基因檢測(cè)基因分型指導(dǎo)臨床個(gè)體化用藥修訂稿

1、基因檢測(cè)基因分型指導(dǎo)臨床個(gè)體化用藥PERSONAL RESUMEWEIHUA system office room【W(wǎng)EIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-基因分型檢測(cè)指導(dǎo)個(gè)體化用藥據(jù)聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球死亡患者中三分之一是死于不合理用藥，而 非死于自然疾病本身。我國(guó)衛(wèi)生部藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的數(shù)據(jù)為：住院病人中， 每年約有萬人死于藥品不良反應(yīng)；家庭用藥不良反應(yīng)需要住院治療的病人則多達(dá) 250萬人。人們對(duì)藥物毒副作用不重視是藥物不良反應(yīng)的重要原因。處方中的劑量多是 常規(guī)劑量，對(duì)患者來說未必準(zhǔn)確，沒考慮個(gè)人代謝耐受因素，長(zhǎng)期過量用藥，很可 能導(dǎo)致慢性藥物中毒。基因組的多態(tài)

2、性是導(dǎo)致藥物反應(yīng)多態(tài)性的重要因素。實(shí)際上，每個(gè)人有自己特 有的藥物代謝基因，決定著藥物的代謝和耐受劑量，只有根據(jù)自己的耐受劑量服 藥，才是最合理的安全劑量。進(jìn)行藥物代謝相關(guān)基因型檢測(cè)，合理調(diào)整用藥劑量， 使長(zhǎng)期用藥更安全，毒副作用更小，效果更好。藥物基因組學(xué)正是從已知基因?qū)λ幬镄?yīng)的影響，確定藥物作用的靶點(diǎn)，研究 從表型到基因型的藥物反應(yīng)個(gè)體多樣性。從基因水平研究證明和闡述藥物療效以及 藥物作用的靶位、作用模式和毒副作用。揭示藥物反應(yīng)多態(tài)性這些差異的遺傳特 征，鑒別基因序列中的差異，并以藥物效應(yīng)及安全性為目標(biāo)，研究各種基因突變與 藥效及安全性之間的關(guān)系。通過對(duì)藥物療效與安全性的遺傳體質(zhì)評(píng)估，減

3、少藥物毒 副作用及耐藥現(xiàn)象發(fā)生，實(shí)現(xiàn)“個(gè)性化用藥”的目標(biāo)。我們第四軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系藥物基因組教研室經(jīng)過研究，已開發(fā)了結(jié)核病用藥指 導(dǎo)的基因檢測(cè)，乙肝治療藥物拉米夫定、抗凝劑藥物華法林以及鉑類、5-氟尿嘧 啶、巰基嘌吟類等腫瘤化療藥物的用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)項(xiàng)目，倡導(dǎo)基于基因分型的個(gè) 體化合理用藥。同時(shí)還開發(fā)了人乳頭瘤病毒篩查與宮頸癌預(yù)警項(xiàng)目。1.結(jié)核病用藥指導(dǎo)的基因檢測(cè)：近年來，結(jié)核分枝桿菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，大大削弱了抗結(jié)核藥物的療效。目 前結(jié)核菌的耐藥性問題已成為結(jié)核病疫情上升和難以控制的一個(gè)重要原因。研究表 明，結(jié)核分枝桿菌基因中基因突變所引起的耐藥性是結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生耐藥的主要 方式。多數(shù)導(dǎo)致結(jié)

4、核分枝桿菌耐藥的基因突變機(jī)理比較明確，異煙肼、利福平、乙 胺丁醇是一線抗結(jié)核藥物。katG基因的點(diǎn)突變與異煙肼耐藥性密切相關(guān)，katG基 因的突變或缺失可以使酶分子活性降低或失活，異煙肼不能被轉(zhuǎn)化為活性形式，從 而導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌對(duì)異煙肼的高水平耐藥。利福平及其它福霉素衍生物在結(jié)核分 枝桿菌內(nèi)的作用靶位為rpoB基因編碼的RNA多聚酶6亞單位，可抑制轉(zhuǎn)錄過程， 從而導(dǎo)致細(xì)菌死亡。編碼阿拉伯糖基轉(zhuǎn)移酶的基因(embC Z4/B)的變異是結(jié)核分 枝桿菌耐受乙胺丁醇的原因。文獻(xiàn)報(bào)道，檢測(cè)出rpoB526, rpo531, embB306和 katG315等密碼子突變情況，就能預(yù)測(cè)90%利福平、乙胺丁

