心臟檢查循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征

1、心 臟 檢 查循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征診斷基本功： 正確選擇儀器檢查提供參考 常規(guī)儀器檢查不能發(fā)現(xiàn)： 心音 雜音 奔馬律 交替脈檢查方法: 視、觸、叩、聽檢查條件：環(huán)境安靜 光線適當(dāng) 仰臥位或坐位 充分暴露胸部 視 診 (Inspection ) 病人仰臥，檢查者立于右側(cè)、頭、足端 一、 胸廓畸形： 心前區(qū)隆起與凹陷： 隆起(心包積液、先心病、心室肥大)： 右室肥大：胸骨下段、胸骨左緣3、4、5肋間 升主動(dòng)脈擴(kuò)張、弓動(dòng)脈瘤：胸骨右緣第2肋間 扁平 雞胸或漏斗胸 二、 心尖搏動(dòng)(Apical impulse) 由于心臟收縮時(shí)心臟擺動(dòng) 心尖沖擊前胸壁 (1)正常： 位于胸骨左緣第5肋間 (

2、2) 心尖搏動(dòng)位置的改變 影響因素：橫膈、縱膈、心臟大小、體位 臨床意義：生理性、病理性 生理性： 體型：肥胖:上、外 瘦長(zhǎng)：內(nèi)、下 體位：仰臥上移 立位：下移 其他：妊娠、小兒：橫隔位置較高 病理性： 心臟、心臟外： 心臟外： 縱隔移位： 胸腔積液或氣胸：心尖搏動(dòng)可向健側(cè)移位 肺不張或胸膜粘連：心尖搏動(dòng)可向患側(cè)移位 橫隔移位： 胸部疾?。?肺氣腫：心尖搏動(dòng)向下，可達(dá)第6肋間 腹部疾?。?大量腹水、惡性腫瘤 胸廓或脊柱畸形 心臟疾?。?左室增大 左下移位 右室增大 左移位 左右室均增大 左下移位、心臟向兩側(cè)擴(kuò)大 右位心(3) 心尖搏動(dòng)強(qiáng)度和范圍改變 生理情況： 胸壁厚度 肋間隙寬窄 胸壁厚、肋

3、間隙窄：弱、小 胸壁薄、肋間隙寬：強(qiáng)、大 劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)：強(qiáng)、大 病理情況： 搏動(dòng)增強(qiáng)：左室肥大、甲亢、貧血、高熱 搏動(dòng)減弱：AMI、心肌病、心包積液、肺氣 腫、大量胸腔積液或積氣 負(fù)性心尖搏動(dòng)(inward impulse) 心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷： 粘連性心包炎 右室明顯肥大順鐘向轉(zhuǎn)位：左心室后 移位三. 心前區(qū)異常搏動(dòng) 劍突下搏動(dòng) 右室肥大、腹主動(dòng)脈 深吸氣：右室搏動(dòng)增強(qiáng)； 腹主動(dòng)脈瘤減弱 手指放平、壓入前胸壁后方： 右室沖擊指末端 腹主動(dòng)脈瘤沖擊指掌面 消瘦者：正常右室、腹主動(dòng)脈胸骨左緣第34肋間搏動(dòng)： 右室肥大胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)： 肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張 正常青年人運(yùn)動(dòng)也可出

4、現(xiàn) 胸骨右緣第2肋間搏動(dòng) 主A弓瘤、升主A擴(kuò)張觸 診 (Palpation) 內(nèi)容 ： 心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 震顫( thrill) 心包摩擦感(Pericardial rub) 方法： 右手全手掌右手小魚際 指腹1、心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度、范圍 確定第一心音 心前區(qū)抬舉性心尖搏動(dòng) 左室肥厚的可靠體征， 為心尖區(qū)有力、較局限的、能使手指尖端 抬起且持續(xù)至第二心音 胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動(dòng)： 右室肥厚的可靠體征 其他心前區(qū)搏動(dòng)：主A瘤、肺動(dòng)脈擴(kuò)張等 2、 震 顫(thrill) 定義：震顫是觸診時(shí)感覺到的一種細(xì)小振動(dòng)、又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一 機(jī)制：震顫產(chǎn)

5、生的機(jī)制與雜音相同，是由于血流經(jīng)狹窄的口徑、或循異常方向流動(dòng)（血流至較寬廣的部位）產(chǎn)生的漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。關(guān)閉不全少見（重度二尖瓣關(guān)閉不全）Palpationheart-thrill 性質(zhì)： 震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓 力階差呈正比 除右心外深呼氣時(shí)震顫較易觸及 內(nèi)容： 位置、時(shí)相、臨床意義 有震顫一定可聽到雜音，但聽到雜音不 一定 有震顫心前區(qū)震顫的臨床意義 時(shí)期 部 位 常見疾病收縮期 胸骨右緣第2肋間 主動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第2肋間 肺動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第34肋間 室間隔缺損 心尖部 重度二尖瓣關(guān)閉不全舒張期 心尖部 二尖瓣狹窄連續(xù)性 胸骨左緣

