/L、NT-proBNP450 ng/L，50歲以上血槳 900。75歲以上應(yīng) 1 800 ngL，腎功不全-腎小球?yàn)V過(guò)率1 200 ng/L。 有助于評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后（1類A級(jí)）：NT-proBNP5 000ngL提示心衰患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高；1 000 ng/L提示長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。灰區(qū)值:定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評(píng)估其臨床

15、意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因，因?yàn)榧毙怨跔顒?dòng)脈綜合征、慢性肺部疾病、肺動(dòng)脈高壓、高血壓、房顫等均引起測(cè)定值高。急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)(三）生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)-心肌壞死標(biāo)志物-cTnT 評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷、壞死及其嚴(yán)重程度，其特異性和敏感性較高。 AMI時(shí)可升高3 5倍以上。 重癥有癥狀心衰往往存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維崩解，血清中cTnA平可持續(xù)升高。 為急性心衰的危險(xiǎn)分層提供信息，有助于評(píng)估其嚴(yán)重程度和預(yù)后 (1類A級(jí)）。中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) Killip分級(jí) Forrester法 臨床程度

16、床邊分級(jí)中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) Killip分級(jí) Forrester法 臨床程度床邊分級(jí)中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.AMI患者，根據(jù)臨床和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分級(jí)主要根據(jù)末稍循環(huán)的觀察和肺部聽(tīng)診，無(wú)需特殊的監(jiān)測(cè)條件，適用于一般的門診和住院患者監(jiān)護(hù)病房及有血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室Killip分級(jí)中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.用于評(píng)估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)。 I級(jí)：無(wú)心衰征象，病死率0

17、-5%。 II級(jí)：輕-中度心衰，肺啰音小于兩肺野的50%，病死率10- 20%。 III級(jí)：重度心衰，肺啰音大于兩肺的50%，病死率35-40%。 IV級(jí):心源性休克，病死率 85-95%。呼吸困難之診斷.雙中下肺可聞及濕啰音急性左心衰(killip分級(jí)3級(jí))Forrester法分級(jí)中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.y一分級(jí)PCWP/mmHg心臟排血指數(shù)/L/min/m2組織灌注狀態(tài)級(jí)182.2無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良級(jí)182.2無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良級(jí)182.2無(wú)肺淤血，有組織灌注不良級(jí)182.2有肺淤血，有組織灌注不良肺動(dòng)脈楔嵌壓(P

18、AWP)6-12mmHg.心臟排血指數(shù)3.-3.5臨床程度床邊分級(jí)中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.分級(jí)皮膚肺部啰音級(jí)溫暖無(wú)級(jí)溫暖有級(jí)寒冷無(wú)/有級(jí)寒冷有急性心衰治療中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.(一）一般處理-體位、吸氧 1.半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。 2.吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度90%的患者。無(wú)低氧血癥的不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用， 這可能導(dǎo)致血管收縮和心輸出量下降。 鼻導(dǎo)管吸氧:低氧流量（12 Lmin)開(kāi)始 面罩吸氧:適用于伴呼吸性

19、堿中毒患者 必要時(shí)還可采用無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸 急性心衰治療中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.(一）一般處理-出入量管理 肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度無(wú)明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量一般宜在1500 ml以內(nèi)，不要超過(guò)2 000 ml。保持每天出入量負(fù)平衡500 ml,嚴(yán)重者肺水腫為1 000 -2 000 ml/d，甚至可達(dá)3 000 5 000 ml/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。3 5 d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過(guò)渡到出入量大體平衡。在負(fù)平衡下應(yīng)

20、注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。同時(shí)限制鈉攝入 110 mmHg的患者通?？砂踩褂?； 收縮壓在90 -110 mmHg 謹(jǐn)慎使用; 收縮壓90 mmHg禁忌使用，因可能增加急性心 衰患者的病死率。此外，HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，?用血管擴(kuò)張藥物更應(yīng)小心。急性心衰治療-血管擴(kuò)張藥物中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.主要作用機(jī)制： 可降低左、右心室充盈壓和全身血 管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷，但沒(méi)有證據(jù)表明血管擴(kuò)張劑可改善預(yù)后。藥物種類和用法： 主要有硝酸酯類、硝普鈉及萘西立肽（重組人BNP)等，不推薦應(yīng)用CCB。

