止血障礙患者的抗栓凝治療課件

1、止血障 礙患者的抗栓治療止血障礙血小板減少、凝血因子缺乏等混雜因素血栓事件動脈/靜脈血栓事件出血風(fēng)險(xiǎn)既往存在止血障礙與血栓事件同時(shí)/隨后出現(xiàn)的止血障礙I. 既往存在止血障礙者1.血小板減少Case 1M62 間斷胸悶 3 月，加重伴胸痛 1 天 19-2 反復(fù)出現(xiàn)活動后胸悶，休息后緩解 19-5-13 7am 無誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，入我院急診， ECG 示 V2-5 導(dǎo)聯(lián)上抬 0.1-0.2mv ，心肌酶進(jìn)行性升高，考慮 STEMI （前壁），予硝酸甘油泵 入、阿樂、美卡素、依姆多等，急查血小板僅為 41 10 9 /L 。 既往： HTN ， DM ；曾服用阿司匹林，因 4 年前發(fā)現(xiàn)血小板減

2、少，自行停用阿司匹林，多次查 PLT 40-50 10 9 /L ， 未診治。破壞過多脾臟隔離生成減少脾亢病情相對穩(wěn)定，血小板數(shù)目輕度減少，不伴有功能異常比較安全地抗血小板治療伴有食道胃底靜脈曲張者慎重明確血小板減少病因 不同的病因不 同的處理原則MDS病情差異較大，可伴有血小板功能異常評估血栓出血風(fēng)險(xiǎn)；可以考慮輸注血小板治療原發(fā)?。悍€(wěn)定或提升血小板ITP 患者-血栓風(fēng)險(xiǎn)增加Haematologica, 2010, 95(7):1167-1175抗磷脂抗體體內(nèi)血小板活化可能原因循環(huán)血小板-白細(xì)胞-單核細(xì)胞聚集年輕 有攻擊 性血小 板占絕 大多數(shù)需要接受抗凝治療的ITP 患者伴反復(fù)嚴(yán)重出血的IT

3、P 患者無或僅伴輕度出血的ITP 患者無須抗凝治療PLT50 10 9 /L給予標(biāo)準(zhǔn)劑量抗凝治療PLT50 10 9 /L給予半量抗凝治療推薦 UFH 或 LMWH根 據(jù)癥狀調(diào)整抗凝治療反 復(fù)血栓發(fā)生，考慮濾網(wǎng)ITP v.s. 靜脈血栓ITP v.s. 血栓TH2 scoreBlood ( 2018) 132 (25): 26842686.TP v.s. 動脈血栓European Heart Journal (2017) 38, 34883492ACS +血小板減少（ 100 10 9 /L )尋找糾正血小板減少的原因PLT50 10 9 /L或活動性出血1)停用抗血小板藥物2)避免PCIPL

4、T 50 10 9 /L且無活動性出血PCI1)二聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林+氯吡格雷) 1 月,后序貫氯吡格雷單藥2)質(zhì)子泵抑制劑1)氯吡格雷單藥2)質(zhì)子泵抑制劑PLT50 10 9 /L 或活動性出血1)停用抗血小板藥物2)避免 PCI穩(wěn)定型 CAD +血小板減少（100 10 9 /L)尋找糾正血小板減少的原因PLT 50 10 9 /L 且無活動性出血抗心絞痛藥物治療下癥狀控制氯吡格雷單藥+質(zhì)子泵抑制劑3 種 抗 心 絞 痛 藥 物 治 療下仍有持續(xù)癥狀評估風(fēng)險(xiǎn)/受益，考慮PCI如進(jìn)行 PCI ，雙抗 1 月后，序貫氯吡格雷單藥+質(zhì)子泵抑制劑Cont.STEMI抗血小板治療波立維 300

5、mg + 75mg /日未加用阿司匹林骨穿：巨核 61 個(gè)免疫指標(biāo)+抗磷脂抗體 （ - ）甲功、肝炎病毒均 （ - ）PLT100 10 9 /L ， 無出血PCI+ 支架植入（裸支架）抗血小板治療：波立維+阿司匹林激素減量PLT 逐漸下降至 50 10 9 /L 以下Cont.仍有 反 復(fù)胸痛抗血小板治療：波立維加用二線治療I. 既往存在止血障礙者2.凝血因子缺乏Case 2M48 血友病 A （因子濃度不詳） 47 年前診斷友病，反復(fù)關(guān)節(jié)出、皮膚出等，按需給予FVIII 替代治療 突發(fā)頭痛伴嘔吐 14 小時(shí)轉(zhuǎn)診我院 外院 CT 示左側(cè)額葉腫，破腦室（出量 24ml ），予以FVIII 輸注