6、第2肋間 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 3、心包摩擦感 ( pericardial rub) 機(jī)理：心包膜發(fā)生炎癥、滲出纖維蛋白，心臟 搏動(dòng)時(shí)壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng) 特點(diǎn)：收縮期、舒張期粗糙的摩擦感 心前區(qū)胸骨左緣第4肋間明顯 收縮和舒張期均有 坐位前傾或呼氣未明顯 心包積液時(shí)消失叩 診(percussion) 用以確定心界 判定心臟大小、形狀 包括絕對(duì)濁音界和相對(duì)濁音界 絕對(duì)濁音界：心臟左右緣不被肺遮蓋的部分 相對(duì)濁音界：心臟左右緣被肺遮蓋的部分 反映心臟實(shí)際大小 1、叩診要點(diǎn)： 叩診手法：間接叩診法 仰臥位： 左手叩診板指與心緣垂直，即與肋間平行 坐位： 板指與肋間垂直 (2)叩診力度適中、均勻 按順

7、序進(jìn)行: 先叩左界，后叩右界 由下而上，由外向內(nèi) 左界叩診： 從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外23cm 處開始（一般為5 肋間） 由外向內(nèi)，叩至清音至濁音時(shí)作一標(biāo)記 如此向上叩至第二肋間 右界叩診： 先叩出肝上界 在其上一肋間（通常為第4肋間） 由外向內(nèi)叩出濁音界，同樣叩至第2肋間 測(cè)量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離 再測(cè)量左鎖骨中線至前正中線的距離2、叩診內(nèi)容： 3、正常心臟相對(duì)濁音界 右（cm） 肋間 左（cm） 23 23 34 56 79 (左鎖骨中線距前正中線8-10cm)4、心濁音界各部的組成 心左界 第2肋間相當(dāng)肺動(dòng)脈段 第3肋間為左房心耳部 第4、5肋間為左室 心右界： 第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈

8、和上腔靜脈 第3肋間以下為右房 心上界： 指第3肋骨前端下緣以上 心下界： 第3肋骨前端下緣以下 由右室及左室心尖部組成的部份 心底部濁音區(qū)： 第2肋間以上，相當(dāng)于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段 主動(dòng)脈與左室交處向內(nèi)凹陷，稱為心腰2RVPercussion-heart5、心濁音界改變及其臨床意義 (1)心臟本身因素: 左室增大； 心界向左下擴(kuò)大，心界呈靴形 常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高心病等 又稱主動(dòng)脈型心、靴形心 右室增大： 顯著增大時(shí)相對(duì)濁音界向左右擴(kuò)大 順鐘向轉(zhuǎn)位向左增大更明顯（雖向左卻不 向下） 常見于肺心病、單純二狹Percussion-heart主動(dòng)脈型心雙心室擴(kuò)大： 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，左界向下

9、擴(kuò)大，普大型 心 見于擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大： 胸骨左緣第2、3肋間心濁音界擴(kuò)大，心腰飽滿 或膨出，心濁音界如梨形 常見于二狹（二尖瓣型心） Percussion-heart梨形心心包積液： 心界向兩側(cè)擴(kuò)大 坐位時(shí)心界呈三角形（燒瓶形） 仰臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬 絕對(duì)濁音界和相對(duì)濁音界幾乎相等心包積液Percussion-heart (2) 心外因素 大量胸腔積液、積氣： 心界在患測(cè)叩不出，心界移向健側(cè)，健側(cè)濁 音界向外移，肺氣腫時(shí)，心濁音界變小 胸膜粘連、肺不張： 心界移向病側(cè) Percussion-heart 肺實(shí)變或腫瘤： 如與心濁音界重疊，心界叩不出 大量

10、腹水、腹腔腫瘤： 心臟橫位，叩診心界擴(kuò)大 聽 診(Ausculation) 體位： 臥位 坐位 二尖瓣狹窄：左側(cè)臥位 主動(dòng)脈關(guān)閉不全：坐位、上半身前傾 聽診器： 鐘型：低音 膜型：高音 一、心臟瓣膜聽診區(qū) 心臟各瓣膜開閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表 聽診最清楚的部位 瓣膜聽診區(qū)與各瓣膜解剖位置并不完全一致 5個(gè)聽診區(qū) 心臟結(jié)構(gòu)和位置正常二尖瓣區(qū) 心尖部（心尖搏動(dòng)最強(qiáng)位置）肺動(dòng)脈瓣區(qū) 胸骨左緣第二肋間主動(dòng)脈瓣區(qū) 胸骨右緣第二肋間主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) 胸骨左緣第三肋間三尖瓣區(qū) 胸骨左緣第4、5肋間二、心臟聽診順序： 一般按逆時(shí)針方向： 二尖瓣區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)三、聽診的