21、 血管擴(kuò)張劑應(yīng)用過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。 急性心衰治療-血管擴(kuò)張藥物- 硝酸酯類藥物（a類，B級(jí)）中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.能減輕肺淤血，特別適用于急性冠脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5- 10 ug/min，每5 - 10 min 遞增 5 - 10 ug/min，最大劑量為 200ug/min；亦可每10 - 15 min舌下 含服0.3 0.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5 - 10 mg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥。急性心衰治療-血管擴(kuò)張藥物- 硝酸酯

22、類藥物（a類，B級(jí)）中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.硝普鈉（b類B級(jí)）：適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。臨床應(yīng)用宜從小劑量0.3ug/ kg/ min開(kāi)始，可酌情逐漸增加劑量至5ug/kg/ min，靜脈滴注，通常療程不要超過(guò)72h.具強(qiáng)效降壓作用，密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑， 以避免反跳象限。急性心衰治療-血管擴(kuò)張藥物- 硝酸酯類藥物（a類，B級(jí)）中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.萘西立肽（重組人BNP) (

23、a類，B級(jí)）：1. 主要藥理作用：擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠脈），從而降低前后負(fù)荷，故將其歸為血管擴(kuò)張劑實(shí)際上該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。該藥在急性心衰患者中應(yīng)用安全，但不改善預(yù)后。2. 應(yīng)用方法：先荷劑量1. 5 2 ug/kg,靜脈緩慢推注，繼以0. 01 ug/ kg/min,靜脈滴注;也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注,療程 一般 3 d。急性心衰治療-血管擴(kuò)張藥物-ACEI 中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（b類,c

24、級(jí)）AMI后的急性心衰可試用（a類,c級(jí)），但起始劑量宜小在急性期病情穩(wěn)定48 h后逐漸加量（I類，A級(jí)），不能耐受 ACEI者可應(yīng)用ARB。急性心衰治療-血管擴(kuò)張藥物-ACEI 中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.注意事項(xiàng)：下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：收縮 壓90 mmHg/或持續(xù)低血壓伴癥狀，尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少;嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病，如 主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出現(xiàn)顯著低血壓;二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心輸出量明顯低。急性心衰治療- 正性肌力藥物 中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血

25、管病雜志, 2014, 42(2):98-122.應(yīng)用指征：適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓（85 mmHg)或CO降低伴循環(huán)淤血患者,可緩解組織低灌注所致的癥狀,保證重要臟器血液供應(yīng)。藥物種類和用法: 多巴胺: 小劑量（5 ug/ kg/ min )應(yīng)用有正性肌力作用 和血管收縮作用。個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸 增加劑量，短期應(yīng)用。急性心衰治療- 正性肌力藥物 中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.多巴酚丁胺：短期應(yīng)用可增加心輸出量， 改善外周灌注，緩解癥狀對(duì)于重癥心衰患者，連續(xù)靜脈應(yīng)用會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。用法：2 20 ug

26、/kg/min靜脈滴 注。使用時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，常見(jiàn)不良反應(yīng)有心律失常、心動(dòng)過(guò)速， 偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用B受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。急性心衰治療- 血管收縮藥物 中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.對(duì)外周動(dòng)脈有顯著縮血管作用的藥 物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，多用于盡管應(yīng)用了正性肌力藥物仍出現(xiàn)心原性休克，或合并顯著低血壓狀態(tài)時(shí)。這些藥物可以使血液重新分配至重要臟器，收縮外周血管并提高血壓，但以增加左心室后負(fù)荷為代價(jià)。這些藥物具有正性肌力活性，也有類似于正性肌力藥的不良反應(yīng)。急性心衰治療- 抗凝治療 中國(guó)心力

27、衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.抗凝治療（如低分子肝素）建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且無(wú)抗凝治療禁忌證的患者。急性心衰治療- 非藥物治療 中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP)：是機(jī)械性輔助循環(huán)方法之一，通過(guò)物理作用，提高主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈供血和改善心肌功能?？捎行Ц纳菩募」嘧?，又降低心肌耗氧量和增加心輸出量。已廣泛應(yīng)用于心功能不全等危重病患者的搶救和治療。適應(yīng)證（丨類A級(jí)）：AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物糾正；伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的

