血管通路指南解讀(最終)講解學(xué)習(xí)課件

1、程 謙大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院 腎內(nèi)科透析血管通路指南解讀前 言1997年美國(guó)透析質(zhì)量控制臨床實(shí)踐指南（DOQI）中，有關(guān)血管通路的指南分為六個(gè)部分共有指南38條 2006年在此基礎(chǔ)上又作了補(bǔ)充和修訂，提出“Fistula First Breakthrough Initiative (FFBI)”“自體血管內(nèi)瘺第一”的觀點(diǎn)自體血管內(nèi)瘺的建立應(yīng)達(dá)到50%，至少應(yīng)為40%到2009年自體血管內(nèi)瘺的比例應(yīng)達(dá)到65% 2006年血管通路實(shí)踐指南分為三大部分臨床實(shí)踐指南(CPG)；臨床實(shí)踐的建議(CPR)；通路研究建議制作永久血液透析通路的患者準(zhǔn)備血管通路的選擇與制作 自體內(nèi)瘺和移植血管通路的穿刺以及導(dǎo)管和

2、帶皮下埋置盒導(dǎo)管的使用血管通路失功的檢查、監(jiān)測(cè)和診斷性試驗(yàn) 自體內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理移植內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理留置導(dǎo)管和皮下埋置盒并發(fā)癥的防治臨床結(jié)果的目標(biāo)臨床實(shí)踐指南部分- CPG6 對(duì)血管通路研究的方向、研究方法、觀察指標(biāo)以及質(zhì)量控制等作了指導(dǎo)通路研究建議部分臨床實(shí)踐的建議部分- CPR 相對(duì)于上述八個(gè)CPG中的 一， 一的7項(xiàng)建議1、準(zhǔn)備建立血管通路2、血管通路的種類(lèi)、選擇、放置時(shí)機(jī)、手術(shù)的準(zhǔn)備、及成熟時(shí)間3、血管通路的監(jiān)測(cè)及維護(hù)4、血管通路的并發(fā)癥及其處理5、血管通路標(biāo)準(zhǔn)內(nèi) 容每一個(gè)透析中心都應(yīng)有自己的血管通路小組。適合作為血管通路的手臂靜脈應(yīng)妥善保存，當(dāng)GFR小于30 ml/min/1.73

3、m2 (CKD 4期)，就應(yīng)準(zhǔn)備建立血管通路。若是病人的腎功能惡化很快，或是糖尿病人，或是有嚴(yán)重周邊血管疾病的病人，可能要更早做血管通路的準(zhǔn)備內(nèi)瘺應(yīng)在開(kāi)始血透前6個(gè)月預(yù)先安排最適合保留用來(lái)做自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺靜脈是頭靜脈(cephalic vein)。如果要抽血打針，應(yīng)打在手背上。準(zhǔn)備建立血管通路上肢表淺靜脈頭靜脈cephalic vein貴要靜脈basilic vein101、準(zhǔn)備建立血管通路2、血管通路的種類(lèi)、選擇、放置時(shí)機(jī)、手術(shù)的準(zhǔn)備、及成熟時(shí)間3、血管通路的監(jiān)測(cè)及維護(hù)4、血管通路的并發(fā)癥及其處理5、血管通路標(biāo)準(zhǔn)內(nèi) 容 血管通路的種類(lèi)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺:Native arteriovenous

4、fistula (AVF)人工血管:Arteriovenous graft (AVG)聚四氟乙烯 (四氟乙烯的聚合物) :Polytetrafluoroethylene (PTFE, Gortex)聚亞氨脂:Polyurethane (Vectra)Bovine graft, cadaveric human vein graft血液透析導(dǎo)管:Hemodialysis cathetersCuffed (袖套) tunneled cathetersNon-cuffed, non-tunneled cathetersQuinton-Scribner shunt-1960動(dòng)靜脈外瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺Cimin

5、o-Brescia-196614AV fistula: 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺AV fistula 的種類(lèi)Radiocephalic fistula near the wristBrachiocephalic fistula near the antecubital fossaTransposed brachiobasilic fistula near the antecubital fossa動(dòng)靜脈人工血管PTFE血管移植 -1973AV graft: chest wallAV graft: necklaceAV graft: thigh21AV graft: 動(dòng)靜脈人工血管Temporary non-

6、cuffed catheter -1980Cuffed catheter: 帶袖套的導(dǎo)管-19902526DialockDialock in situLifesite port: VascA中心靜脈插管超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺長(zhǎng)期血管通路的選擇AV fistula (自體動(dòng)靜脈瘺管)AV graft (人工血管)Cuffed tunneled catheter (帶袖套的導(dǎo)管)最理想的血管通路是自體動(dòng)靜脈瘺管(native AV fistula)，因?yàn)樗凶钌俚牟l(fā)癥及最長(zhǎng)的通暢率。其次是人工血管，只有在不得已的情況下，才將導(dǎo)管做為長(zhǎng)期血液透析的血管通路。AVF, AVG與catheter的比較

7、AVFAVGCuffed catheterPrimary failure rate20-50%10-20% 600 ml/min (500 ml/min)瘺管直徑： 5 mm (4 mm)Distance from skin 600 ml/min, diameter 6 mm, no more than 6 mm deep等待血管成熟的時(shí)間不可短于可以使用最好大于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺14天4周3個(gè)月PTFE人工血管2周3-6周Vectra人工血管1-2天DOQI 200645451、準(zhǔn)備建立血管通路2、血管通路的種類(lèi)、選擇、放置時(shí)機(jī)、手術(shù)的準(zhǔn)備、及成熟時(shí)間3、血管通路的監(jiān)測(cè)及維護(hù)4、血管通路的并發(fā)癥

8、及其處理5、血管通路標(biāo)準(zhǔn)內(nèi) 容血管通路的維護(hù)維持血管通路暢通的代價(jià)是很高的。在美國(guó)每一年的血液透析的費(fèi)用有14-17%是花在這上面。曾有人估計(jì)所有血液透析病人的住院，有16-23%與血管通路的并發(fā)癥有關(guān)。血管通路最常見(jiàn)與最重要的問(wèn)題是狹窄與血栓 (stenosis and thrombosis)AVF/AVG stenosis: 血管狹窄血管通路的栓塞血管通路最常見(jiàn)的并發(fā)癥是血管栓塞(thrombosis)，80-85%的血管通路問(wèn)題起因?yàn)檠芩ㄈ?。而造成血管栓塞最重要的因素是靜脈狹窄(venous stenosis)。其它造成血管栓塞的原因還包括：血壓下降，動(dòng)脈狹窄，止血壓迫太久，紅細(xì)胞容積

9、過(guò)高，血液容量不足，高凝血狀態(tài)，或血管通路感染。急性栓塞的治療黃金期為48小時(shí)。AVF: 血管狹窄的好發(fā)部位AVG:血管狹窄的好發(fā)部位4-29% arterial anastomosis2% midgraft47% venous anastomosis11% 0.75 or0.50.43 or0.35 血管通路內(nèi)0.65 and0.43 and0.35 動(dòng)脈入口0.3#10%，非尿素法5%再循環(huán)的測(cè)量(尿素法)血液透析開(kāi)始30分鐘后，關(guān)閉超濾，進(jìn)行測(cè)量。先抽動(dòng)脈端(A)及靜脈端(V)的血液。然后將血液流速降到 120 ml/min在10-30秒之間，關(guān)閉血泵，在動(dòng)脈端與透析器之間夾住。從動(dòng)脈端

10、抽血，代表血液(S)。放開(kāi)夾子，恢復(fù)血液透析。測(cè)量三組血液(A, V, S)的BUN值。AVF的物理檢查視診(inspection)：觸診(palpation)：聽(tīng)診 (auscultation)：脈搏增強(qiáng)試驗(yàn) (pulse augmentation test)：在AVF的動(dòng)靜脈吻合處近端數(shù)厘米處，用手指按壓AVF使得血流完全停止，正常的反應(yīng)是手指按壓處前端的脈搏會(huì)增強(qiáng)；若沒(méi)增強(qiáng)則表示前端有狹窄。抬臂試驗(yàn) (arm elevation test)：將有AVF的手臂舉起，正常的AVF會(huì)呈現(xiàn)塌陷狀態(tài)；若AVF仍維持飽滿(mǎn)狀態(tài)，則表示靜脈回流受阻。AVF的物理檢查的準(zhǔn)確性研究指出，物理檢查與血管造影的

