睡眠呼吸暫停綜合征講義

1、睡眠呼吸暫停綜合征講義睡 眠 的 重 要 性人生的三分之一是在睡眠中度過(guò)的，沒(méi)有良好的睡眠，則沒(méi)有良好的體力和腦力的休息和恢復(fù)，人白天容易疲乏，嗜睡。80年代以來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，睡眠醫(yī)學(xué)（Sleep Medicine） 作為一門新興的邊緣橫斷學(xué)科，亦逐步發(fā)展和成熟起來(lái)睡眠分期REM-快動(dòng)眼期 睡眠時(shí)，伴有快速眼動(dòng)，強(qiáng)的神經(jīng)活動(dòng)，做夢(mèng)，面部及四肢肌肉動(dòng)作，呼吸快而不規(guī)律。NREM-非快動(dòng)眼期 非快動(dòng)眼期又可分為睡眠一期、二期、三期、四期。 一期、二期為淺睡眠期。 三期、四期為深睡眠期，也即為良好睡眠期。睡眠和呼吸的關(guān)系良好的睡眠離不開睡眠時(shí)有正常的、通暢的呼吸。沒(méi)有良好、通暢的呼吸輕則會(huì)引

2、起打鼾，嚴(yán)重時(shí)，因呼吸不暢而造成肺部得不到充分的氧氣供給，由此將會(huì)使人的血氧下降，人在睡眠時(shí)得不到良好休息和恢復(fù)，最嚴(yán)重時(shí)可使人在睡眠中死亡。SAHS 發(fā)病率睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)病率約為： 4% ，全國(guó)患者數(shù)量約 5000 萬(wàn)，大部分患者尚未診斷和治療。睡眠呼吸障礙睡眠呼吸障礙-睡眠呼吸暫停綜合征 指在睡眠時(shí)的某一段時(shí)間內(nèi)口鼻沒(méi)有吸氣和呼氣氣流，并由此引起血氧下降。 此綜合征對(duì)人的健康產(chǎn)生嚴(yán)重的危害。自80年代以來(lái)，越來(lái)越得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)同。鼾癥 病人咽腔結(jié)構(gòu)較狹窄，呼吸氣流通過(guò)此結(jié)構(gòu)時(shí)，將引起振動(dòng)，并產(chǎn)生鼾聲，但無(wú)呼吸暫停。睡眠呼吸暫停綜合征的分類一、阻塞性呼吸暫停（OSAHS）： 鼻和口腔無(wú)

3、呼吸氣流，但胸部和腹部的呼吸運(yùn)動(dòng)仍然存在。 發(fā)作時(shí)常見(jiàn)的表現(xiàn)為病人持續(xù)打鼾時(shí)，突然中斷鼾聲，然后在一響亮鼾聲后繼續(xù)打鼾。 它是具有潛在危險(xiǎn)的常見(jiàn)疾患，人群患病率高達(dá)1%-4%，65歲以上患者發(fā)病率高達(dá)20%-40%。睡眠呼吸暫停的分類二、中樞性呼吸暫停(CSAHS)： 鼻和口腔無(wú)呼吸氣流，同時(shí)胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)也沒(méi)有。三、混合性呼吸暫停(MSAS)： 同一病人在一夜之間交替出阻塞性和中樞性呼吸暫停。OSAHS與CSAS臨床鑒別 OSAS CSAS 通常肥胖 正常體型 白天嗜睡 嗜睡少見(jiàn)、失眠 睡眠時(shí)很少覺(jué)醒 經(jīng)常覺(jué)醒 鼾聲很大 輕度、間歇性 智力損害 抑郁 性功能障礙 輕度呼吸暫停引起的病理生理改

4、變 最嚴(yán)重的后果是低氧血癥反復(fù)發(fā)作，SaO2最低可降至50%，持續(xù)30秒以上。整個(gè)睡眠均可發(fā)生， REM 睡眠降低更明顯。多器官衰竭，腎臟衰竭，陽(yáng)痿， 老年癡呆. 慢性阻塞性肺病已有輕中度低氧血癥者，SaO2下降更易發(fā)生在氧的解離曲線的陡峭部以下，可使血氧分壓降低更明顯，對(duì)生理的危害更大，可引起心率失常，甚至發(fā)生卒死。SAHS 相關(guān)術(shù)語(yǔ)睡眠呼吸暫停(SA) 低通氣OSAHS覺(jué)醒反應(yīng)睡眠片斷微覺(jué)醒 SAHS相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義1、睡眠呼吸暫停(SA)：睡眠過(guò)程中口鼻呼吸氣流均停止10秒以上；2、低通氣：睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50%以上并伴有血氧飽和度（SaO2）較基礎(chǔ)水平下降4%；

5、3、OSAHS：每夜七小時(shí)睡眠過(guò)程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）5次/小時(shí)； 病因和主要危險(xiǎn)因素1、肥胖：體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%或以上，體重指數(shù)（Body mass index, BMI）25kg/；（體重（kg）/身高2(m2)2、年齡：成年后隨年齡增長(zhǎng)患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定；3、性別：男性患病者明顯多于女性； 4、上氣道解剖異常鼻腔：阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等) 扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)過(guò)粗、咽腔：狹窄、咽部腫瘤、咽腔粘膜肥厚、舌體：肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小