28、嚴(yán)重冠心?。ㄈ鏏MI伴機(jī)械并發(fā)癥）心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫作為 左心室輔助裝置（LVAD)或心臟移植前的過(guò)渡治療。急性心衰治療- 非藥物治療 中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.機(jī)械通氣指征為： 心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇 合并和呼吸衰竭。 推薦用于經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治 療仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭，呼吸頻率 20次/min。非藥物治療中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.血液凈化治療： 適應(yīng)證（ a類，B級(jí)）： 為高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)利尿劑抵抗； 低鈉

29、血癥（血鈉 110mmol/L）且有相應(yīng)臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。 腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐500umol/L或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。注：超濾對(duì)急性心衰有益，但并非常規(guī)手段。心室機(jī)械輔助裝置（ a類，B級(jí)）：急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用該技術(shù)。如：體外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室輔助泵等。心衰合并腎功能不全中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.心衰病程較長(zhǎng)的患者常伴有輕-中度腎功能不全，也是患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素之一。血尿素氮、血肌酐輕度改變通常無(wú)臨

30、床意義血肌酐增至265.2umol/l(3mg/dl)以上，現(xiàn)有治療的效果將受到嚴(yán)重影響且其毒性增加。約1/3的患者急性心衰引起急性腎功能惡化，可稱為I型心腎綜合征。思考1.BNP 、NT-proBNP 為排除急性心衰的切點(diǎn)具體數(shù)值？。 注意：受那些因素的影響？2. Killip分級(jí)？3.發(fā)生利尿劑反映不佳或利尿劑抵抗時(shí)如何處理？4.急性心衰時(shí)，在什么情況下應(yīng)進(jìn)行血液凈化治療？5.心腎綜合征？6.多巴胺作用與劑量的相關(guān)性？7.急性心衰時(shí)出入量管理？8.心臟排血指數(shù)？情景再現(xiàn)之處理嚴(yán)格臥床、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、報(bào)病?？诜冗粮窭?5mg，阿司匹林100mg，速尿40mg靜推，嗎啡5mg靜推，硝酸甘油

31、靜脈泵入，低分子肝素皮下注射（未溶栓）同時(shí)給予新活素0.5mg+5Gs50ml,取9ml（1.5 g/kg）緩慢靜推，剩余41ml以每小時(shí)5.4ml(0.015g/kgmin)靜脈泵入維持，急診用藥48小時(shí)。呼吸困難之轉(zhuǎn)歸用藥約30分鐘后，患者氣緊癥狀略有減輕，心率下降至115次/分左右，早搏消失。用藥2小時(shí)后，患者氣緊癥狀有了較明顯改善，可半臥位，心率降至98次/分。用藥15小時(shí)后，患者癥狀明顯改善，可平臥，心率80次/分，血壓降至140/90mmHg左右。 NT-proBNP :3425pg/ml 在急診留觀48小時(shí)期間，未再重復(fù)給速尿，患者病情相對(duì)平穩(wěn)，心率波動(dòng)于75次/分左右。 NT-

32、proBNP :1664pg/ml 急診科的故事病例二呼吸困難之病人患者，男，87歲。主因“咳嗽、咳痰伴胸憋氣短1月余，加重3天”于2014年5月16日急診入院。呼吸困難之病人-現(xiàn)病史患者于今年4月初無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰，痰為淡黃色粘痰，痰不易咳出，之后出現(xiàn)活動(dòng)后胸憋、氣短，休息5-10分鐘可改善，上述癥狀逐漸加重，胸憋氣短持續(xù)不緩解，平臥位氣短加重，并逐漸出現(xiàn)雙下肢浮腫，自服消炎藥物未見(jiàn)明顯改善，于2014年4月21日入住我院呼吸科。入院后給予抗感染、解痙、化痰等治療。入院當(dāng)晚約7：30患者出現(xiàn)胸憋、呼吸困難，心率23-27次/分，心臟驟停，（冠心病30余年，2010年在我院診斷為心

33、律失常，有竇停現(xiàn)象，建議行起搏器植入術(shù)，患者家屬拒絕），積極心肺復(fù)蘇，對(duì)癥治療。于當(dāng)晚21時(shí)轉(zhuǎn)入我院心內(nèi)科，繼續(xù)積極抗感染、利尿、減輕心臟負(fù)荷等治療，并于2014年5月6日行永久性起搏器植入術(shù)?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后2014年5月14日出院。院外患者食欲欠佳，進(jìn)食量少，5月15日中午再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，當(dāng)日夜間氣短加重，不能平臥，2天來(lái)尿量少，每天約300ml。無(wú)發(fā)熱，于2014年5月16日就診于我科。呼吸困難之病人-既往史高血壓病史50余年，平素間斷口服“降壓0號(hào)、伲福達(dá)”控制血壓，平素血壓控制可；糖尿病30余年，口服“優(yōu)降糖 2mg Qd、二甲雙胍 0.5 Tid”等降糖藥物控制血糖，