6、，轉(zhuǎn)我院復(fù)查 CT 顯示腫進(jìn)性擴(kuò)，意識情況惡化，考慮有術(shù) 指征 在充分替代后（ 50U/Kg ）急診全麻下開顱左側(cè)額葉腫清除術(shù)+右側(cè)腦室外引流術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn) ICU ，繼續(xù)替代治療 既往：壓 10 年、糖尿病5年，平素未規(guī)律治療。近 5 年反復(fù)胸痛，可自緩解，近10天再次胸痛發(fā)作，未就診。 術(shù)后 D1 ，發(fā)現(xiàn)心肌酶進(jìn)行性升高，心電圖動態(tài)變化，動態(tài)監(jiān)測，考慮廣泛前壁心 肌梗死 下一步的處理血友病 & 心血管疾病 管疾?。?CVD ） 終患病率 19.5 %動脈粥樣硬化的形成 與管危險(xiǎn)因素相關(guān) 缺性臟病 IHD 60 歲群中患病率 15%IHD 的死亡率下降 動脈粥樣硬化斑塊破裂處栓形成減少Q(mào)RISK

7、2 評分 in PWH 管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測評分 包括年齡、性別、種族、DM、CAD家族史、慢性腎病、脂、RA、用藥、體重、吸煙等綜合評估 與冠脈病變正相關(guān)European Journal of Haematology 94 Suppl. 77 (2329)Haemophilia. 2009 Jul;15(4):952-8.荷蘭：關(guān)于血友病患者的缺血性心臟病診治指南抗凝+抗血小板（負(fù)荷量）+/- PCI凝血因子目標(biāo) 峰濃度 80% 至少 48 小時(shí)FVIII 40U/kg 20U/kg Q12h 谷濃度 30% (雙抗期間）15U/kg Q12HBlood ：遺傳性出血性疾病的抗凝治療 - PCI 部位

8、：推薦橈動脈通 路 預(yù)防案（介+抗凝治療）：峰濃度 80-100% ，抗凝治療停用（少48小時(shí)）持續(xù)輸 峰值 80% 治療 8 小時(shí)/每 24 小時(shí)監(jiān)測活性間斷輸注 峰值 80% ，值 30% 支架選擇裸支架（ 4-6 周）藥物涂層支架（ 1 年） 抗小板治療阿司匹林（ 81mg/ 日）： 5%雙重抗小板 目標(biāo)濃度 10-15%1-5% 酌情考慮是否預(yù)防輸注Blood. 2016;128(2):178-184后續(xù)更新 對于術(shù)后不再使用抗凝治療的患者，保持谷濃度 50% 至少 24 小時(shí)即可 對于中輕型 HA 患者，雙抗期間可予每日一次的給藥方案 雙抗藥物：不推薦 氯吡格雷、普拉格雷作為雙抗藥物

9、之一Haemophilia 2013 , 19, 370377Haemophilia 2015 , 21, 589597真實(shí)世界中 PWH 的 ACS 治療 國際性回顧性調(diào)查 研究納入 2380 例血友病患者在 10 年期間（ 2003-2013 年）發(fā)生 ACS 相關(guān)治療及預(yù)后19 例患者 20 次 ACS （ 0.8% ）輕 型 7 例中 間 型 4 例重 型 8 例7 例 50 歲對 PCI 耐受性較好6/7 接受 PCI 的患者中選擇股動脈通路（僅一人有穿刺部位出血）支架選擇：以 BMS 為主，盡可能縮短雙抗時(shí)間抗血 小 板治療期間：預(yù)防治療差別較大出血事件 消化道出血 （輕型+無預(yù)防

10、）皮膚青紫 （重型+預(yù)防）在 PWH 患者中管重建是安全可在預(yù)防治療的基礎(chǔ)上抗小板治療也是相對安全的 多科會診心臟科：腦出血后，建議內(nèi)科保守治療-單抗神經(jīng)外科：如需抗血小板，建議至少術(shù)后 72 小時(shí)血液內(nèi)科：酌情減低 FVIII 替代劑量 20-30U/Kg Q12h ，維持谷濃度在 30% 左右Cont. 轉(zhuǎn)歸 病情相對穩(wěn)定，心肌酶在術(shù)后 D2 達(dá)峰，此后逐漸下降，監(jiān)測心臟超聲，心臟功能相對穩(wěn)定，于 D4 加用阿司匹林 50mg ；繼續(xù) FVIII 替代治療 30U/kg Q12h （監(jiān)測峰濃度 69% ，谷濃度 47% ） 術(shù)后 16 天， FVIII 繼續(xù)減量維持治療中 ， 無不適，可自

