糖尿病患者數(shù)據(jù)庫管理與應(yīng)用

1、糖尿病患者數(shù)據(jù)庫管理與應(yīng)用21世紀(jì)將是“糖尿病世紀(jì)”全 主席 5秒 教授1 出，“糖尿病與10秒發(fā)就有1癥的巨大花費(fèi)達(dá)到IDF球幾乎每Silink就新增指例糖尿病患者，每 其并人死于糖尿痛相關(guān)了疾病，每30秒就有1人因糖尿病足截肢。度”。2患病率(%)121086420診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查規(guī)模年齡范圍患病率1980年蘭州會議標(biāo)準(zhǔn)30萬全人群0.67%1994年WHO198521萬25-64歲2.28%1996年WHO1985萬20-74歲3.12%2002年WHO199910萬18歲城市4.5%農(nóng)村1.8%2008年WHO1999萬20歲9.7%男性 10.6%女性 8.8%中國的糖尿病患病率躍居世界

2、第一Diabetes Atlas, Fourth edition International Diabetes Federation, 2009; 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2008; 24: 2a:1-22.Yang WY, et al. N Engl J Med 2010; 362:1090-1101.; 2010中國2型糖尿病治療指南3%我國60.7%的糖Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101糖尿病前期糖尿病中國糖尿病流行趨勢嚴(yán)峻1614121086420患病率9.7%人數(shù)億患病

3、率15.5%人數(shù)億更為嚴(yán)重的是患尿病患者未被診 病斷。 率（）4亞洲糖尿病管理調(diào)查：中國糖尿病患者達(dá)標(biāo)率僅為26.8%Pan C, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45調(diào)查了中國30家三甲醫(yī)院專科糖尿病中心（N=2702）郭曉蕙，藥品評價(jià)，20085積極管理是控制糖尿病的關(guān)鍵6來自南京的經(jīng)驗(yàn)分享7臨床?？圃O(shè)置 設(shè)外科、康復(fù)、心血管、呼吸、神經(jīng)、消化、血液腫瘤、內(nèi)分泌、干部保健、ICU等10個(gè)病區(qū) 設(shè)龍江門診部、省委醫(yī)療點(diǎn)、省人大醫(yī)療點(diǎn) 江蘇省老年醫(yī)院分院（省老年公寓） 500張床位設(shè)置。中醫(yī)科：第一批江蘇省綜合醫(yī)院示范中醫(yī)科血液腫瘤科：“

4、衛(wèi)生部癌痛規(guī)范化治療示范病房”培育單位保健科:衛(wèi)生部“骨質(zhì)疏松癥診療技術(shù)協(xié)作基地”消化科：與德州大學(xué)成立GERD研究與診療合作中心內(nèi)分泌科：中美糖尿病防治、研究、教育國際合作中心編輯部：實(shí)用老年醫(yī)學(xué)雜志獲優(yōu)秀期刊8二、擁有核心攻關(guān)成果：糖尿病分階段達(dá)標(biāo)管理以與信息平臺三、擁有關(guān)鍵性技術(shù)轉(zhuǎn)化經(jīng)驗(yàn)：適宜社區(qū)的糖尿病“5+1”管理模式糖尿病管理的三大核心技術(shù)一、擁有人才培養(yǎng)的搖籃：江蘇省糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地9并發(fā)癥相關(guān)科室的醫(yī)生多學(xué)科協(xié)作管理社會工作者糖尿病專科護(hù)士專職營養(yǎng)師藥劑師心理學(xué)家內(nèi)分泌科醫(yī)生運(yùn)動專家Journal of Practical Nursing 2003;19(9):66-67

5、1011一、糖尿病專科護(hù)士培養(yǎng)糖尿病防治的需要糖尿病?？谱o(hù)士在防治中的作用糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化課程和培訓(xùn)工作流程糖尿病專科護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化臨床作用的發(fā)揮與使用國外經(jīng)驗(yàn)我們的模式1112社區(qū)醫(yī)院糖尿病人普通病房內(nèi)分泌科病房嚴(yán)重程度輕度中度重度糖尿病患者分布 9.7%糖尿病患病率, 另外還有未診斷人群。糖尿病患者門診糖尿病患者12本院糖尿病?？谱o(hù)士成員 護(hù)理部主任 護(hù)士長（2名） 糖尿病管理4名 病房2人 門診1人 社區(qū)1人工作范圍 糖尿病患者的管理 病房、門診、社區(qū)院內(nèi)其他病區(qū) 醫(yī)院糖尿病護(hù)理質(zhì)量提高 糖尿病護(hù)理小組132014/10/24住院患者管理基線評估小組教育數(shù)據(jù)錄入門診預(yù)約已出版規(guī)范化指

