內(nèi)瘺50例手術(shù)體會(huì)

1、內(nèi)瘺50例手術(shù)體會(huì)【摘要】 目的 總結(jié)慢性腎功能衰竭（CRF）患者建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的手術(shù)體會(huì)，以提高手術(shù)成功率。方法 針對(duì)50例慢性腎功能衰竭患者選擇自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺采用鈦輪釘端端吻合。結(jié)果 50例手術(shù)，其中左前臂41例，右前臂9例。動(dòng)靜脈吻合術(shù)成功45例，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)育不良3例，手術(shù)失敗2例。結(jié)論 總結(jié)了用鈦輪釘做自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的手術(shù)前中后的體會(huì)，提高了手術(shù)成功率。 【關(guān)鍵詞】 慢性腎功能衰竭；自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；手術(shù)體會(huì) 一條理想的血管通路是終末期腎臟病（ESRD）血液透析病人夢(mèng)寐以求的“生命線(xiàn)”。目前自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是最理想的選擇。研究表明，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)間最長(zhǎng)，而且與其他類(lèi)型的血管通

2、路相比并發(fā)癥最少1，2。本文總結(jié)50例用鈦輪釘行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的體會(huì)，與同道們共同探討。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選擇50例確診慢性腎功能衰竭準(zhǔn)備長(zhǎng)期做或已經(jīng)開(kāi)始做血液透析的患者，第一次接受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。其中，慢性腎小球腎炎腎功能衰竭患者14例，糖尿病腎功能衰竭14例，原發(fā)性高血壓病腎功能衰竭6例，腎病綜合征腎功能衰竭1例，多囊腎腎功能衰竭1例，痛風(fēng)腎腎功能衰竭2例，腎結(jié)石腎功能衰竭2例，肝硬化腎功能衰竭2例，不明原因腎功能衰竭8例。男33例，女17例；年齡1371歲，平均年齡54.6歲。 1.2 方法 對(duì)所有病例采用腕部頭靜脈與橈動(dòng)脈近心端以2.03.0口徑鈦輪釘行端端吻合。手術(shù)

3、方法：在患者前臂橈側(cè)橫紋上2cm處行橫向弧形切口，24cm，剝離皮下組織，分離頭靜脈和橈動(dòng)脈，其近心端分別以小血管夾夾住阻斷血流，遠(yuǎn)端結(jié)扎，離斷；近心端端口用5ml注射器抽取肝素鹽水沖洗，血管?chē)?yán)重痙攣的用2%利多卡因或罌粟堿局部滴入，舒張血管，視血管口徑選擇不同口徑鈦輪釘，端口分別掛于鈦輪釘?shù)男↓X上，抱合鉗抱合輪釘，緩慢松血管夾開(kāi)放血流，檢查吻合口有無(wú)出血滲血及吻合血管有無(wú)震顫。 動(dòng)靜脈吻合術(shù)成功：手術(shù)完畢，吻合血管有震顫，13個(gè)月后使用血流充足。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)育不良：手術(shù)完畢，吻合血管有震顫，血管通暢，13個(gè)月后使用血流不足，甚至閉塞。手術(shù)失敗：手術(shù)完畢，吻合口出血、滲血或吻合后無(wú)血管震顫，以

4、后也未能出現(xiàn)，血管無(wú)血流通過(guò)。 2 結(jié)果 自手術(shù)之日起，觀(guān)察4個(gè)月。50例手術(shù)，其中左前臂41例，右前臂9例。動(dòng)靜脈吻合術(shù)成功46例，成功率92%。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)育不良2例，其中1例因血管口徑小，以2.0口徑鈦輪釘吻合，術(shù)后3個(gè)月血管充盈欠佳，血管發(fā)育不良，血流不足，再次手術(shù)；1例為糖尿病患者，術(shù)后2個(gè)月左前臂（術(shù)側(cè)）癤腫感染，導(dǎo)致吻合血管漏，清創(chuàng)結(jié)扎，取出輪釘，加強(qiáng)抗感染治療,擇期二次手術(shù)。手術(shù)失敗2例，1例為糖尿病患者，術(shù)后切口感染，導(dǎo)致吻合口漏，手術(shù)結(jié)扎，取出輪釘，抗感染治療,擇期二次手術(shù)；1例痛風(fēng)患者因血管細(xì)小，動(dòng)脈硬化程度高，彈性差，以2.0口徑鈦輪釘吻合，吻合后血管震顫微弱，術(shù)后數(shù)小

