ESC急性冠脈綜合征重點(diǎn)

1、ESC急性冠脈綜合征重點(diǎn)急性冠脈綜合征（ACS）分類急性冠脈綜合征（ACS）的概念在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂、出血、血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性堵塞，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過(guò)程的臨床綜合征。穩(wěn)定斑塊易損斑塊ST段抬高型心肌梗死的診治-2017年ESC ST段抬高心肌梗死指南ST段抬高心肌梗死指南2010中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性心肌梗死診斷和治療指南ESC 2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南2012年底，ACCF和AHA聯(lián)合美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACEP）發(fā)布2013版美國(guó)ST段抬高心肌梗死指南ESC 2017年ST段抬高型心肌梗死（S

2、TEMI）指南新指南的中心思想J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.STEMI 定義 -2017 ESC急性心肌梗死：由心肌缺血所導(dǎo)致的心肌受損并產(chǎn)生壞死的臨床急癥AMI：evidence of myocardial injury (defined as an elevation of cardiac troponin values with at least one value above the 99th percentile upper reference limit) with necrosis in a clinical setting consiste

3、nt with myocardial ischaemia. STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備1+1/4兩條：1、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變2、缺血性胸痛的臨床病史3、心電圖的動(dòng)態(tài)演變：ST改變或LBBB4、新的Q波5、影像學(xué)證據(jù)：心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常心肌肌鈣蛋白是首選的MI診斷的生物標(biāo)志物。 1+1: 癥狀標(biāo)志物+1/4 ECG 新 Q 影像2017年ESC標(biāo)準(zhǔn) 2010中國(guó)指南STEMI的識(shí)別癥狀體征心電圖（尤為重要）心肌酶STEMI的癥狀缺血癥狀：持續(xù)性胸痛（緊縮感、壓迫感、頻死感），放射至頸部、下頜、左手、背部不典型癥狀：呼吸困難、惡心/嘔吐、乏力、心悸、暈厥不支

4、持的癥狀：針刺樣、刀割樣極端的情況：心源性猝死STEMI的體征心肌損傷：心音降低機(jī)械損傷：瓣膜雜音、室間隔穿孔心衰體征：S3、S4心律失常：大炮音（傳導(dǎo)阻滯）STEMI的心電圖至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高1mVV2-3抬高 男性0.25mV（溶栓IA不能按時(shí)行PCI的患者若無(wú)禁忌，溶栓IA癥狀完全緩解且ST段回落正常（自行或治療后）推薦早期CAG（24h內(nèi)）IC缺血時(shí)間12h但仍有癥狀、血流動(dòng)力學(xué)紊亂或心源性休克IC12-48h內(nèi)的患者可以常規(guī)行直接PCIIIaB對(duì)于48h且無(wú)癥狀的患者，不推薦對(duì)閉塞常規(guī)行直接PCIIIIAPCI之前我們做什么？防止/處理惡性心律失常改善缺氧控制癥狀抗血栓治療

5、心源性猝死的處理高度重視鑒別診斷：腦血管意外、呼吸衰竭、非心源性休克、肺栓塞、中毒疑似AMI者緊急CAG（10min、不能成功電復(fù)律、恢復(fù)自主循環(huán)至高級(jí)生命支持20min）低溫治療（32-36）房顫通常不引起嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙抗凝控制心率復(fù)律ClassLOE頻率控制靜脈使用B-blocker（無(wú)心衰或低血壓）IC胺腆胴（合并心衰，低血壓禁用）IC靜脈使用地高辛（合并心衰及低血壓）IIaB轉(zhuǎn)律電復(fù)律用于恰當(dāng)?shù)念l率控制策略受限且持續(xù)缺血、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂或心衰IC靜脈使用胺腆胴提升電復(fù)律成功率及減少早期復(fù)發(fā)IC地高辛對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)房顫無(wú)效無(wú)應(yīng)用于節(jié)律控制IIIACCB和BB（包括索他洛爾）對(duì)轉(zhuǎn)復(fù)房顫無(wú)效