5、醇和75%的異煙肼耐藥 菌株。因此通過Pyrosequencing技術(shù)分析katG、rpoB、embB基因是否變異，可以 監(jiān)測(cè)到大多數(shù)的結(jié)核分枝桿菌耐藥菌株，從而指導(dǎo)臨床用藥。檢測(cè)方案方法：焦磷酸測(cè)序(Pyrosequeencing )樣本：痰液、外周血、腦脊液等。收費(fèi)：500元2.乙肝病毒耐藥突變檢測(cè)拉米夫定是治療慢性乙肝的首選藥物之一，但長(zhǎng)期使用容易產(chǎn)生耐藥突變，且 逐年升高（第1、2、3、4年分別為14%、38、49%和66%），從而導(dǎo)致病毒載量 和谷丙轉(zhuǎn)氨酶反彈。拉米夫定耐藥主要由于乙肝病毒（HBV）聚合酶基因的酪氨酸- 甲硫氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸（YMDD）基序發(fā)生變異，一旦出現(xiàn)Y

6、MDD變異，繼續(xù) 使用拉米夫定治療將沒有意義。在拉米夫定治療過程中監(jiān)測(cè)YMDD變異，對(duì)疾病 的明確診斷、臨床轉(zhuǎn)歸、用藥選擇和預(yù)后分析具有重要的參考價(jià)值。我國(guó)是慢性乙肝重負(fù)擔(dān)國(guó)家，有效治療慢性乙肝在我國(guó)具有重要意義。目前批 準(zhǔn)用于治療慢性乙肝的藥物有拉米夫定、干擾素、PEG干擾素、阿的福韋、恩替 卡韋等，后4種藥物都可以有效治療拉米夫定耐藥的慢性乙肝患者。因此，長(zhǎng)期 治療和耐藥突變監(jiān)測(cè)是成功治療乙肝的關(guān)鍵。一旦在拉米夫定治療過程中檢測(cè)到 YMDD變異，可以提示臨床醫(yī)生及時(shí)考慮換用其他藥物治療或采取聯(lián)合治療。耐藥突變檢測(cè)費(fèi)用相對(duì)于藥費(fèi)并不高，而定期進(jìn)行耐藥突變檢測(cè)，卻可以避免 由于耐藥造成浪費(fèi)，也

7、為臨床進(jìn)行更有效地治療提供及時(shí)信息保證。檢測(cè)方案首次治療前進(jìn)行一次HBV DNA定量和耐藥突變檢測(cè)；治療過程中每三個(gè)月進(jìn)行一次HBV DNA定量和耐藥突變檢測(cè)。標(biāo)本采集和保存抽取病人靜脈血，置于滅菌的一次性試管中自然凝固（不可用肝素抗凝），或 3000-4000rpm離心20min ,吸取分離出的血清送檢。收費(fèi)：500元基因分型指導(dǎo)臨床warfarin （華法林）用藥檢測(cè)的意義：warfarin作為一種口服抗凝劑，其治療窗很窄，特定劑量下人 群的反應(yīng)差異至少相差10倍，從而導(dǎo)致劑量不夠達(dá)不到防血栓效果，劑量過大又 引起出血的危險(xiǎn)。美國(guó)FDA已經(jīng)規(guī)定對(duì)服用warfarin的患者應(yīng)進(jìn)行基因分型檢