11、一致性非常高。動(dòng)脈端狹窄靜脈端狹窄準(zhǔn)確率Agreement79.6%89.4%敏感度 Sensitivity85%92%特異性 Specificity71%86%Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:1191-4.血管通路狹窄的診斷任何體檢、血流量測(cè)量、或是靜脈壓測(cè)量有持續(xù)性或進(jìn)行性的異常時(shí)，一定要盡快做影像的檢查。血管造影是最適當(dāng)?shù)挠跋駲z查。若有必要，外科手術(shù)檢查也可考慮。血管造影若發(fā)現(xiàn)有狹窄的病灶，就應(yīng)同時(shí)做血管擴(kuò)張術(shù)治療。如果要完整的檢測(cè)動(dòng)脈段及靜脈段落，核磁掃描的血管造影(MR angiography)也可考慮。定期的血管通路監(jiān)測(cè)及早期介入，可以減少血管栓塞及其并發(fā)

12、癥和住院率。 血管通路狹窄的治療任何有意義的血管狹窄，首先使用經(jīng)皮血管擴(kuò)張術(shù)(percutaneous angioplasty)來(lái)治療。如果效果不好，則考慮放血管支架(stent)或是外科手術(shù)(surgical revision)治療。Venous stenosis: angiodysplasiaVenous stenosis: angiodysplasia血管通路急性栓塞的治療不論是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或是人工血管發(fā)生急性栓塞時(shí)，一定要馬上治療。急性栓塞的治療黃金期為48小時(shí)。血管通路的急性血栓可用藥物機(jī)械法(pharmacomechanical)、機(jī)械血栓溶解法(mechanical throm

13、bolysis)或是外科血栓切除法(surgical thrombectomy)來(lái)治療。不論使用何種方法去除血栓，之后一定要盡快做血管造影，找到狹窄(residual stenosis)的地方，并做血管擴(kuò)張術(shù)矯正。Venous stenosis: angiodysplasia血管通路狹窄與栓塞的預(yù)防Antiplatelet agents: 抗血小板制劑Dipyridamole and/or aspirin: no effect to AVGAspirin plus clopidogrel: no effect to AVGSystemic anticoagulation: 抗凝劑Warfari

14、n: no effect to AVGAntiphospholipid antibody syndrome: 抗磷脂抗體Fish oil: 魚(yú)油4000 mg/day improves AVG patency rateEndovascular radiation and gene therapy7878781、準(zhǔn)備建立血管通路2、血管通路的種類(lèi)、選擇、放置時(shí)機(jī)、手術(shù)的準(zhǔn)備、及成熟時(shí)間3、血管通路的監(jiān)測(cè)及維護(hù)4、血管通路的并發(fā)癥及其處理5、血管通路標(biāo)準(zhǔn)內(nèi) 容 AVF/AVG 的并發(fā)癥Infection: 感染Distal ischemia: 遠(yuǎn)端缺血High cardiac output hea

15、rt failure: 心臟衰竭Venous hypertension: 遠(yuǎn)端靜脈回流受阻Aneurysm and pseudoaneurysm formation: 血管瘤及假性血管瘤Median nerve injury: 正中神經(jīng)傷害血管穿刺前的皮膚準(zhǔn)備在皮膚準(zhǔn)備消毒之前就要找好穿刺的位置。用有抗菌效果的肥皂或擦洗液及水清洗皮膚。用下列溶液消毒皮膚：2% chlorhexidine/70% alcohol 或70% alcohol 及/或10% povidone iodine。2% chlorhexidine/70% alcohol 的殺菌作用快（30秒）且持久（達(dá)48小時(shí)）。來(lái)回擦30

