冠心病、慢阻肺、惡性腫瘤康復(fù)

1、 第五節(jié) 冠心病掌握： 冠心病康復(fù)步驟與要點(diǎn)。1一、冠心病康復(fù)的現(xiàn)狀美國(guó)：制定幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)程序，使一般病人能在病后2周出院，兩三個(gè)月后恢復(fù)工作。國(guó)內(nèi)：河北省率先開展冠心病康復(fù)2二、冠心病康復(fù)在國(guó)內(nèi)外的發(fā)展過程上世紀(jì)初：幾乎所有的急性心肌梗塞病人至少要絕對(duì)臥床休息68周。上世紀(jì)40年代：美國(guó)Levine提出“坐椅子療法”：讓心梗病人心梗后第一天即開始每天下床坐靠背椅12小時(shí) Hellerstein：讓心梗后第二天開始坐椅子和原地踏步 Kottke：藉支架屈膝45半坐位長(zhǎng)期臥床對(duì)全身的不良影響：活動(dòng)對(duì)心臟病人的有益作用：3近年來，內(nèi)科醫(yī)生和心臟病專家們已改變過去對(duì)心肌梗塞患者的標(biāo)準(zhǔn)處理方法即臥床和

2、明顯限制活動(dòng)，而著眼于限制損傷和改善功能狀態(tài)。4三、冠心病的康復(fù)（一）預(yù)防性康復(fù)問題：三級(jí)預(yù)防P210一級(jí)預(yù)防：未病防冠衛(wèi)生宣教二級(jí)預(yù)防：已冠防梗心內(nèi)科三級(jí)預(yù)防：I急性期CCU II恢復(fù)期心內(nèi)科、康復(fù)科 III復(fù)原-維持期家庭門診、康復(fù)部5（二）早期診斷心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最簡(jiǎn)便實(shí)用，診斷 率可達(dá)80%動(dòng)態(tài)心電圖心臟多普勒超聲心臟核素掃描6（三）康復(fù)步驟與要點(diǎn)冠心病康復(fù)的目的：是幫助患者在其身體條件許可的范圍內(nèi)最大限度地恢復(fù)生活能力和勞動(dòng)能力。心臟康復(fù)的主要內(nèi)容是：功能測(cè)定、康復(fù)治療心臟功能評(píng)估的方法：分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)、放射性同位素（核素）心臟掃描以及超聲心動(dòng)圖檢查等，但以分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最常

3、用。7冠心病康復(fù)治療一般分為三個(gè)階段：急性（住院）階段、恢復(fù)（門診）階段和社區(qū)（家庭）康復(fù)階段。有時(shí)可省略第二階段。81、第一階段：急性（住院）階段絕對(duì)禁忌癥：P213康復(fù)時(shí)間：一般在心肌梗塞后24天及冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)后1 天開始。（3周內(nèi)）主要內(nèi)容：是早期活動(dòng)和早期離床，并控制活動(dòng)強(qiáng)度在低水平，即大約為12代謝當(dāng)量Mets（1Mets=3.5O2/kg/min)（床邊活動(dòng)：個(gè)人生活、進(jìn)食、床邊大小便、簡(jiǎn)單的上下肢被動(dòng)和主動(dòng)練習(xí)及床邊椅坐位等）注意事項(xiàng)：任何時(shí)候心率都不低于50次/分或高于是120次/分，同時(shí)不應(yīng)出現(xiàn)任何不適癥狀。康復(fù)程序：92、第二階段：恢復(fù)（門診）階段康復(fù)時(shí)間：一般為病后3

4、個(gè)月內(nèi)治療目的：P215主要內(nèi)容：二級(jí)梯負(fù)荷康復(fù)醫(yī)療方法103、第三階段：社區(qū)（家庭）康復(fù)階段康復(fù)時(shí)間：病后3個(gè)月或以上康復(fù)目的：改變生活方式，逐步恢復(fù)正常的生活和工作運(yùn)動(dòng)處方：1）處方前先進(jìn)行心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：2）選擇運(yùn)動(dòng)方式：有氧運(yùn)動(dòng)：行走、慢跑、功率車、太極拳等。113）運(yùn)動(dòng)量的選擇：運(yùn)動(dòng)量由運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間、頻率組成運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)：50%70%VO2max或低于8Mets或7085%Hrmax（靶心率）運(yùn)動(dòng)時(shí)間：一般30分鐘左右，其中達(dá)到靶心率的時(shí)間不少于1015分鐘運(yùn)動(dòng)頻度：一般隔天1次或每天1次，間隔時(shí)間不應(yīng)超過34天。4）運(yùn)動(dòng)程序：準(zhǔn)備活動(dòng)、訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)、結(jié)束運(yùn)動(dòng)5）康復(fù)治療程序中的注意事項(xiàng)

