胰管空腸黏膜袖套式吻合術(shù)課件

1、李 波瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科胰管空腸黏膜袖套式吻合術(shù)改良黏膜空腸吻合術(shù)胰腸吻合口歷史 1898年，Codivilla 對(duì)胰頭癌行胰頭和十二指腸整塊切除術(shù)，胃幽門部及胰腺斷端縫合，膽總管末端結(jié)扎，再建以Y型法行胃空腸吻合及膽囊空腸吻合，術(shù)后存活了24個(gè)月。胰腸吻合口歷史1935年，Whipple 對(duì)壺腹癌一期行膽囊胃吻合，膽總管結(jié)扎，切斷及胃空腸吻合，30日后二期行胰頭大部和十二指腸全切除，被認(rèn)為是胰頭十二指腸切除術(shù)的原形。發(fā)展史1935年，Whipple 對(duì)壺腹癌一期行膽囊胃吻合，膽總管結(jié)扎，切斷及胃空腸吻合，30日后二期行胰頭大部和十二指腸全切除，被認(rèn)為是胰頭十二指腸切除術(shù)的原形。發(fā)展史

2、1935年，Whipple 對(duì)壺腹癌一期行膽囊胃吻合，膽總管結(jié)扎，切斷及胃空腸吻合，30日后二期行胰頭大部和十二指腸全切除，被認(rèn)為是胰頭十二指腸切除術(shù)的原形。發(fā)展史 1937 年，Brunschwig對(duì)胰頭癌一期行胃空腸吻合，膽囊空腸吻合，二期行胰頭十二指腸切除，膽總管結(jié)扎切斷，胰腺斷端縫合閉鎖。1935年，Whipple 對(duì)壺腹癌一期行膽囊胃吻合，膽總管結(jié)扎切斷及胃空腸吻合，30日后二期行胰頭大部和十二指腸全切除，被認(rèn)為是胰頭十二指腸切除術(shù)的原形。發(fā)展史1946年，Whipple行胰管空腸吻合時(shí)，向胰管內(nèi)插入一短的橡皮管，在空腸上開以5cm小孔并將橡皮管插入空腸內(nèi)，然后行胰斷端實(shí)質(zhì)與空腸間以

3、絲線縫合，即現(xiàn)在稱之為Whipple法。 胰腸吻合口歷史1944年Child 將空腸斷端上提和胰腺斷端吻合， 在其下方行膽總管空腸端側(cè)吻合及胃空腸端側(cè)吻合，即現(xiàn)在稱之為Child法。 1943年，cattell 提出胰頭十二指腸切除術(shù)最重要的問題就是胰腸吻合，術(shù)后死亡的主要原因是胰瘺 胰腸吻合口歷史Whipple法 Cattell法 Child法 吻合順序：胰腸-膽腸-胃腸 吻合順序：胃腸-胰腸-膽腸 Whipple法 Whipple法 Child法 Whipple法 吻合順序：胃腸-胰腸-膽腸 Child法 Whipple法 Cattell法 Child法 Whipple法 吻合順序：膽腸-

4、胰腸-胃腸 Child法胰腺空腸端端套入式 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志. 2014;34 (3):227-230套入式端端胰腸吻合 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)主胰管及胰腺殘端的胰液全部進(jìn)入腸管可能出現(xiàn)系膜側(cè)空腸壓榨缺血，密集縫合可能導(dǎo)致胰腺斷端缺血。胰腺殘端暴露在腸腔內(nèi)，可繼發(fā)出血和胰管狹窄。操作簡(jiǎn)單，容易推廣胰腺斷端與空腸斷端口徑不匹配時(shí)吻合困難 適用于胰腺質(zhì)地軟而脆、胰管細(xì)的病人縫線切割作用引起細(xì)小胰管發(fā)生胰漏胰腺空腸端側(cè)吻合 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志. 2014;34 (3):227-230套入式端側(cè)胰腸吻合 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)避免了因胰腺肥大導(dǎo)致的系膜側(cè)空腸受壓榨缺血操作技術(shù)要求較高