11、內(nèi)容 心率(Heart rate) 心律(Cardiac rhythm) 心音(Cardiac sound) 額外心音(Extra cardiac sound) 雜音(Cardiac murmurs) 心包摩擦音(Pericardial friction sound) 1、心率(Heart rate)： 每分鐘心跳次數(shù) 通過聽診器在心尖部聽取第一心音計(jì)數(shù) 正常成人60 100次/分 心動(dòng)過緩(Bradycardia)： 100次/分 嬰幼兒150次/分 老年偏慢 兒童、女性偏快2、心 律( Cardiac rhythm) 心臟跳動(dòng)的節(jié)律 正常人規(guī)則 竇性心律不齊(Snus arrhythmia

12、) 吸氣時(shí)快，呼氣時(shí)慢 早搏(Premature beat)： 特點(diǎn)：提前發(fā)生，長(zhǎng)代償間期 頻率：頻發(fā)， 偶發(fā) 節(jié)律 二聯(lián)律bigeminy 三聯(lián)律trigeminy 房顫(Atrial fibrillation) 聽診特點(diǎn) (1) 心律絕對(duì)不整 (2) S1強(qiáng)弱不一致 (3) 脈搏短絀(Pulse deficit): 心 率脈率 3、心音(Cardiac sound) 有4個(gè) S1、S2、S3、S4 通常只能聽到S1和S2 健康兒童和青少年也可聽到S3 S4一般為病理性 產(chǎn)生機(jī)制: 心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉 瓣葉突然緊張引起振動(dòng) 聽診特點(diǎn)： 音調(diào)低鈍 強(qiáng)度較響 歷時(shí)較長(zhǎng)（約0.1

13、s） 心尖部聽診最清楚 心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn) 臨床意義： 心室收縮開始的標(biāo)志(1) S1 產(chǎn)生機(jī)制： 心室舒張開始時(shí) A2、P2 主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng) 聽診特點(diǎn)： 音調(diào)較高，較S1清脆 強(qiáng)度較S1低 歷時(shí)較短（0.08秒） 心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn) 心底部最清楚 標(biāo)志：心室舒張（舒張期）開始，T波終末 (2) S2 (3) S3 產(chǎn)生的機(jī)制: 心室舒張?jiān)缙?心室快速充盈時(shí)，血流沖擊心室壁引起室 壁（包括乳頭肌和腱索）振動(dòng) 出現(xiàn)在S2 聽診特點(diǎn)： 音調(diào)低，強(qiáng)度弱，持續(xù)時(shí)間短 在心尖部及其內(nèi)上方聽診較清楚 仰臥或左側(cè)臥位清晰 坐位或立位時(shí)減弱或消失 呼氣末清楚 可見于健康的兒童和青少年 (4

14、) S4 舒張晚期 約在S1前0.1秒（收縮期前） S4的產(chǎn)生與心房收縮有關(guān) 低調(diào)、沉濁、弱、心尖部及其內(nèi)側(cè)較易聽到Ausculation- Cardiac sound (5) S1 和 S2的區(qū)別 意義：判斷收縮期和舒張期 確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時(shí)期 區(qū)別點(diǎn) 音調(diào)：S1S2 最響部位：S1 心尖；S2 心底 S1到S2的時(shí)程A2 成年P(guān)2 =A2 老年P(guān)2 100次/分）似馬奔跑時(shí)的蹄聲奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征 舒張?jiān)缙诒捡R律(protodiastolic gallop)： 最常見 實(shí)際上是病理性S3與S1、S2構(gòu)成的節(jié)律 又稱第三心音奔馬律 產(chǎn)生的機(jī)制是舒張期心室負(fù)荷過重 心肌

15、張力減低 心室壁順應(yīng)性減退 在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖視r(shí) 引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致 室性奔馬律 據(jù)其來源： 左、右室奔馬律Ausculation- Extra cardiac sound聽診特點(diǎn)： 1、聽診部位： 左室奔馬律于心尖部或其內(nèi)側(cè)聽診清楚 呼氣時(shí)響亮 右室奔馬律于劍突下或胸骨左緣第5肋間 吸氣時(shí)響亮 2、音調(diào)低、強(qiáng)度弱 3、S2后，與S1和S2的間距相仿 4、頻率常100次/分Ausculation- Extra cardiac sound生理性S3與舒張?jiān)缙诒捡R律鑒別： 前者多見于健康者，如青少年 后者見于有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者 前者HR100次/分 前者坐、立位時(shí)消

16、失 后者不受體位影響 病理性S3距S2較遠(yuǎn)舒張晚期奔馬律(Late diastolic gallop): 由病理性S4與S1、S2構(gòu)成的節(jié)律，也稱第四心音奔馬律、房性奔馬律、收縮期前奔馬律 多由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性降低 心房收縮力增強(qiáng)所致 多見于因阻力負(fù)荷增高所致的心肌肥厚 如：高血壓、肥厚性心肌病，主動(dòng)脈瓣狹窄 聽診特點(diǎn)： 音調(diào)低、強(qiáng)度弱 距S2較遠(yuǎn)，而離S1較近(約前0.1S)； 于心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診較清楚舒張?jiān)?、晚期奔馬律(舒張期四音律)： 同時(shí)存在舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律 聽診時(shí)可聞及四個(gè)心音 見于心肌病、心力衰竭 如果心率過快、PR間期過長(zhǎng)，兩音重疊，則為重疊型奔馬律(Sum