5、12 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌癥有急性MI（3-5d以內(nèi)），不穩(wěn)定型心絞痛（5d以內(nèi)反復(fù)發(fā)作）、嚴(yán)重且未被控制的引起癥狀或血流動(dòng)力學(xué)異常的各種類型的室性心動(dòng)過速、心臟停搏、心室顫動(dòng)等心源性心律失常、急性心臟炎、心肌炎、心包炎、風(fēng)濕熱、感染性心肌膜炎、嚴(yán)重癥狀的主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全、未被控制的心力衰竭、嚴(yán)重高血壓、急性肺栓塞或肺梗塞、下肢栓塞、患者拒絕接受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等。13運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)室必須備有各種急救藥品、器械、除顫器、氧氣等，醫(yī)技人員應(yīng)熟練掌握和運(yùn)用急救技術(shù)。患者同意做平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以后，醫(yī)師填寫運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查申請(qǐng)單，醫(yī)師簽名，填寫檢查知情同意書，由患者或患者家屬簽字后，由醫(yī)技人員執(zhí)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查。一旦發(fā)生

6、緊急情況，立即急救等。14 第六節(jié) 慢性肺疾患的康復(fù)掌握： 呼吸疾病康復(fù)的主要目的、慢性肺疾患的康復(fù)治療的幾個(gè)方法。了解： 慢性肺疾患的康復(fù)治療的效果。15 一、慢性肺疾病分類概述阻塞性：慢性進(jìn)行性肺組織破壞性疾病。主要指慢支、阻塞性肺氣腫、阻塞性哮喘限制性：胸廓擴(kuò)張不全：胸膜增厚粘連、呼吸肌麻痹 肺實(shí)質(zhì)擴(kuò)張不全：彌漫性肺間質(zhì)炎（肺纖維炎）16 COPD是一種具有不完全氣流受阻的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫。分級(jí)：O級(jí)、I級(jí)可以不進(jìn)行康復(fù)治療 II級(jí)、III級(jí)需康復(fù)治療17二、呼吸疾病康復(fù)的目的1、緩解或控制呼吸疾病的急性癥狀及并發(fā)癥2、消除疾病遺留的功能障礙和心理影響，開展積極的呼吸和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

7、，發(fā)掘呼吸功能潛能3、教育患者如何爭(zhēng)取日常生活中和最大活動(dòng)量，并提高其對(duì)運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)的耐力，增加日常生活自理能力，減少對(duì)住院的需要。18三、康復(fù)治療的方法（一）重建生理性的呼吸模式腹式呼吸1、病理性呼吸模式：胸式呼吸、矛盾性吸氣運(yùn)動(dòng)2、康復(fù)方法：腹式呼吸與縮唇呼吸聯(lián)合應(yīng)用：1）體位：半臥位、臥位、前傾坐位（2045）2）呼吸須按節(jié)律進(jìn)行，吸與呼之比為1：2或1：33）用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時(shí)縮唇4）每分鐘呼吸78次左右，每日2 次，每次20分鐘。最后成為不自覺的呼吸模式。5）可輔以中國(guó)傳統(tǒng)的呼吸鍛煉方式。19 （二）保持呼吸道通暢1、體位引流：1）原則是將病變部位放在高位，使引流支氣管開口向下

8、2）年老體弱、嚴(yán)重心臟病、心力衰竭及明顯呼吸困難、紫紺者應(yīng)禁用。3）有支氣管痙攣者，可先吸入支氣管擴(kuò)張劑。4）每天23次，總治療時(shí)間3045分鐘，每種體位維持510分鐘。早晨引流最為有效。202、胸部叩拍、震動(dòng)叩拍：手掌微屈、機(jī)械叩拍器震動(dòng)：用手緊按胸壁產(chǎn)生震動(dòng)，使患側(cè)部位支氣管壁上的分泌物向較大支氣管移動(dòng)。叩拍和震動(dòng)宜在進(jìn)餐后2 小時(shí)進(jìn)行。疑有肺栓塞、支氣管痙攣、出血、疼痛嚴(yán)重、腫瘤等到疾病禁忌應(yīng)用。21 3、咳嗽訓(xùn)練有效的咳嗽步驟：1）患者坐位或立位，上身略前傾2）緩慢深吸氣，屏氣幾秒鐘后張口連咳3聲?？捎檬职锤共?。3）停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出。4）連做23次，休息和正常呼吸幾分鐘后再