6、IIIB不推薦預(yù)防性使用抗心律失常藥物IIIB室速B-blocker（首選）胺腆胴（BB禁忌癥者）利多卡因（胺腆胴禁忌癥者）氧療適合低氧血癥的患者（SaO290%或PaO260）不推薦對(duì)SaO2的患者常規(guī)吸氧按需給予阿片類止痛高度焦慮的患者-苯二氮卓類藥物治療雙抗阿司匹林 150-300mg替格瑞洛 180mg或普拉格雷 60mg，次選氯比格雷抗凝肝素 70-100U/Kg(no GPIIb/IIIa I)否則50-70U/Kg低分子肝素 0.5mg/Kg iv他汀 高強(qiáng)度早期使用（阿托伐 40-80mg）目標(biāo)LDL-C1.8mmol/L藥物治療受體阻滯劑 無(wú)禁忌早期使用硝酸酯類 除胸痛、心衰

7、或高血壓，不常規(guī)推薦ACEI LVEF40%或心衰醛固酮受體拮抗劑 LVEF40%CCB類不作常規(guī)推薦溶栓治療適應(yīng)癥 12h內(nèi)且在接診后120min內(nèi)不能PCI絕對(duì)禁忌癥既往顱內(nèi)出血、6月內(nèi)缺血性猝中、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變/腫瘤/血管畸形、1月內(nèi)大創(chuàng)傷/手術(shù)/腦外傷、1月內(nèi)消化道出血、已知出血性疾病、主動(dòng)脈夾層、24h內(nèi)不可壓迫的穿刺（肝活檢、腰椎穿刺）相對(duì)禁忌癥6月內(nèi)TIA、口服抗凝藥、妊娠/產(chǎn)后1w、頑固性高血壓、嚴(yán)重肝病、感染性心內(nèi)膜炎、活動(dòng)性潰瘍、復(fù)蘇時(shí)間長(zhǎng)溶栓治療X長(zhǎng)期管理生活行為干預(yù)及控制危險(xiǎn)因素抗栓治療受體阻滯劑降脂治療硝酸脂類CCBACEIMRA生活行為干預(yù)及控制危險(xiǎn)因素戒煙 （C

8、AD死亡率降低36%）飲食、酒、體重康復(fù)鍛煉恢復(fù)日?；顒?dòng)控制血壓依從性飲食、酒、體重地中海飲食 飽和脂肪供能最多占10%鹽200g水果和200g蔬菜/d魚(yú) 1-2次/w不加鹽堅(jiān)果30g/d限酒 20g/d（男） 10g/d（女）避免含糖飲料BMI 20-25（kg/m2）恢復(fù)日常活動(dòng)恢復(fù)日常工作很重要按心功能、血運(yùn)重建的情況、心律控制情況、工作強(qiáng)度個(gè)體化制定完全血運(yùn)重建且LVEF40%外出旅行較安全心衰、LVEF40%、殘余缺血、心律失常推遲外出旅行血壓推薦目標(biāo) SBP140mmHg老年、虛弱者目標(biāo)值放寬超高風(fēng)險(xiǎn)人群目標(biāo)120mmHg依從性依從性低是最優(yōu)化治療的重要因素依從性低，預(yù)后差抗血栓治療DAPT 12月PPI用于有消化道出血史或出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者老年、抗凝治療、激素、非甾體類抗炎藥、HP有抗凝治療指征者可考慮三聯(lián)1-6月未接受PCI的STEMI同樣接受DAPT12月降脂及早啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療并長(zhǎng)期維持LDL-C1.8mmol/L，加ezetimibe4-6w評(píng)估 受體阻滯劑心衰和（或）LVEF40%無(wú)禁忌癥（心衰、SBP120mmHg、傳導(dǎo)阻滯）者急性可靜脈使用無(wú)禁忌癥者常規(guī)