17、mation gallop)(2)開瓣音: 聽診特點(diǎn)： 二窄時(shí)S2后（0.07秒）出現(xiàn)一個(gè)高調(diào)而清脆的額外音 呈拍擊樣 呼氣時(shí)增強(qiáng) 聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè) 機(jī)理： MS時(shí)，舒張?jiān)缙谘饔勺蠓靠焖倭魅胱笫視r(shí)彈性尚好的瓣葉快速開放后突然停止，使瓣葉震動(dòng)所致的拍擊樣聲音(3)心包叩擊音(pericardial Knock) 聽診特點(diǎn)： 在S2后約0.1秒出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音 心尖部和胸骨左緣明顯 機(jī)理： 見于縮窄性心包炎 為心包增厚，致使心室于舒張過程中突然停 止，室壁振動(dòng)所致Ausculation- Extra cardiac sound(4)腫瘤撲落音(Tumor plop) 聽診

18、特點(diǎn)： 性質(zhì)類似開瓣音 音調(diào)較低 心尖部其內(nèi)側(cè)胸骨左緣3、4肋間聽診較清 隨體位改變 機(jī)理： 心房粘液瘤 心室舒張時(shí)瘤體進(jìn)入左室，撞碰房、室壁所 致(5) 收縮早期噴射音(Early systolic ejection sound) 聽診特點(diǎn)：又名收縮早期喀喇音(click)，為高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，S1后0.050.07S，心底部聽診最清楚 機(jī)理：擴(kuò)張的肺A或主A于心室射血時(shí)血管壁發(fā)生振動(dòng)；或主A、肺A壓力增高時(shí)，半月瓣用力開啟；或半月瓣瓣葉增厚突然開啟時(shí)產(chǎn)生振動(dòng)所致 按發(fā)生部位分： 肺A收縮期噴射音：肺A辦聽診區(qū)最響、吸氣時(shí)減弱、呼氣時(shí)增強(qiáng)。肺動(dòng)脈高壓，原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺狹，

19、房缺，室缺 主A收縮期噴射音：主A辦聽診區(qū)最響，不受呼吸影響：高血壓，主狹，主閉(6)收縮中、晚期噴射音(Middle and late systolic clicks) 聽診特點(diǎn)： 高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖的Ka-Ta音 心尖部及其內(nèi)側(cè)最響 隨體位的改變而變化機(jī)理： 多見于二尖辦脫垂，如同時(shí)并有收縮晚期雜音 則為二尖瓣脫垂綜合征(7) 醫(yī)源性額外心音 人工心臟起搏器音： 由起搏電極引起， 發(fā)生于S1之前， 于心尖部胸骨左緣第4、5肋間清晰 人工瓣膜音：6、心臟雜音( Cardiac murmurs) 指心音和額外心音之外，由心室壁、瓣膜或血 管壁振動(dòng)產(chǎn)生的異常聲音 雜音性質(zhì)判斷對(duì)疾病診斷

20、具有重要意義雜音產(chǎn)生的機(jī)制 血液在正常情況下于血管中呈層流(Luminar flow), 不產(chǎn)生雜音 在某些因素的作用下，層流變成了湍流 ( Turbulent flow)，甚至旋渦(Vortices)時(shí)， 心壁、心瓣膜、腱索、大血管壁發(fā)生振動(dòng)，產(chǎn) 生雜音 血流加速: 產(chǎn)生旋渦:發(fā)熱、甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)后、貧血 血流粘稠度降低: 易產(chǎn)生旋渦而產(chǎn)生雜音:中、重度貧血 瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全: 血流通過時(shí)產(chǎn)生旋渦，是產(chǎn)生雜音常見原因 器質(zhì)性狹窄或關(guān)閉不全 相對(duì)性狹窄或關(guān)閉不全 異常血流通道: 室缺 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 心腔異常結(jié)構(gòu): 乳頭肌或腱索斷裂，斷端在心腔內(nèi)擺動(dòng)，干 擾血流，產(chǎn)生旋渦 血管腔擴(kuò)張或狹窄:

21、 動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈狹窄心臟雜音聽診要點(diǎn):1、確定最響部位：與病變位置有關(guān)2、確定傳導(dǎo)方向： 沿血流方向傳導(dǎo) 確定雜音來源及病理性質(zhì)(最響部位和傳導(dǎo)方向) 二尖瓣關(guān)閉不全:向左腋下、左肩胛下傳導(dǎo) 主動(dòng)脈瓣狹窄:向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全:向心尖部3、確定出現(xiàn)的時(shí)期： 收縮期雜音(systolic murmur) 舒張期雜音(diastolic murmur) 連續(xù)性雜音(continuous murmur) 雙期雜音 早期 中期 晚期 全期雜音 舒張期雜音和連續(xù)性雜音-器質(zhì)性 收縮期雜音-器質(zhì)性、功能性4、確定性質(zhì)： 不同病變產(chǎn)生雜音的性質(zhì)不同 按音色分為: 吹風(fēng)樣 隆隆樣 嘆氣樣 機(jī)