16、秒，自然干燥后可穿刺。酒精的殺菌時(shí)間很短，擦過(guò)一分鐘內(nèi)就必需穿刺。Povidone iodine 則必需等2-3分鐘才有完整的殺菌功效，所以必需等到完全干燥后才可穿刺。血管穿刺時(shí)，透析工作人員一定要戴手套。每換一個(gè)新病人，都要換一付新手套。AVF/AVG 感染的治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的感染是比較少見(jiàn)的，要使用抗生素治療至少2周。若有感染性或敗血性血栓，則要手術(shù)切除。人工血管的感染要使用抗生素靜脈注射2周，之后再口服抗生素2周。若有菌血癥、感染性血栓或膿腫、或是嚴(yán)重感染，則要手術(shù)切除人工血管。新放置的人工血管，在一個(gè)月之內(nèi)發(fā)生感染，不論是局部或是廣泛性的，都要切除人工血管。遠(yuǎn)端缺血: distal

17、ischemiaVascular steal phenomenon: 竊血現(xiàn)象導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管功能不良指得是無(wú)法達(dá)到血液透析時(shí)所要求的血流量，以致于透析量下降或是要增加血液透析的時(shí)間才能避免透析量不足。DOQI工作小組認(rèn)為血流量要 300 ml/min才能稱(chēng)做足夠。管腔內(nèi)有血栓或是管腔外有纖維鞘(fibrin sheath)包住是導(dǎo)管功能不良的主因。為了避免影響血液透析，每一個(gè)血液透析中心碰到導(dǎo)管功能不良時(shí)應(yīng)立即使用導(dǎo)管內(nèi)血栓溶解劑(intraluminal urokinase)治療。DOQIs protocols for urokinase先抽空導(dǎo)管內(nèi)殘存的肝素用1ml注射器將尿激酶(uro

18、kinase, 5000 u/mL) 1mL緩慢地注入堵塞的導(dǎo)管內(nèi)。用生理鹽水將導(dǎo)管的余下容量充滿(mǎn)。例如，1.3mL的導(dǎo)管容量，打入上述的 1mL的尿激酶后，再打入生理鹽水 0.3mL。每10分鐘打入生理鹽水 0.3mL，共打二次，將有活性的尿激酶推向?qū)Ч芮岸恕?0分鐘后，抽空導(dǎo)管。有需要重復(fù)上述過(guò)程一次。Urokinase protocol尿激酶可以溶解管腔內(nèi)血栓的成功率是70-90%尿激酶最大的優(yōu)點(diǎn)是功效佳及低侵入性，所以，應(yīng)該當(dāng)作導(dǎo)管功能不良時(shí)的第一選擇。tPA: tissue plasminogen activatorTissue plasminogen activator (tPA)

19、已證明比尿激酶更有效。 研究指出，將1-2 mg的 tPA注入栓塞的導(dǎo)管中，可達(dá)到83-98%的短期成功率。tPA 進(jìn)入血栓中與fibrin結(jié)合，將plasminogen 轉(zhuǎn)換為 plasmin。Plasmin 可將血栓及纖維溶解掉。當(dāng)urokinase/tPA 失敗時(shí)經(jīng)過(guò)導(dǎo)絲更換一條新的導(dǎo)管，并使用球囊破壞纖維鞘使用圈套(snare, lasso wire)將纖維鞘(fibrin sheath)剝離經(jīng)導(dǎo)管注射尿激酶(urokinase infusion 20,000 units/lumen/hour) 6小時(shí)血栓切除術(shù)使用套圈將位置不良的導(dǎo)管調(diào)整位置用刷子刷 (brush)導(dǎo)管功能不良的預(yù)防

