內(nèi)科學(xué)呼吸結(jié)核性胸膜炎

1、結(jié)核性胸膜炎 Tuberculous Pleurisy 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸病教研室 王導(dǎo)新定義 一.病因:結(jié)核,腫瘤,炎癥,結(jié)締組織病心衰,肝硬化 二.結(jié)核性胸膜炎是指機體感染結(jié)核桿菌后胸膜出的充血、滲出、壞死、增生、纖維化等炎癥性病變。 結(jié)核性胸膜炎是胸腔積液的常見類型 胸膜炎癥可使血管壁通透性增高，較多蛋白質(zhì)逸入胸膜腔，使胸液滲透壓增高，從而導(dǎo)致胸腔積液. 壁層胸膜臟層胸膜-5cmH2O腔內(nèi)負壓 +5cmH2O膠體滲透壓靜水壓 +30cmH2O 膠體滲透壓 +34cmH2O 靜水壓 +24cmH2O 膠體滲透壓 +34cmH2O 30+5+5-34=6cmH2O 24+ 5+5

2、-34=0 圖2-11-2 人體正常情況下影響液體進出胸膜腔的壓力對比 胸膜腔淋巴管微孔病理結(jié)核性胸膜炎早期為胸膜充血、表面有纖維素滲出，繼而漿液滲出，形成胸腔積液，胸膜表面常有結(jié)核結(jié)節(jié)形成 臨床表現(xiàn)（一）癥狀 全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀(發(fā)熱) 局部癥狀 1.胸痛,為胸膜疼痛,隨胸液增多而緩解。 2.咳嗽,多為干咳 3.氣急、紫紺(二）體征 結(jié)核性胸膜炎早期胸痛明顯時胸膜摩擦音為重要體征，隨著胸腔滲液增多，出現(xiàn)胸腔積液體征。輔助檢查影像學(xué)檢查：X線；CT胸液檢查; 結(jié)核菌素試驗超聲檢查胸膜活檢診斷和鑒別診斷1.確定有無胸腔積液2.區(qū)別漏出液和滲出液3.胸腔積液病因診斷及鑒別(鑒別診斷:惡性; 肺

3、炎旁積液治療原則：有效控制結(jié)核病，加速胸液吸收，防止或減少胸膜增厚和粘連。方法：一般治療抗結(jié)核藥物治療：是治療的關(guān)鍵胸腔穿刺抽液腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用全身結(jié)核中毒癥狀嚴重、大量胸水時注意事項1 首次排液量不超過700ml。2 以后每次抽液量不超過1000ml3 大量胸腔積液每周抽液23次4 注意胸膜反應(yīng)、復(fù)張性肺水腫治療原則：有效控制結(jié)核病，加速胸液吸收，防止或減少胸膜增厚和粘連。方法：一般治療抗結(jié)核藥物治療：是治療的關(guān)鍵胸腔穿刺抽液腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用全身結(jié)核中毒癥狀嚴重、大量胸水時【胸水循環(huán)機制1】 以往認為胸水交換完全取決于流體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差，薄層胸膜動物（如兔）其壁層胸膜

4、主要由肋間動脈供血，毛細血管壓高，而臟層胸膜由肺動脈供血，毛細血管壓低，故液體從壁層胸膜濾出進入胸膜腔， 臟層胸膜以相仿的壓力將胸水回吸收。【胸水循環(huán)機制2】上世紀80年代以后的新發(fā)現(xiàn)： 臟層胸膜厚的動物（包括人類）其壁層胸膜間存在淋巴管微孔； 臟層胸膜由體循環(huán)的支氣管動脈和肺動脈供血。胸水循環(huán)機制： 胸水由壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管濾出，通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收。胸液檢查外觀細胞PH 病原體蛋白質(zhì)酶學(xué)檢查免疫學(xué)檢查Light標準符合下列任何一條可診斷為滲出液：胸腔積液/血清蛋白比例0.5;胸腔積液/血清LDH比例0.6;胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的2/3。惡性的鑒別結(jié)核性胸膜炎惡性胸腔積液年齡青壯年多見中老年多見臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀;胸痛隨胸水增多減輕; 發(fā)熱明顯原發(fā)腫瘤表現(xiàn);頑固性胸痛，進行性加重;多無發(fā)熱胸水性狀草黃色滲出液多見,也可為血性血性胸水多見,也可為草黃色胸水細胞類型淋巴細胞為主,間皮細胞200U/L;ADA多45U/LLDH 500U/L;ADA 45U/L-干擾素增高降低胸液CEA20ug/L，胸水/血清CEA 20ug/L，胸水/血清CEA 1PPD試驗多陽性多陰性影像學(xué)檢查部分可有肺內(nèi)結(jié)核表現(xiàn)原發(fā)腫瘤