22、器樣 樂音樣 鳥鳴樣 按音調(diào)分為: 柔和 粗糙5、確定強(qiáng)度與形態(tài)： 雜音的強(qiáng)度取決于： 狹窄程度 血流速度 壓力階差 心肌收縮力 收縮期雜音強(qiáng)度通常采用Levine 6級(jí)分級(jí)法 雜音記錄方法：2/6級(jí) 3/6級(jí)及以上多為器質(zhì)性 級(jí)別 響度 聽診特點(diǎn) 震顫 1 最輕 很弱，須仔細(xì)聽診才能聽到 無2 輕度 較易聽到，不太響亮 無3 中度 明顯的雜音，較響亮 無或可能有 4 響亮 雜音響亮 有 5 很響 雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo) 明顯6 最響 雜音震耳，既使聽診器離胸壁一定 強(qiáng)烈 距離也能聽到 雜音的形態(tài)： 指心動(dòng)周期中強(qiáng)度變化規(guī)律 心音圖記錄 有5種： 遞增型(MS) 遞減型(AI) 遞增遞

23、減型（菱形）(AS) 連續(xù)型(PDA) 一貫型(MI)6、體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響： 體位改變：某些體位使一些雜音容易聽到 二尖瓣狹窄:左側(cè)臥位雜音明顯 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全:坐位前傾雜音明顯 二、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全:仰臥時(shí)雜音 更明顯 體位快速改變：可使回心血量、血液的重新分 布發(fā)改變 臥、蹲位突然立位: 雜音減弱:二、三尖瓣和肺、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉 不全 雜音增強(qiáng):肥厚性梗阻性心肌病 呼吸運(yùn)動(dòng)： 通過影響左、右心的排血量及心臟的位置而 影響雜音的強(qiáng)度 深吸氣時(shí): 右心排血增多，心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位 三尖瓣更貼近胸壁，使右心發(fā)生的雜 音（三窄、三漏、肺窄、肺漏）增強(qiáng) 深呼氣時(shí):左心發(fā)生的雜音（

24、如二窄、二漏、主 窄、主漏）增強(qiáng) Valsalva動(dòng)作:深吸氣后緊閉聲門用力做呼氣動(dòng)作 胸腔壓力增高,回心血量 減少 左、右心發(fā)生的雜音均減弱 特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng) 運(yùn)動(dòng)時(shí)： 心率增快，循環(huán)血量增加，心排出量增加，血 流速度加速 器質(zhì)性雜音增強(qiáng) 常可發(fā)生較弱的雜音 雜音的臨床意義 雜音對(duì)判定心血管疾病有重要意義 但不能據(jù)此來確定有無心臟病 根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位有無器質(zhì)性變化： 功能性雜音 器質(zhì)性雜音 根據(jù)雜音的臨床意義部位： 病理性雜音 生理性雜音 功能性雜音: 生理性雜音 全身疾病造成血流動(dòng)力學(xué)改變 有臨床病理意義相對(duì)性關(guān)閉不全或狹窄 限于收縮期、心臟無增大、雜音柔和、吹風(fēng) 樣

25、 病理性雜音: 有臨床病理意義相對(duì)性關(guān)閉不全或狹窄與器 質(zhì)性病變(雜音部位有器質(zhì)性病變)統(tǒng)稱 雜音的特點(diǎn)和意義 收縮期雜音 二尖瓣區(qū) 功能性：發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)、貧血、妊娠、甲亢 雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣；強(qiáng)度2/6 時(shí)限短；局限(傳導(dǎo))；無震顫 相對(duì)性：左心擴(kuò)大(高心病，擴(kuò)心、缺血性心肌 病、貧血性心臟病)；特點(diǎn)如上 器質(zhì)性：風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全；二尖瓣脫垂 雜音性質(zhì)粗糙、吹風(fēng)樣；強(qiáng)度3/6； 時(shí)限長(zhǎng)，甚全收縮期；向左腋下傳導(dǎo) 可有震顫 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 生理性：多見，常發(fā)生在兒童、青少年 雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣；強(qiáng)度2/6； 時(shí)限短,局限(傳導(dǎo))；無震顫 相對(duì)性：見于肺A高壓，肺血增多所致的肺A 擴(kuò)張(二尖瓣

26、狹窄、房缺)。雜音性質(zhì) 同上, P2亢進(jìn) 器質(zhì)性：肺A瓣狹窄,雜音性質(zhì)粗糙、噴射樣； 強(qiáng)度 3/6；時(shí)限長(zhǎng)；可有震顫,P2減 弱 主動(dòng)脈瓣區(qū) 相對(duì)性:見于升主A擴(kuò)張(高血壓、動(dòng)脈粥樣硬 化。雜間音性質(zhì)同肺A辦相對(duì)性狹窄 常有A2亢進(jìn) 器質(zhì)性:見于各種原因引起的主A瓣狹窄 雜音性質(zhì)粗糙、噴射樣；強(qiáng)度 3/6； 時(shí)限長(zhǎng)；向頸部傳導(dǎo)，可有震顫。且 A2減弱 三尖瓣區(qū) 相對(duì)性：見于右心擴(kuò)大(二窄并右心衰竭、肺 心)。雜音吹風(fēng)樣、柔和；強(qiáng)度小于 3/6；吸氣時(shí)增強(qiáng)。雜音可隨病情的 好轉(zhuǎn)，右心室腔的縮小而消失 器質(zhì)性：極少見，聽診類似于二尖瓣關(guān)閉不 全，但不傳導(dǎo)至腋下，但有頸靜脈、 肝臟收縮期搏動(dòng)。 舒張