34、血糖控制尚可。冠心病病史16年，平日口服“阿托伐他汀、消心痛及阿司匹林”等藥物。2010年于我院診斷為心律失常-心房顫動(dòng)，有傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，1月前于我院心內(nèi)科行永久性起搏器植入術(shù)。16年前有腦梗塞，無(wú)后遺癥。50年前患有肺結(jié)核，已治愈。呼吸困難之病人-查體T35.8 BP 127/68mmHg P 60次/分 R 25次/分 so2 87% 神志清楚，精神差，喘息貌，端坐呼吸。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，雙下肺可聞及散在濕啰音，心率60次/分，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢水腫。呼吸困難病人之心電圖心電圖： 1. 起搏心律 2. 工作方式為DDD呼吸困難之病人-彩超（2014.4.28 我院）

35、：左心擴(kuò)大 節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，EF 43% 主動(dòng)脈瓣退行性變， 二、三尖瓣少量反流， 肺動(dòng)脈高壓（中度），左室舒張功能減低。（2014.5.16）床旁彩超：雙側(cè)胸腔積液（右側(cè)深約7.0cm,左側(cè)深約1.1cm）腹部未見(jiàn)異常，腹腔、心包腔未見(jiàn)明顯積液。呼吸困難病人之檢驗(yàn)結(jié)果血常規(guī)： WBC 6.35109/L N85.7%， Hb 104g/L PTL 291109/L 血生化：ALT 9.84 IU/L, AST 19.85 IU/L , BUN 12.38mmol/L , SCr 174.65 umol/L ,K 5.55 mmol/L Na 123.44 mmol/L,Cl 95.23m

36、mol/L.心梗四項(xiàng)：肌鈣蛋白 0.15 ng/ml , CK-MB 3.25ng/ml 肌紅蛋白 178.98 ng/ml，BNP 4076.67pg/ml凝血檢查： PT 15.6S ，APTT 31.2S ，D-二聚體 549ng/ml 血?dú)猓?PO2 67.3mmHg, PCO25.4mmHg , PH 7.438.呼吸困難病人之胸片床旁報(bào)告 雙肺感染 心影增大呼吸困難病人之病歷總結(jié)咳嗽、咳痰伴胸憋氣短1月余，加重伴不能平臥、尿少3天 BP 127/68mmHg P 60次/分 R 25次/分 so2 87% 喘息貌，端坐呼吸，雙下肺可聞及散在濕啰音，心率60次/分，雙下肢水腫。 既往

37、有高血壓病、糖尿病、冠心病、腦梗死。BUN 12.38mmol/L SCr 174.65 umol/L 肌鈣蛋白 0.15 ng/ml BNP 4076.67pg/ml彩超：左心擴(kuò)大 節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，EF 43% ，左室舒張功能減低。雙側(cè)胸腔積液胸片： 心影增大 肺淤血表現(xiàn)呼吸困難病人之診斷1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心臟擴(kuò)大 心功能不全級(jí) 胸腔積液2. 腎功能不全（入量不足致腎前性？）3. 肺部感染4.高血壓病5.糖尿病6.心臟 起搏器植入術(shù)后呼吸困難病人之處理入院后：立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)補(bǔ)液，同時(shí)持續(xù)泵人多巴胺，給予小劑量2-3ug / kg/ min（3ug / kg/ min

38、應(yīng)用有選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、促進(jìn)利尿的 作用);擴(kuò)張血管:持續(xù)泵人硝酸甘油，按5- 10 ug/min泵人；后改硝普鈉小劑量0.3ug/ kg/ min泵人?？垢腥?、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善心臟供血。呼吸困難病人之處理入院第一天16h總?cè)肓?383ml，總出量450ml。入院第二日24h總?cè)肓?101ml，總出量390ml（使用呋塞米40mg）。入院前腎功能（5.7）：BUN：7.83mmol/L，SCr：125.3umol/L，入院當(dāng)日腎功能（5.16）：BUN：12.38mmol/L，SCr：174.65umol/L，入院第二天腎功能（5.17）：BUN：13.08mmol/L，SCr：216.36um