9、重新開始。5）如深吸氣誘發(fā)咳嗽，可試斷續(xù)分次吸氣。22（三）預(yù)防（康復(fù)療法的）并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥少見1）肺部出血2）血管內(nèi)導(dǎo)管、氣管套管移位、骨折移位等3）最嚴(yán)重的并發(fā)癥是低氧化血癥的發(fā)生4）氣道反應(yīng)高者可能誘發(fā)支氣管痙攣5）顱內(nèi)壓升高23（四）全身運(yùn)動(dòng)鍛煉，心理康復(fù)和營(yíng)養(yǎng)支持運(yùn)動(dòng)鍛煉：全身整體的有氧運(yùn)動(dòng)心理康復(fù)：家庭成員的支持、放松療法營(yíng)養(yǎng)支持：多攝入蛋白質(zhì)、維生素、微量元素，避免過高碳水化合物飲食和過高熱卡攝入， 以免產(chǎn)生過多二氧化碳，加重通氣負(fù)擔(dān)。24四、康復(fù)治療的效果減少對(duì)位院的需要改善生命質(zhì)量減少呼吸道癥狀減少心理恐懼增強(qiáng)獨(dú)立性增加體能，增加日常生活自理能力增加運(yùn)動(dòng)的能力和耐力增加相關(guān)

10、疾病的知識(shí)重新工作的可能有可能延長(zhǎng)存活時(shí)間25第七節(jié) 惡性腫瘤的康復(fù)WHO制定的癌癥疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：P223 0 級(jí)：無疼痛；級(jí)：輕度疼痛，有痛可忍；級(jí)：中度疼痛，疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受干擾；級(jí)：重度疼痛，疼痛劇烈，不能忍受，需要服用鎮(zhèn)痛藥，睡眠嚴(yán)重受干擾。26惡性腫瘤的康復(fù)三階梯止痛原則及內(nèi)容：口服給藥、按時(shí)給藥、按階梯給藥、用藥個(gè)體化。三階梯給藥：輕度疼痛給予非阿片類止痛藥加減輔助藥物；中度疼痛給予弱阿片類加減非阿片類止痛藥加減輔助藥物；重度疼痛給予強(qiáng)阿片類加減非阿片類鎮(zhèn)痛藥及輔助藥物。嗎啡、度冷丁、芬太尼等都為阿片受體激動(dòng)劑。Karnofsky生活質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；27 癌

11、癥康復(fù)目標(biāo)和治療原則癌癥康復(fù)的目標(biāo)：1972年美國(guó)國(guó)家癌癥研究所提出：1）確診時(shí)心理支持；2）治療后保持最佳的生理功能；3）需要時(shí)的職業(yè)咨詢；4）最終達(dá)到治療和控制癌癥的最理想的社會(huì)功能。癌癥康復(fù)的治療原則：1）康復(fù)治療應(yīng)貫穿于綜合治療措施的全過程；2）生理康復(fù)和心理康復(fù)并重；3）康復(fù)的具體目標(biāo)因人因病而異。28 第八節(jié) 康復(fù)臨床常見問題的處理 掌握： 壓瘡的分度、神經(jīng)原性膀胱的分類及處理、肌痙攣的治療。了解： 壓瘡的治療、神經(jīng)原性膀胱發(fā)生的原因、肌痙攣的優(yōu)缺點(diǎn)。注：掌握：要求重點(diǎn)講，講透。P23329 壓瘡治療長(zhǎng)時(shí)間受壓造成軟組織缺血性損害而致。主要原因：偏癱截癱患者長(zhǎng)期臥床；其他原因：骨突部位容易受壓，局部感覺減退或消失，肌肉痙攣導(dǎo)致摩擦，皮膚潮濕等。30 壓瘡治療1.