27、期雜音 二尖瓣區(qū) 器質(zhì)性：見于風(fēng)心病。雜音為心尖部舒張中、 晚期隆隆樣、遞增型，較局限，不 向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常有震顫， S1亢進(jìn) 可聞及開瓣音 相對(duì)性：見于主A瓣關(guān)閉不全，此時(shí)左室血 容量增多及舒張期壓力增高，使二 尖瓣處于較高位置，呈相對(duì)性狹窄 產(chǎn)生雜音，稱Austin-Flint雜音 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 器質(zhì)性：病變(風(fēng)心、先心)少見 相對(duì)性：關(guān)閉不全多見，為肺動(dòng)脈擴(kuò)張所致 (如二尖瓣狹窄、肺心、原發(fā)性肺動(dòng) 脈高壓)， 此時(shí)所產(chǎn)生的雜音為 Graham Steel雜音，聽診于胸骨左 緣第二肋間最響，向第三肋間傳導(dǎo) 為吹風(fēng)或嘆氣樣、遞減型，平臥位 及吸氣時(shí)增強(qiáng)，常有P2亢進(jìn) 主動(dòng)脈瓣區(qū) 見于風(fēng)心、先心、

28、主動(dòng)脈瓣脫垂、梅毒性升 主動(dòng)脈炎，馬凡氏綜合征等所致的主動(dòng)脈瓣 關(guān)閉不全 為舒張?jiān)缙?、遞減的、嘆氣樣的雜音，常向 胸骨左緣和心尖部傳導(dǎo)，坐位前傾、主動(dòng)脈 瓣第二聽診區(qū)聽診清楚 其他：連續(xù)性雜音(如PDA時(shí)Gibson雜音)常見于先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。雜音粗糙、響亮、持續(xù)整個(gè)心臟周期。 心包磨擦音 (Pericardial friction sound) 聽診特點(diǎn) 粗糙，呈搔抓樣，與心跳一致，與呼吸無關(guān)， 屏氣時(shí)磨擦音仍出現(xiàn)，胸骨左緣3、4肋音最響， 坐位前傾時(shí)明顯 與胸膜磨擦音主要區(qū)別是屏住呼吸時(shí)胸膜磨擦 音消失，心包磨擦音仍存在血 管 檢 查脈 搏 方法： 觸診，脈搏計(jì)描記，表淺動(dòng)脈，檢查者手

29、指并 攏，兩側(cè)均需觸診 內(nèi)容： 脈率、脈律、脈搏的緊張度和動(dòng)脈壁的彈性、 強(qiáng)弱、波形 脈 率 正常成人脈率為60 100次/分 在某些生理和病理情況下脈率可加快(速脈)或 減慢(緩脈) 注意脈率與心率是否一致 脈 律 正常人脈律規(guī)整 在心律失常時(shí)，可出現(xiàn)脈律不整 如房顫、早搏脈搏的緊張度動(dòng)脈壁的彈性： 緊張度與血壓(SBP)有關(guān) 正常的動(dòng)脈管壁光滑柔軟，有一定的彈性 強(qiáng)弱: 決定于心輸出量、脈壓、血管阻力的大小，洪脈、細(xì)脈脈波： 正常脈波： A波：收縮早期，左室射血沖擊主動(dòng)脈壁所致 B波：收縮中、晚期，血流部分逆反沖擊動(dòng)脈壁C波：舒張期折回后又向前、主動(dòng)脈壁彈性回縮Vascular exam-

30、Pulse 水沖脈(water hammer pulse)： 脈搏驟起驟落，如潮水沖涌，由于脈壓増大所致。見于甲亢、嚴(yán)重貧血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈漏、主A瓣關(guān)閉不全 交替脈(pulsus alternans)： 節(jié)律規(guī)則，強(qiáng)弱交替的脈搏，由于左室收縮力強(qiáng)弱交替所致。為左室心力衰竭的體征見于高心病、急性心肌梗死、主A瓣關(guān)閉不全。 奇 脈(paradoxical pulse)： 平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象。測(cè)血壓于吸氣時(shí)動(dòng)脈音明顯減弱，且伴有血壓較呼氣時(shí)降低10mmHg以上。見于心包積液、縮窄性心包炎 無脈癥：血 壓(Blood pressure)測(cè)量方法 直接法：不受周圍動(dòng)脈收縮的影響