6、頜畸形等。 5、藥物乙醇 降低上氣道肌肉張力 抑制覺(jué)醒反應(yīng) 降低對(duì)低氧及高碳酸血癥的反應(yīng)其他藥物安定、睪丸酮6、 家族史； 7、長(zhǎng)期重度吸煙；8、其它相關(guān)疾病：包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、其他神經(jīng)肌肉疾患（如帕金森氏病）、長(zhǎng)期胃食管返流等。OSA 發(fā)生機(jī)理體位改變肌張力下降舌根后墜上氣道軟組織塌陷Normal Breathing 正 常 呼 吸呼氣吸氣 Obstructed Breathing 呼 吸 受 阻吸氣呼氣臨床表現(xiàn)打鼾且鼾聲不規(guī)律呼吸及睡眠節(jié)律紊亂反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺(jué)醒患者自覺(jué)憋氣夜尿增多晨起頭痛白天嗜睡明顯記憶力下降并發(fā)癥：高血壓、冠心病、肺

7、心病、卒中進(jìn)行性體重增加嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理、智能、行為異常生活質(zhì)量婚姻、家庭關(guān)系ILLKILLHIMZ Zzzzz zzzzzMAN CLOSE TO DEATH學(xué)習(xí)成績(jī)下降車禍、工傷事故工作效率、社會(huì)生產(chǎn)力SAHS的臨床表現(xiàn) 小 結(jié)1、夜間：嚴(yán)重打鼾、呼吸暫停2、白天：嗜睡、記憶力下降、頭痛3、全身并發(fā)癥如高血壓、心臟病體檢及常規(guī)檢查項(xiàng)目身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高(m2)體格檢查血細(xì)胞計(jì)數(shù)動(dòng)脈血?dú)夥治龇喂δ軝z查X線頭影測(cè)量及胸片心電圖病因或高危因素的臨床表現(xiàn)可能發(fā)生的并發(fā)癥部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能 影像學(xué)檢查動(dòng)態(tài)觀察OSAHS時(shí)上氣道咽部結(jié)構(gòu)變化吞鋇檢查能顯示舌和咽部的

8、輪廓CT、MRI可測(cè)量上氣道的橫截面積主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法初篩診斷儀多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography,PSG)嗜睡程度的評(píng)價(jià)適用指征：臨床上懷疑為OSAHS者臨床上其它癥狀體征支持患有OSAHS難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓監(jiān)測(cè)患者夜間睡眠時(shí)低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)評(píng)價(jià)各種治療手段對(duì)OSAHS的治療效果診斷其它客觀存在睡眠障礙性疾患多導(dǎo)圖電極粘貼監(jiān)測(cè)過(guò)程中數(shù)據(jù)分析診斷標(biāo)準(zhǔn)夜間睡眠時(shí)打鼾呼吸不規(guī)律白天過(guò)度嗜睡每夜7h睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上AHI 5次/hSAHS病情分度病情分度AHI(次/h)夜間最低SaO2(%

9、)輕度 5-20 85-89中度 21-40 80-84重度 40 80鑒別診斷胃食道返流（GER） 酸刺激引起聲帶的痙攣，導(dǎo)致夜間呼吸短促左心衰夜間哮喘其它： 1.發(fā)作性睡病 2.不寧腿綜合征 3.原發(fā)性鼾癥 4.上氣道阻力綜合征 3、4 不伴有呼吸暫停和SaO2明顯下降1、發(fā)作性睡病臨床表現(xiàn)：白天嗜睡、猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺(jué)，多發(fā)生在青少年。診斷依據(jù)：MSLT時(shí)異常的REM睡眠。鑒別：注意詢問(wèn)發(fā)病年齡、主要癥狀及PSG監(jiān)測(cè)的結(jié)果該病與SAHS合并發(fā)生的機(jī)會(huì)也很多。2、不寧腿綜合征、睡眠中周期性腿動(dòng)綜合征主訴：多為失眠或白天嗜睡，多伴有醒覺(jué)時(shí)的下肢感覺(jué)異常，PSG監(jiān)測(cè)：有典型的周期性腿動(dòng)，

10、每次持續(xù)0.55s，每2040s出現(xiàn)一次，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)。鑒別：通過(guò)詳細(xì)向患者及同床睡眠者詢問(wèn)患者睡眠病史，結(jié)合查體和PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果可以予以。3、原發(fā)性鼾癥4、上氣道阻力綜合征 睡眠中打鼾，但不伴低氧血癥 UA阻力增高 多發(fā)性睡眠覺(jué)醒 白天嗜睡 AHI5次/hr治療方法（一）CAHS治療方法1、原發(fā)病治療：CNS疾病、心衰等2、呼吸興奮藥物：增加呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力，改善呼吸暫停 和低氧血癥3、氧療4、無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助治療（二）OSAHS治療方法1、病因治療-糾正引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾?。簯?yīng)用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等。（二）OSAHS治療方法2、一般性治療：減肥、控制飲食和體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其它可引起或加重OSAHS的藥物側(cè)臥位睡眠適當(dāng)?shù)奶Ц叽差^白天避免過(guò)度勞累3、藥物治療：療效不肯定； 安宮黃體酮，乙酰唑胺，普羅替林等；緩解鼻部癥狀藥物4、口腔矯治器：適用癥：?jiǎn)渭凎Y及輕度的OSAHS患者(AHI20次/h嚴(yán)重打鼾白天嗜睡而診斷不明者重疊綜合征OSAHS合并夜間哮喘氣道內(nèi)正壓通氣治療()慎用癥：胸部X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大皰氣胸或縱隔氣腫血壓明顯降低或休克急性心肌梗死患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制