20、使用低劑量的抗凝劑 coumadin: 無(wú)效使用抗血小板藥物: 無(wú)效定期預(yù)防性的使用血栓溶解劑（尿激酶或 tPA）當(dāng)做導(dǎo)管 lock solution?Cuffed catheter 感染的預(yù)防只有經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的血液透析工作人員才得操作導(dǎo)管及換藥。每一次血液透析治療時(shí)，都要檢查導(dǎo)管出口處是否有感染的跡象。每一次血液透析治療時(shí)，應(yīng)該給導(dǎo)管出口處換藥。每次透析后，導(dǎo)管出口處周?chē)扔胏hlorhexidine或povidone iodine solution消毒過(guò)，再用povidone iodine藥膏或是mupirocin藥膏涂抹在出口處上，覆以干紗布。也可用管腔內(nèi)抗生素(antibiotic loc

21、k)。操作導(dǎo)管連接接或分開(kāi)的步驟時(shí)，病人及工作人員必需要戴口罩或面罩。工作人員一定要戴手套。Cuffed catheter 出口處感染的治療導(dǎo)管出口處感染(局部紅腫、結(jié)痂、滲出，無(wú)全身性癥狀，無(wú)菌血癥等)的治療:使用局部性的抗生素藥膏，加強(qiáng)傷口的照顧，一般不需要拔除導(dǎo)管。如果合并隧道(tunnel)感染，則需使用全身性靜脈注射抗生素對(duì)抗葡萄球菌及鏈球菌。若抗生素治療失敗，則需拔除導(dǎo)管。Cuffed catheter 合并菌血癥的治療導(dǎo)管引發(fā)的菌血癥要立即使用全身性靜脈注射抗生素，要含金葡萄球菌及G菌。vancomycin + (ceftazidime or gentamycin)若36小時(shí)之內(nèi)

22、病癥沒(méi)有改善，或是病人的感染不穩(wěn)定，則立刻移除導(dǎo)管。穩(wěn)定且癥狀改善的病人，若沒(méi)有合并導(dǎo)管出口及隧道感染的話，可在靜脈注射抗生素治療至少三周后，用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管?？股刂委熤屑皩?dǎo)管更換后，還要再做血液細(xì)菌培養(yǎng)，以確定細(xì)菌已被根除。Cuffed catheter 合并菌血癥的治療新的永久性的血管通路，必需要等到抗生素治療結(jié)束、血液培養(yǎng)隱性至少48小時(shí)以上，才可以安放。為什么合并菌血癥時(shí)必需移拔除導(dǎo)管?僅用全身性的抗生素治療，只能根除不到25%的導(dǎo)管合并的菌血癥。大多數(shù)的感染(75%)會(huì)在抗生素停止使用后，很快就復(fù)發(fā)?！癆ntibiotic lock” technique Note: 1vancomy

23、cin, 5 mg/ml; 2gentamicin, 4 mg/ml; 3cefazolin, 10 mg/ml; 4heparin, 10,000 units/ml. The final drug concentrations in the antibiotics lock solutions were: vancomycin, 2.5 mg/ml, gentamicin, 1 mg/ml, cefazolin, 5 mg/ml, and heparin, 2500 units/ml. Type of lock solutionVolume of solution (mL)Vanc1Gent

24、2Cefaz3Heparin4NSVancomycin/gentamicin1.00.50.5Vancomycin1.00.50.5Gentamicin0.50.51.0Cefazolin1.00.50.5Cefazolin/gentamicin0.51.00.5Kidney Int 2005;67:2508-19.“Antibiotic lock” 成功率使用靜脈注射加上“antibiotic lock” 可以成功地控制菌血癥及保留導(dǎo)管的機(jī)率是三分之二。Gram negative organisms: 87-100%Staphylococcus epidermidis: 75-84%Staphylococcus aureus: 40-55%959595951、準(zhǔn)備建立血管通路2、血管通路的種類(lèi)、選擇、放置時(shí)機(jī)、手術(shù)的準(zhǔn)備、及成熟時(shí)間3、血管通路的監(jiān)測(cè)及維護(hù)4、血管通路的并發(fā)癥及其處理5、血管通路標(biāo)準(zhǔn)內(nèi) 容血管通路維護(hù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)每個(gè)血液透析中心都應(yīng)監(jiān)測(cè)下列