6、導(dǎo)用書: 12套幻燈作為患者教育藍(lán)本14門診患者管理個(gè)案管理模式,患者一對一隨訪用藥飲食運(yùn)動自我血糖監(jiān)測低血糖其他嚴(yán)重事件基線評估調(diào)整期管理2014/10/24年度并發(fā)癥篩查維持期管理15隨訪門診服務(wù)的內(nèi)容健康評估（詢問病史、進(jìn)行體格檢查）協(xié)助醫(yī)療診斷和管理服務(wù)制訂實(shí)驗(yàn)室檢查計(jì)劃進(jìn)行健康教育,促進(jìn)病人采用健康的生活方式,提高自我護(hù)理技術(shù)電話隨訪并進(jìn)行處理規(guī)律回訪與護(hù)理咨詢數(shù)據(jù)庫管理與維護(hù)對住院病人(其他科)進(jìn)行院內(nèi)會診,并提供護(hù)理服務(wù)并發(fā)癥篩查16社區(qū)糖尿病管理義診小講座志愿者培訓(xùn)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)建立糖尿病小屋醫(yī)院-社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診17 誰來管 管什么 如何管患者HbA1c7%或達(dá)到個(gè)體化目標(biāo)，綜合管理是

7、維持階段否調(diào)整階段確定控制目標(biāo)調(diào)整治療方案追加隨訪次數(shù)每3個(gè)月隨訪一次每年1次并發(fā)癥篩查SDTM簡易流程圖二、核心攻關(guān)成果：分階段糖尿病達(dá)標(biāo)管理十年的探索，我們解決了哪些問題基線評估（評估階段）18分階段達(dá)標(biāo)管理流程 SDTM由糖尿病專科醫(yī)生、糖尿病專科護(hù)士、營養(yǎng)師等組成的治療團(tuán)隊(duì)共同合作管理糖尿病患者。1、管理流程2、糖尿病達(dá)標(biāo)信息管理軟件與數(shù)據(jù)庫建立3、觀察指標(biāo)：血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)率及總體達(dá)標(biāo)率。 血糖達(dá)標(biāo)是指HbA1c7（當(dāng)年齡75歲），或HbA1c8（當(dāng)年齡75歲）；血壓達(dá)標(biāo)是指BP130/80mmHg；血脂達(dá)標(biāo)是指LDLmmol/L；總體達(dá)標(biāo)是指滿足以上三項(xiàng)均達(dá)標(biāo)。1.Indivi

8、dual target A1c levels especially helpful in seniors. Geriatric Consult.Beatriz Korc,Susan J Landersposted Jan.18,201019 糖尿病達(dá)標(biāo)信息管理軟件 成人2型糖尿病預(yù)防、監(jiān)測和治療快速指南分階段糖尿病達(dá)標(biāo)管理網(wǎng)絡(luò)平臺管理工具獲軟件著作權(quán)保護(hù)2012 將成熟的管理模式融入醫(yī)護(hù)使用界面 簡便的患者用戶界面34 在線評價(jià)功能使管理更加便捷實(shí)效 數(shù)據(jù)導(dǎo)出功能電子資訊健康一點(diǎn)通、專業(yè)交流版塊、患者健康檔案庫、在線咨詢等。線上評價(jià)分為管理盡責(zé)度和管理品質(zhì)。糖尿病注冊管理患者基線，復(fù)診記錄，臨

9、床事件、相關(guān)評估量表、年度隨訪評估等。統(tǒng)計(jì)報(bào)表與數(shù)據(jù)庫導(dǎo)出后臺數(shù)據(jù)的整理導(dǎo)出。21管理效果 4000多位2型糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率上升到77%，位居全國第一。 推廣該理念與模式：通過示范、培訓(xùn)、實(shí)踐和合作研究的形式將該理念進(jìn)行推廣。被全國范圍超過150家引71%進(jìn)采用。51%77%31%30%36%36%39%41%6%10%13%22糖尿病分階段達(dá)標(biāo)管理平臺介紹 網(wǎng)絡(luò)管理平臺 紙質(zhì)表格填寫 網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)錄入23糖尿病達(dá)標(biāo)信息管理軟件與數(shù)據(jù)庫的建立2005年開始4000名病人連續(xù)性數(shù)據(jù)隨訪超過7年242014/10/24網(wǎng)絡(luò)管理平臺的改進(jìn)患者知情與自我管理醫(yī)患交互科學(xué)管理是糖尿病治療的中心標(biāo)準(zhǔn)流程糖