39、ol/L，思考：1.腎功能不全-入量不足？心衰致灌注不足？ 經(jīng)肘行貴要靜脈測(cè)壓-粗略反映中心靜脈壓-此病人為28cm水柱 2.有無(wú)利尿劑抵抗或反映不佳： 第三天進(jìn)行容量管理并加大利尿劑的使用，托拉塞米前后40mg,呋塞米40mg，控制液體量，保持負(fù)出入量。 3.是否需要血液凈化治療？呼吸困難病人之結(jié)果 指標(biāo)日期 總?cè)肓浚╩l）總出量（ml）BUN(mmol/L)SCr(umol/L)K(mmol/L)2014-5-077.83125.33.372014-5-162383450 12.38174.655.552014-508216.365.292014-5-182010

40、260014.39264.744.512014-5-20223027207.65131.23.9呼吸困難病人之結(jié)果經(jīng)積極治療后，患者胸憋、氣短較前好轉(zhuǎn)，可平臥入睡，雙下肢水腫較前好轉(zhuǎn)。聯(lián)系心內(nèi)科住院進(jìn)一步治療急診科的故事病例三病例二 患者，女，19歲。主因：“停經(jīng)38周，胸悶、氣短伴雙下肢水腫3周，加重1周”于2013年9月16日急診入院?，F(xiàn)病史：患者停經(jīng)38周，3周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短、心慌、夜間不能平臥，干咳，無(wú)咳痰，伴雙下肢水腫，近1周水腫加重，逐漸進(jìn)展至腹壁，無(wú)頭暈、頭痛、視物不清，為進(jìn)一步診治入住我科。82病史既住史：既往體健。否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等病史，否認(rèn)外傷、輸血、

41、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)家族遺傳病史?；颊邞言星绑w力活動(dòng)不受限。查體 T37.2 BP 140/90mmHg P 128次/分 R 22次/分 SO2 88%神志清楚，呼吸急促，端坐呼吸。皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)眼瞼水腫，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性；呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心尖搏動(dòng)向左上移位，心界大，心律齊，胸骨左緣肋間可聞及級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹部膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，下腹壁可凹性水腫，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及；雙下肢水腫(+)。產(chǎn)科檢查：宮高31 cm，腹圍95 cm，先露頭，胎心率170次min。初步診斷 妊娠合并心力衰竭 心功能級(jí) 檢驗(yàn)結(jié)果血常規(guī)： WBC 18.55109/L

42、 ，N90.7%， Hb 100g/L， PTL 564109/L 血生化：肝功、腎功、血糖均正常心梗四項(xiàng)：BNP 5000pg/ml凝血檢查： PT 15.6S ，APTT 31.2S ，D-二聚體 3569ng/ml 血?dú)猓?PO2 65.3mmHg, PCO26.4mmHg , PH 7.438.尿常規(guī)：尿蛋白+，比重1.025心電圖： 竇性心動(dòng)過(guò)速，非特異性T波異常。胸片 雙肺斑片狀模糊影，心影明顯向兩側(cè)擴(kuò)大，雙側(cè)少量胸腔積液彩超心臟彩超示： 左心房增大，左心室明顯增大，左心室各壁運(yùn)動(dòng)幅度降低，二尖瓣中度返流，三尖瓣輕度返流，肺動(dòng)脈高壓(中度)，肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)53 mmHg，

43、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)30，心包少量積液。產(chǎn)科B超示： 宮內(nèi)孕活胎，胎兒顏面略有水腫，胎盤前壁，級(jí)。病例總結(jié)胸悶、氣短、心慌、夜間不能平臥既往體健呼吸急促，端坐呼吸未聞及干濕啰音；心界大，胸骨左緣肋間可聞及級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音雙下肢水腫(+)BNP 5000pg/ml胸片：雙肺斑片狀模糊影，心影向兩側(cè)擴(kuò)大，雙側(cè)少量胸腔積液左心房、左心室明顯增大，左心室各壁運(yùn)動(dòng)幅度降低，二尖瓣中度返流，三尖瓣輕度返流，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)30，心包少量積液。初步診斷 圍產(chǎn)期心肌病 宮內(nèi)孕38周圍產(chǎn)期心肌病-定義PPCM(peripartum cardiomyopathy)： 既往無(wú)心臟疾病史 妊娠最后3個(gè)月