31、 間接法： 袖帶加壓法：簡(jiǎn)便、易行 易受多種因素影響 汞柱式 彈簧式 電子血壓計(jì) 半小時(shí)內(nèi)禁煙、禁咖啡 安靜狀態(tài)下休息5分鐘 仰臥位或坐位 上肢伸直并輕度外展 肘部置于心臟同一水平 袖帶下緣在肘窩上2-3 cm 血壓至少測(cè)量2次 袖帶寬度：成人標(biāo)準(zhǔn)1213 cm ；加寬20 cm ； 兒童78 cm Korotkoff分期（5期）確定SBP和DBP 1期：響亮拍擊聲：收縮壓 2期：柔和吹風(fēng)樣雜音 3期：壓力降低-動(dòng)脈血流量增加-拍擊聲 4期：音調(diào)沉悶 5期：聲音消失脈壓：收縮壓-舒張壓平均動(dòng)脈壓：舒張壓+1/3脈壓 血壓標(biāo)準(zhǔn)(1999 )Blood pressure 血壓變動(dòng)意義 高血壓：排除

32、干擾 至少測(cè)量3次非同日血壓 低血壓: 90/60mmHg以下 兩上肢血壓不對(duì)稱: 正常兩上肢血壓差別 可為5-10mmHg 上下肢血壓差異： 下肢可高上肢2040mmHg 脈壓改變：增大-見于甲亢、動(dòng)脈硬化等；減小-見于主狹、心包積液等。 動(dòng)態(tài)血壓(Ambulary blood pressure monitoring, ABPM) 波動(dòng)大 白大衣現(xiàn)象 低血壓現(xiàn)象 降壓效果差參考標(biāo)準(zhǔn)： 24 hrs: 130/80 mmHg Day time: 135/85mmHg Night time: 125/75mmHg Two peak: 8am10am; 4pm6pm Two trough: 1pm

33、3pm; oam4am 勺型：MAP (night-day)/day10% 血管雜音及周圍血管征靜脈雜音 靜脈壓力低,不易出現(xiàn)渦流,雜音不明顯 頸靜脈雜音:見于頸根部近鎖骨處。 頸靜脈血液快速回流入上腔靜脈 營(yíng)營(yíng)聲、右側(cè)、低調(diào)、柔和、連續(xù)性 坐位及站立明顯 動(dòng)脈雜音： 見于周圍動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈 甲亢：局部血流豐富 多發(fā)性大動(dòng)脈炎 腎動(dòng)脈狹窄：上腹、腰背部周圍血管征 脈壓增大： 水沖脈(water hammer pulse) 槍擊音(pistol shot sound)：股動(dòng)脈短促，如射槍 Duroziez雙重雜音：稍加壓股動(dòng)脈，雙期吹風(fēng)樣 雜音 毛細(xì)血管搏動(dòng)征(capillary pul

34、sation) 手指輕壓指甲末端玻片、輕壓口唇黏膜，使局 部發(fā)白，心臟收縮舒張時(shí)出現(xiàn)規(guī)則紅、白交替 見于 主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全 甲亢 重度貧血循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征二尖瓣狹窄(mitral stenosis) 常見的心臟瓣膜病 主要病因?yàn)轱L(fēng)濕性 遺留的慢性心臟瓣膜損害 近年呈下降趨勢(shì) 老年人退行性瓣膜鈣化增多 瓣口狹窄程度分為三度：重度狹窄：瓣口面積 病理解剖改變: 瓣葉交界處發(fā)生: 炎癥 水腫 相互粘連 融合 嚴(yán)重病變時(shí)瓣膜 增厚 硬化 健索縮短 相互粘連 造成瓣膜狹窄進(jìn)一步加重 根據(jù)狹窄程度和代償狀態(tài)分為三期：代償期： 左房排血受阻 代償性擴(kuò)張和肥厚 增強(qiáng)左房容量和收縮 增加瓣口

35、血流量左房失代償： 左房壓進(jìn)一步升高 瓣口面積為1.0cm，左房壓顯著增高。 左房失代償 左心房與肺靜脈之間無瓣膜 肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓升高 血管擴(kuò)張、瘀血 間質(zhì)性肺水腫和肺血管壁增厚 肺順應(yīng)性降低呼吸困難右心衰竭期： 長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓 右心室負(fù)荷增加 右心室肥厚與擴(kuò)張 右心衰竭【癥狀】 呼吸困難 勞力性呼吸困難 休息時(shí)呼吸困難 端坐呼吸 陣發(fā)性夜間呼吸困難 急性肺水腫 咳嗽 活動(dòng)或夜間睡眠 勞累時(shí)加重 多為干咳 咯血 血絲痰：支氣管內(nèi)膜微血管或肺泡內(nèi) 毛細(xì)血管破裂 大量鮮血：粘膜下支氣管靜脈破裂 粉紅色泡沫痰：急性肺水腫聲嘶： 擴(kuò)大的左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)致其麻痹 吞咽困難： 左心房明顯擴(kuò)