5、避免了胰腺殘端出血和胰管因瘢痕而引起的狹窄縫線切割作用引起細(xì)小胰管發(fā)生胰漏實(shí)用各種質(zhì)地的胰腺組織彭式捆綁胰腸吻合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志. 2014;34 (3):227-230彭式捆綁式 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)將胰腺殘端與空腸進(jìn)行捆綁，消除了兩者之間的腔隙，防止胰漏發(fā)生捆綁力度掌握難，過緊可能導(dǎo)致胰腺壞死，過松可能導(dǎo)致胰液外漏沒有縫合針眼外露，胰液不可能滲到腸腔外胰腺斷端易繼發(fā)出血，胰管因瘢痕引起狹窄容易縫合，不需要刻意尋找胰管開口Peng SY, et al. Annals of Surgery, 2007; 245(5): 692-698胰管對(duì)粘膜端側(cè)吻合胰管對(duì)粘膜端側(cè)吻合Hilal1

6、 MA, et al. HPB;2009, 11:154-160 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)保存吻合通暢縫合效果與胰腺質(zhì)地及胰管大小有關(guān)保留了殘留胰腺的外分泌操作較困難吻合張力分布均勻胰腸吻合的核心問題：“套入”還是“胰管對(duì)黏膜”端對(duì)端還是端對(duì)側(cè)胰腺斷面的覆蓋與保護(hù)如何降低縫合打結(jié)后的剪切力如何消除潛在的吻合口間隙 術(shù)后胰漏是以上手術(shù)最常見最嚴(yán)重的的并發(fā)癥： 國(guó)際胰瘺研究小組（international study group of pancreatic fistula，ISGPF）臨床使用的定義：術(shù)后3d胰腸吻合口后引流量50ml/d; 引流液測(cè)淀粉酶超過血清值3倍。胰腺十二指腸術(shù)吻合口胰腺十二指腸術(shù)吻合口

7、胰漏類型胰腸吻合口完全或者部分脫開所致的胰漏是最嚴(yán)重的胰漏胰腺創(chuàng)面胰液滲出的單純性胰漏其為含有胰液、膽汁腸液的混合漏，量大，周圍組織嚴(yán)重腐蝕漏出量少，表現(xiàn)為引流管引出液中胰淀粉酶搞或腹腔內(nèi)局限性積液胰漏類型胰腸吻合口完全或者部分脫開所致的胰漏是最嚴(yán)重的胰漏胰漏類型其為含有胰液、膽汁腸液的混合漏，量大，周圍組織嚴(yán)重腐蝕胰腸吻合口完全或者部分脫開所致的胰漏是最嚴(yán)重的胰漏胰漏類型胰腺創(chuàng)面胰液滲出的單純性胰漏其為含有胰液、膽汁腸液的混合漏，量大，周圍組織嚴(yán)重腐蝕胰腸吻合口完全或者部分脫開所致的胰漏是最嚴(yán)重的胰漏胰漏類型漏出量少，表現(xiàn)為引流管引出液中胰淀粉酶搞或腹腔內(nèi)局限性積液胰腺創(chuàng)面胰液滲出的單純性胰

8、漏其為含有胰液、膽汁腸液的混合漏，量大，周圍組織嚴(yán)重腐蝕胰腸吻合口完全或者部分脫開所致的胰漏是最嚴(yán)重的胰漏胰漏胰腺十二指腸術(shù)吻合口胰腸吻合方式多樣性的目的降低胰漏發(fā)生率1.胰腺脂肪變 2.吻合口血供差 3.吻合口間隙漏 4.吻合口針孔漏 5.吻合口張力過高 6.術(shù)者吻合口操作熟練程度等胰腺十二指腸術(shù)吻合口胰漏的發(fā)生原因分析如何減少或者避免胰漏的發(fā)生，是決定手術(shù)最終成敗的關(guān)鍵。袖套談景旺 ,等.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志.1999; 6(4) :201-203袖套法血管吻合Poon RTP, et al. Ann Surg 2007; 246: 425-4352013年：袖套式胰管空腸黏膜吻合法吻合