44、至產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi) 首次發(fā)生，以累及心肌為主 充血性心力衰竭圍產(chǎn)期心肌病圍產(chǎn)期心肌病-流行病學(xué)年齡：半數(shù)發(fā)生于30歲或以上的產(chǎn)婦孕次：2/3發(fā)生在第3次或以上妊娠時(shí)高危人群： 雙胎或多胎妊娠 妊娠高血壓綜合征 產(chǎn)后高血壓 有既往史者再次妊娠圍產(chǎn)期心肌病-病因 確切病因不明 相關(guān)因素： 病毒感染 自身免疫因素 先天性因素 營(yíng)養(yǎng)不良圍產(chǎn)期心肌病-臨床表現(xiàn)1.孕前無(wú)器質(zhì)性心臟病史。2.心力衰竭，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難和體循環(huán)淤血體征。3.心律失常：各種類型心律失常均有，室早和房顫最多見(jiàn)。4.栓塞：腦、肺、腎動(dòng)脈栓塞最常見(jiàn)。圍產(chǎn)期心肌病-診斷依據(jù)1.妊娠期婦女在產(chǎn)前3個(gè)月至產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心臟擴(kuò)

45、大、心力衰竭癥狀。2.臨床特點(diǎn)符合擴(kuò)張型心肌病改變。 易被孕婦及醫(yī)生忽略 早期治療預(yù)后好專家提示本病為一種與孕妊有關(guān)的心臟病變。缺乏有效的預(yù)防手段，治療上以對(duì)癥治療為主。但早期對(duì)本病患者開(kāi)始積極治療約可使50%患者痊愈。說(shuō)明雖然缺乏特異性的治療措施，但本病預(yù)后較原發(fā)性心肌病好得多。 本病患者嘗試再次妊娠是嚴(yán)格禁止的。圍產(chǎn)期心肌病-治療1.臥床休息。2.治療心力衰竭。3.預(yù)防栓塞。4.處理心律失常。5.免疫抑制劑。治療謝謝急診科的故事病例四病史王XX 男 23歲 霍州人， 主因一過(guò)性胸痛5天，突發(fā)意識(shí)喪失9小時(shí)于2010-9-20-3：30急診來(lái)院。患者于來(lái)院5天前背女朋友上樓梯時(shí)突然劇烈胸痛，

46、伴大汗，休息，持續(xù)大約4-5分鐘緩解，之后一直感胸部憋悶，未診治。來(lái)院當(dāng)晚6點(diǎn)多在沙發(fā)上坐的過(guò)程中突然意識(shí)喪失，伴小便失禁，無(wú)抽搐。家人急送霍州一家醫(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)血壓60/40mmHg，予升壓藥后血壓恢復(fù)正常，神志轉(zhuǎn)清，轉(zhuǎn)我院。既往有高血壓病4年，血壓控制不滿意145160/100110mmHg。體格檢查T 36.8 P 115次/分 R 25次/分 BP 左55/35mmHg 右103/65mmHg 身高1.93 瘦長(zhǎng)體型，關(guān)節(jié)過(guò)伸位，手指腳趾細(xì)長(zhǎng)，長(zhǎng)頭顱，高腭弓，眼睛高度近視，神志清，面色蒼白，表情焦慮，皮膚濕冷。左側(cè)脈搏很弱，右側(cè)可觸到。雙側(cè)股動(dòng)脈對(duì)稱。頸靜脈怒張，氣管居中。兩肺呼吸音清

47、楚，未聞及干濕羅音。心率115次分，律齊，心界向左右擴(kuò)大，心音稍低鈍，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及6級(jí)嘆氣樣舒張期雜音。腹部（-）。雙下肢無(wú)浮腫。入院后第一時(shí)間來(lái)院后30分鐘：床邊胸片來(lái)院后50分鐘床邊彩超彩超：心包積液， 胸腔積液。來(lái)院后2小時(shí)化驗(yàn)回報(bào)血細(xì)胞分析：WBC 16.67X109 N 91.9% PLT 193X109 HB 99g/l 血?dú)夥治觯篜O2 84.8mmHg PCO2 24.7 mmHg PH 7.401D-二聚體: 1177ng/ml心肌三項(xiàng)：CK-MB 36.4ng/ml cTnI 27.96ng/ml 尿酮體（-）尿蛋白（-）肝腎功能:ALT 213IU/L AST 382.2IU/L 膽紅素正常