8、測(cè)，我國(guó)尚未明確規(guī)定。在國(guó)內(nèi)應(yīng)盡快開展類似的基因分型檢測(cè)以指導(dǎo)warfarin 的合理用藥。臨床檢測(cè)適應(yīng)癥 ：warfarin （華法林）是常用的口服抗凝血藥，主要用于治療 和預(yù)防血栓形成性疾病，包括心肌梗死、缺血性中風(fēng)、靜脈血栓以及心瓣膜置換 術(shù)、房室纖顫后。臨床上常用于二尖瓣、三尖瓣及主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后的患者。樣本收集方法：患者血液標(biāo)本。VKORC1基因分型檢測(cè)方法：采用高通量快速準(zhǔn)確的TaqMan PCR方法進(jìn)行。 檢測(cè)成本：探針20元，血液基因組DNA提取5元，PCR反應(yīng)試劑10元，其它15 元總共50元。收費(fèi)：150元鉑耐藥性檢測(cè)腫瘤細(xì)胞對(duì)鉑耐藥性的產(chǎn)生常使化療難以奏效并最終導(dǎo)致化療失

9、敗。ERCC1、XRCC1、xpd基因多態(tài)性能影響DNA修復(fù)途徑，影響患者對(duì)鉑耐藥性。 適應(yīng)癥：擬用或應(yīng)用鉑類化療藥的患者 標(biāo)本：抗凝血、新鮮組織成本：200元收費(fèi):500元5-氟尿嘧啶用藥指導(dǎo)的基因檢測(cè)5 一氟尿嘧啶(5 FU)作為一種抗代謝藥物，已廣泛應(yīng)用于各種實(shí)體腫瘤的治 療。但是，由于腫瘤及個(gè)體異質(zhì)性的影響，仍有部分患者對(duì)該藥不敏感或出現(xiàn)嚴(yán)重 致死性毒性反應(yīng)。DPD是5-FU代謝的限速酶，DPD缺乏會(huì)導(dǎo)致5-FU用藥后的嚴(yán)重毒性,DPYD基因的多態(tài)性與5-FU的毒副作用有關(guān)。MTHFR是葉酸代謝過程中的關(guān)鍵 酶，MTHFR基因型的改變還可以影響葉酸的濃度及其在細(xì)胞內(nèi)的分布而改變腫瘤 細(xì)

10、胞的生長(zhǎng)以及對(duì)化療的敏感性，削弱5 一 FU的抗腫瘤作用。DPYD、MTHFR 基因型檢測(cè)對(duì)指導(dǎo)腫瘤的化療、預(yù)測(cè)以5 一 FU為基礎(chǔ)的化療方案的療效和毒性具 有較高的臨床價(jià)值。適應(yīng)癥：擬用或應(yīng)用氟尿嘧啶類化療藥的腫瘤患者 標(biāo)本：抗凝血、新鮮組織 成本：200元 收費(fèi):500元硫基嘌呤類藥物用藥指導(dǎo)的基因檢測(cè)硫嘌吟類藥物廣泛應(yīng)用于白血病治療和器官移植后抑制免疫排斥反應(yīng)。但由于 較嚴(yán)重的毒副反應(yīng)限制了其臨床用藥，許多大醫(yī)院紛紛采用其他價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于巰基 嘌吟類的免疫抑制劑和抗腫瘤藥物，大幅度增加醫(yī)療費(fèi)用和患者負(fù)擔(dān)。然而，絕大 部分患者可耐受該類藥物治療。TPMT在巰基嘌吟、硫唑嘌吟等藥物的代謝中起 著重要作用。編碼TPMT的基因多態(tài)性對(duì)巰基嘌吟的代謝有嚴(yán)重的影響。采用 TPMT基因型檢測(cè)對(duì)患者進(jìn)行遺傳學(xué)分類，預(yù)測(cè)臨床反應(yīng)并指導(dǎo)用藥，這將在保證安 全的前提下減輕患者負(fù)擔(dān)和減少醫(yī)療費(fèi)用，具有重要的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。適應(yīng)癥：擬用或應(yīng)用硫嘌吟