5、時(shí)血管震顫消失，彩超檢查未見(jiàn)血流通過(guò)，立即手術(shù)探查，可見(jiàn)血栓形成，血管堵塞，無(wú)法再通，結(jié)扎血管，取出輪釘。 3 討論 維持性血液透析是主要的腎臟替代治療手段，良好的血管通路是血液透析的基本保證。目前，對(duì)需要長(zhǎng)期維持性血液透析的病人，其初始動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立部位首選腕部橈動(dòng)脈和頭靜脈，本組50例病例是遵循了NKF-K/DOQI血管通路的臨床實(shí)踐指南的建議，手術(shù)成功率92%，是一個(gè)非常有前景的選擇。 接受或即將接受血液透析的患者大多經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的疾病過(guò)程，在疾病對(duì)血管的影響，尤其是如糖尿病、痛風(fēng)、高血壓，加上透析前長(zhǎng)時(shí)間頻繁輸液和抽血,上肢淺靜脈多有硬化、損傷、炎癥，造成淺靜脈內(nèi)膜的變化和管腔的狹窄，

6、增加了手術(shù)的難度，也會(huì)給吻合后靜脈端血管的恢復(fù)和發(fā)育成熟造成障礙，故上肢淺靜脈的保護(hù)十分重要。對(duì)于有可能發(fā)展成ESRD需要血液透析治療、可能行內(nèi)瘺手術(shù)的病人尤其是當(dāng)病人SCr3mg/dl后，應(yīng)當(dāng)避免在肢體靜脈穿刺留置針和插管操作，特別是慣用肢體的對(duì)應(yīng)側(cè)頭靜脈盡量避免使用。另外對(duì)所有的慢性腎功能衰竭病人都應(yīng)當(dāng)避免鎖骨下插管，避免引起中心靜脈狹窄。NKF-K/DOQI血管通路的臨床實(shí)踐指南中提出：當(dāng)病人1年內(nèi)需要血液透析治療，或CCr4mg/dl時(shí)，就應(yīng)當(dāng)建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。在建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺之前，應(yīng)當(dāng)根據(jù)腎臟專(zhuān)家的意見(jiàn)，制定終末期腎臟病人最合適的治療方案3。 術(shù)前對(duì)血管的評(píng)價(jià)十分重要，充分了解外周

7、血管搏動(dòng)，做Allen試驗(yàn)，是否有靜脈回流障礙，在術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，為手術(shù)提供有利的條件。 在手術(shù)過(guò)程中，我們注意到以下幾點(diǎn)：首先，血管的剝離，頭靜脈與橈動(dòng)脈近心端周?chē)慕M織及鞘膜剝離要徹底，這樣既可以減輕血管壁周?chē)膲毫褪`，又可以在掛輪釘時(shí)，血管臂不至于太厚，吻合時(shí)容易抱合，但也不能剝離太薄，造成吻合口漏；第二，吻合后的血管張力要適中，同時(shí)不能成角，以免造成血流不暢，形成血栓的機(jī)會(huì)增多；第三，選擇輪釘口徑大小與血管相對(duì)應(yīng)，輪釘盡量少用或不用2.0的小口徑，血管口徑小的可采用斜剪，本組有2例采用2.0口徑輪釘吻合血管，預(yù)后不好，分析其原因血管本身纖細(xì)，血流量有限，再加上輪釘口徑小，更易形

8、成血栓，血管發(fā)育遲緩，第四，血管離斷后，用肝素鹽水沖刷血管近心端，還可用2%利多卡因或罌粟堿浸泡血管，使血管舒張，痙攣解除，有利于血管吻合，第五，血管斷端充分外翻，均勻掛于鈦輪釘上，使血管內(nèi)膜光滑，減少血栓形成的條件；手術(shù)結(jié)束時(shí)縫皮注意皮下組織不要牽拉壓迫吻合后的血管阻斷或影響血流，另外，在皮下放置引流條，避免滲出血液壓迫血管，保持血管通暢。 術(shù)后手術(shù)肢體抬高，不要受壓，可以用罌粟堿舒張血管，不在造瘺側(cè)肢體測(cè)血壓、靜脈穿刺、輸液。對(duì)于糖尿病病人，在血糖控制好的前提下，足量合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染發(fā)生。術(shù)后46周，血管發(fā)育成熟再用于透析，不要過(guò)早使用，讓血管發(fā)育成熟。 動(dòng)靜脈手術(shù)雖然是小手術(shù)，但

9、需要仔細(xì)認(rèn)真做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后一系列工作，才能提高手術(shù)的成功率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心痛苦，為維持性血液透析患者創(chuàng)造一條好的“生命線(xiàn)”。 以上是我們手術(shù)的一些體會(huì)，與同道們共同探討?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Churchill DN,Taylor DW,Cook RJ,et al.Canadian hemodialysis morbidity study.Am J Kidney Dis 1992,19:214-234.2 Mehta S:Statistical summary of clinical results of vascular access procedures for haemodialysis,in Sommer BG,Hen