36、張壓迫食管【體征】 視：二尖瓣面容：兩顴紅色 口唇輕度發(fā)紺 心尖搏動(dòng)向左移位 觸：心尖搏動(dòng)左移 心尖部舒張期震顫：左側(cè)臥明顯 叩：梨形心界 聽：心尖區(qū)低調(diào)、隆隆樣、舒張中晚期遞 增型雜音，左側(cè)臥位時(shí)更明顯 最重要而有特征性的體征 心尖區(qū)S1亢進(jìn) 拍擊音（開瓣音）：心尖區(qū)內(nèi)側(cè)緊跟S2后的發(fā)生高調(diào)、短促、響亮的聲音-瓣膜彈性及活動(dòng)度尚好 肺動(dòng)脈P2亢進(jìn)及分裂： 肺動(dòng)脈高壓 主動(dòng)脈壓力低于正常 兩瓣不能同步關(guān)閉 Graham Stee11雜音： 肺動(dòng)脈擴(kuò)張 肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全 肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張?jiān)缙陔s音 胸骨左第4、5肋間收縮期吹風(fēng)性雜音： 右室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全 晚期患者可出現(xiàn)心房顫動(dòng)二尖瓣關(guān)閉不

37、全(mitral insufficiency) 急性與慢性兩種類型 急性: 感染 缺血壞死 引起腱索斷裂或乳頭肌壞死 病情危急 預(yù)后嚴(yán)重 慢性: 風(fēng)濕性 二尖瓣脫垂 冠心病乳頭肌功能失調(diào) 老年性二尖瓣退行性變左心房收縮期接收： 左心室反流至左心房 肺靜脈回流至左心房 左房壓力增加左心室舒張期接收： 左心室來不及代償，其急性擴(kuò)張能力有限左心室舒張壓急劇上升左心房壓也急劇升高肺淤血，甚至肺水腫肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭 來自左心房的過多血液左心室容量負(fù)荷驟增【癥狀】 慢性二尖瓣關(guān)閉不全早期，無明顯自覺癥狀， 一旦出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆的心功能 損害。 表現(xiàn)為心悸、咳嗽、勞力性呼吸困難、疲乏 無力等，

38、但急性肺水腫、咯血或動(dòng)脈栓塞較 二尖瓣狹窄為少【 體征】 視診: 左室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位，心尖搏 動(dòng)強(qiáng)，發(fā)生心力衰竭后心尖搏動(dòng)減弱 觸診: 心尖搏動(dòng)有力，抬舉樣，在重度關(guān)閉不全患 者可觸及收縮期震顫 叩診: 心濁音界向左下擴(kuò)大 晚期可向兩側(cè)擴(kuò)大，提示左右心室均增大 聽診: 心尖區(qū)可聞及響亮粗糙、音調(diào)較高的36級(jí)以上全收縮期吹風(fēng)樣雜音 向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo) 后葉損害為主時(shí)，雜音傳向胸骨左緣和心底部。 SI常減弱，P2可亢進(jìn)和分裂。 嚴(yán)重反流時(shí)心尖區(qū)可聞及S3，以及緊隨S3 后的 短促舒張期隆隆樣雜音主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic stenosis) 病因 風(fēng)心病:多伴有MS和MI 先天性

39、畸形: 退行性老年鈣化: 其他:贅生物堵塞成人主動(dòng)脈瓣口3cm2 當(dāng)瓣口面積減少一半時(shí)，收縮期仍無明 顯跨瓣壓差 瓣口10cm2時(shí)，左心室收縮壓明顯 升高，跨瓣壓差顯著 慢性主動(dòng)脈瓣狹窄 左心室的壓力負(fù)荷增加 進(jìn)行性室壁向心性肥厚 維持正常收縮期室壁應(yīng)力 左心室心排血量 左心室肥厚 順應(yīng)性降低 左心室舒張未壓進(jìn)行性升高 左心房的后負(fù)荷增加 左心房代償性肥厚癥狀：AS三聯(lián)征呼吸困難：心絞痛：60%患者表現(xiàn)為 心絞痛暈厥：1/3患者伴有暈厥，原因?yàn)槟X缺血【體征 視診：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，位置可稍移向左下 觸診：心尖搏動(dòng)有力，抬舉樣 胸骨右緣第二肋間可觸及收縮震顫 叩診：心濁音界正?；蚩缮韵蜃笙略龃?聽診： 胸骨右緣第2助間可聞及36級(jí)以上收縮 期粗糙噴射性雜音呈遞增遞減型 向頸部傳導(dǎo) 主動(dòng)脈瓣區(qū) S2減弱 由于左室射血時(shí)間延長(zhǎng)，可在呼氣時(shí)聞及 S2逆分裂主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全視：心尖搏動(dòng)向左下移位，頸A搏動(dòng)明顯，點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)。觸：心尖搏動(dòng)向左下移，呈抬舉性，水沖脈 、毛細(xì)血管搏動(dòng)征陽性。叩：靴形心聽：主A瓣或第二聽診區(qū)可舒張?jiān)缙凇⑦f減的、嘆氣樣雜音，向心尖部或胸骨左緣4、5肋間傳導(dǎo)，前傾坐位較清楚。另可于心尖部聞及相對(duì)性MS所致的Austin Fli