10、尿病分階段達(dá)標(biāo)管理平臺數(shù)據(jù)分析與實(shí)時(shí)評價(jià)數(shù)據(jù)導(dǎo)出25患者瀏覽網(wǎng)頁健康閱覽室個(gè)人健康檔案咨詢留言健康活動通告管理登錄26患者健康檔案查詢27患者健康檔案查詢28醫(yī)護(hù)管理平臺 電子資訊系統(tǒng) 電子資訊系統(tǒng) 糖尿病注冊與管理 線上評價(jià)系統(tǒng) 統(tǒng)計(jì)報(bào)表29三、關(guān)鍵性技術(shù)轉(zhuǎn)化經(jīng)驗(yàn)適宜社區(qū)的糖尿病“5+1”管理模式30社區(qū)糖尿病管理障礙與需求 醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識相對缺乏 登記、建檔死檔大量存在 缺乏長期隨訪機(jī)制和定期并發(fā)癥評估 管理體系和質(zhì)量考核體系 需要一個(gè)工作模式 需要一套管理工具 需要適合社區(qū)工作的慢病政策31魚與熊掌，能否兼得？ 如何處理管理數(shù)量與管理質(zhì)量之間的矛盾32項(xiàng) 目目 標(biāo)控制血壓BP130/8

11、0 mmHg降低LDLLDL2.6mmol/L維持血糖穩(wěn)定糖化血紅蛋白（HbA1c） 7%遠(yuǎn)離煙草 是服用阿司匹林 (如果醫(yī)生建議) 是年度并發(fā)癥篩查主要包括眼底檢查、尿微量蛋白、足病篩查和心電圖檢查社區(qū)工作模式探索“5+1”模式33 目標(biāo)明確，重點(diǎn)突出 操作簡便，易于醫(yī)患記憶與運(yùn)用 標(biāo)準(zhǔn)化的工作模式 與國家基本公衛(wèi)服務(wù)的要求吻合 評估考核體系（可在線評估） 管理標(biāo)準(zhǔn)與產(chǎn)生的數(shù)據(jù)與國際接軌“5+1”模式的優(yōu)勢34工作宗旨 以患者為中心 以結(jié)果為導(dǎo)向 以數(shù)據(jù)為支撐患者的診療方案建立在與患者充分溝通、共同協(xié)商的基礎(chǔ)上，使診療方案適應(yīng)患者的生活方式，并得到患者的認(rèn)可糖尿病教育與管理的目的是使患者病情

12、得到有效控制，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，降低糖尿病心血管及腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)，降低糖尿病早發(fā)性死亡教育或管理效果的優(yōu)劣是以數(shù)據(jù)作為評估基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)也可以作為持續(xù)改進(jìn)糖尿病教育及管理方法的依據(jù)35 糖尿病達(dá)標(biāo)信息管理軟件與成人2型糖尿病預(yù)防、監(jiān)測和治療快速指南 糖尿病分階段達(dá)標(biāo)管理網(wǎng)絡(luò)平臺管理工具36管理質(zhì)量考核 管理品質(zhì) 管理盡責(zé)度 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)血糖達(dá)標(biāo)率血壓達(dá)標(biāo)率血脂達(dá)標(biāo)率主要指標(biāo)檢測率（糖化血紅蛋白、血壓、血脂、尿微量白蛋白、腎功能）并發(fā)癥篩查率：眼底檢查、足病篩查、心電圖、腎病評估（eGFR）年均健康教育總次數(shù)醫(yī)療費(fèi)用類型成本-效果分析（CEA）成本-效益分析（CBA）成本-效用分析（CUA）吸煙患者戒煙率或者吸煙量的減少率阿司匹林使用率37社區(qū)實(shí)踐南京市鼓樓區(qū)所轄11個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（）網(wǎng)絡(luò)化管理：3710人死亡：45人（1.06%）管理患者總數(shù)：4120人失訪或拒訪：64人（1.55%）3839數(shù)據(jù)決策3