11、主活動血友病 & AF 發(fā)生率 0.84% ，隨年齡增加而增加 抗凝治療需權(quán)衡中 風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)與抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)CHA2DS2-VASc 評分HAS-BLEDBlood ：遺傳性出血性疾病的抗凝治療 - AFCase 3M55 確診 HB 40 余年，左下肢腫痛 2 月余 患者自幼磕碰后易出血或關(guān)節(jié)腫痛， 40 年前外院查 FIX:C2.4% ， 診為 HB ， 未規(guī)律診治 2011 年曾有蛛網(wǎng)膜下腔出血，給予 FFP+PCC 好轉(zhuǎn)；此后間斷關(guān)節(jié)出血、皮下血腫，不規(guī)律使用 PCC 治療 18.12.3 因雙側(cè)髂腰肌血腫，再次自行予 PCC 5000-6000U /日輸注 18.12.27 出現(xiàn)左下

12、肢脹痛、無力，呈進(jìn)行性加重，外院查FIX:C 47.9% ， D-dimer 3095ng/ml ， 未予特殊治療 ， 繼續(xù)間斷PCC 替代治療 19.1.28 超聲顯示“左髂靜脈、股總靜脈、股淺股深靜脈形成”，遂停用 PCC ，左下肢腫痛、無力較前略減輕。 19.2.21 復(fù)查 B 超示血栓未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)診我院診斷：深靜脈血栓左側(cè)髂靜 脈血栓左下肢深 靜脈血栓（左股總、股淺、股深）血友病 B （中間型可能性大）血友病性 關(guān)節(jié)炎蛛網(wǎng)膜下 腔出血史下一步治療？血友病 & VTE 偶可見發(fā)生 VTE存在其他發(fā)生 VTE 的危險(xiǎn)因素替代治療（因子 水平較高，超過正常） 圍手術(shù)期常見抗凝選擇抗凝強(qiáng)度抗凝

13、時(shí)間出血類型抗凝藥物抗凝藥物 優(yōu)選可逆、半衰期短的抗 凝藥 口服藥物，推薦 VitK 拮抗劑或達(dá)比加群Cont. 是否抗凝：出血類型 v.s. 血栓情況 替代藥物選擇：重組 FIX v.s. PCC 替代水平 抗凝藥物選擇：華法林 v.s. 肝素類藥物 v.s. NOACs克 賽 6000U Q12h貝賦 20U/Kg監(jiān)測 FIX:C貝賦1500U基線15min12h24h1.8%17.6%8.6%6.9%貝賦2500UPCC20UKgQod貝賦 1500U貝賦 4000U貝賦 4000U/2000U貝賦 4000U克 賽 4000U Qd克 賽 6000U Qd克 賽 6000U Q12h堅(jiān)

14、持至少抗凝1月-3月下肢腫脹疼痛好轉(zhuǎn)I. 既往存在止血障礙者3 .肝功能衰竭肝衰患者中血栓事件并不少見AuthorsType of studyNumber ofpatientsVTE,%Guuley et alDabbagh et alNorthup et alCase-controlRetrospectiveRetrospective Case-control9631137171.80.50.8Anthony LizarragaRetrospective Case-control1080.73Aldawood et alRetrospective2262.7肝硬化患者的抗凝策略II. 與血栓

15、同時(shí)/后出現(xiàn)的止血障礙-血栓事件相關(guān)Case 4F30 下肢腫脹 3 天，發(fā)現(xiàn) APTT 延長 2 天 2019.5 誘因出現(xiàn)右下肢腫痛，休息后緩解，呈加重趨勢 次日就診外院，查下肢彩超提示 DVT ，常規(guī) PLT 140 10 9 /L ，凝 APTT 56.6s ， PT 14.9s ， Fbg 2.76g/L ， D-Dimer 12mg/LFEU 就診我院 既往： 2018 年底曾拔牙術(shù)，自訴常規(guī)及凝均正常PT 、 PLT 正常 ，APTT 延長PT 、 APTT 延長 ，PLT100 10 9 /L完善/回顧其他實(shí)驗(yàn)室檢查包括基線和系列 Fbg 和 D-Dimer凝血異常PT 、 APTT 正常 ，PLT100 10 9 /LPT 、 PLT 正常 ，APTT 延長因子缺乏？消耗？LA ？APL 檢測開始 UFH （抗 Xa 活性）評估出血風(fēng)險(xiǎn)物理抗凝再評估，盡早開始抗凝PT 、 APTT 正常 ，PLT100 10 9 /L單純血小板減少M(fèi)AHA ？APL 和 ADAMTS13 檢測*懷疑 TTP ，考慮開始PEx 、激素、美羅華*懷疑 CAPS ，考慮給予UFH +激素+/- PEx 和/或IvIg抗 PF4/ 肝素抗體，開始抗凝治