9、口改進(jìn)后處理方式胰腺斷端3-0血管縫合線進(jìn)行編織縫合支撐管植入主胰管吻合口改進(jìn)后處理方式5-0血管縫合線縫合主胰管斷端吻合口改進(jìn)后處理方式固定在胰管支撐管吻合口改進(jìn)后處理方式固定在胰管支撐管吻合口改進(jìn)后處理方式在對(duì)應(yīng)處電刀切開空腸吻合口改進(jìn)后處理方式5-0血管縫合線分別在6點(diǎn)和12點(diǎn)位穿過空腸粘膜吻合口改進(jìn)后處理方式打結(jié)后完成空腸粘膜套入在主胰管,暨空腸粘膜胰管袖套法吻合吻合口改進(jìn)后處理方式 3-0血管縫合線縫合胰腺斷端前緣與空腸漿肌層吻合吻合口改進(jìn)后處理方式胰管空腸黏膜袖套式吻合術(shù)（已修改）.mp4術(shù)后1、3、5d未發(fā)現(xiàn)一例胰漏患者術(shù)后觀察術(shù)后觀察術(shù)后觀察引流液淀粉酶術(shù)后觀察血淀粉酶引流量術(shù)

10、后觀察術(shù)后觀察術(shù)后1、3、5d術(shù)后觀察引流量術(shù)后1、3、5d術(shù)后觀察血淀粉酶引流量術(shù)后1、3、5d術(shù)后觀察引流液淀粉酶血淀粉酶引流量術(shù)后1、3、5d術(shù)后觀察未發(fā)現(xiàn)一例胰漏患者引流液淀粉酶血淀粉酶引流量術(shù)后1、3、5d13例術(shù)后觀察13例胰腸袖套式吻合胰腺斷端編織縫合，增加了抗張強(qiáng)度封閉胰腺斷端細(xì)小的血管，胰腺導(dǎo)管，降低了術(shù)后胰漏和出血的風(fēng)險(xiǎn)操作簡(jiǎn)單有效，易于掌握優(yōu)點(diǎn)適用于各種胰腺質(zhì)地及大小胰腺斷端編織縫合，增加了抗張強(qiáng)度優(yōu)點(diǎn)封閉胰腺斷端細(xì)小的血管，胰腺導(dǎo)管，降低了術(shù)后胰漏和出血的風(fēng)險(xiǎn)胰腺斷端編織縫合，增加了抗張強(qiáng)度優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單有效，易于掌握封閉胰腺斷端細(xì)小的血管，胰腺導(dǎo)管，降低了術(shù)后胰漏和出血的風(fēng)險(xiǎn)胰腺斷端編織縫合，增加了抗張強(qiáng)度優(yōu)點(diǎn)適用于各種胰腺質(zhì)地及大小操作簡(jiǎn)單有效，易于掌握封閉胰腺斷端細(xì)小的血管，胰腺導(dǎo)管，降低了術(shù)后胰漏和出血的風(fēng)險(xiǎn)胰腺斷端編織縫合，增加了抗張力強(qiáng)度優(yōu)點(diǎn)綜合以上病例數(shù)據(jù)總結(jié)改進(jìn)后的胰腸吻合口處理方式明顯的降低了患者術(shù)后胰漏的發(fā)生。對(duì)圍手術(shù)期的治療提供了更新的治療方法。綜合以上病例數(shù)據(jù)總結(jié)改進(jìn)后的胰腸吻合口處理方式明顯的降低了患者術(shù)后胰漏的發(fā)生。對(duì)圍手術(shù)期的治療提供了