多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中應(yīng)用

1、關(guān)于多普勒超聲在胎兒血流動(dòng)力學(xué)中的應(yīng)用第一張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多普勒超聲在產(chǎn)科有重要意義 近二十年來(lái)，二維超聲在胎兒產(chǎn)前診斷中異軍突起，發(fā)揮了不可替代的作用，三維超聲正在發(fā)展和探索中,它們都是基于形態(tài)學(xué)的觀察和診斷。多普勒超聲在研究血流動(dòng)力學(xué)中有獨(dú)到之處，十余年來(lái)在胎兒研究中有了重大進(jìn)展第二張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胎兒血流動(dòng)力學(xué)研究的血管主要集中在：子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管等。個(gè)別學(xué)者研究了動(dòng)脈導(dǎo)管、主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、肺靜脈等血流變化。主研究方向是多種參數(shù)的變化和胎兒IUGR、S-IUGR 、TTTS 、宮內(nèi)窘迫、缺氧、酸中毒以及預(yù)后的相關(guān)性

2、.第三張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 胎兒多普勒超聲通常比胎兒電子監(jiān)護(hù)及BPP的改變出現(xiàn)更早。 “ Ultrasound Obstet Gynecol ”，2001，18 當(dāng)多普勒超聲（UA,MCA，DV）出現(xiàn)早期改變(UA:PI值增高，MCA:PI值降低)時(shí)圍產(chǎn)兒死亡率大約為10%。當(dāng)出現(xiàn)晚期改（UA出現(xiàn)舒張期血流缺失或反向，DV顯示異常）變時(shí)圍產(chǎn)兒死亡率可能增加到超過(guò)50%. “ Ultrasound Obstet Gynecol ”，2002，19第四張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多普勒只能檢測(cè)到運(yùn)動(dòng)的物體（血流）:物體運(yùn)動(dòng)朝向探頭紅色/正向頻譜物體運(yùn)動(dòng)背向探頭藍(lán)

3、色/負(fù)向頻譜不同角度對(duì)速度的影響不同角度對(duì)速度的影響第五張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月有這么一個(gè)問(wèn)題：S/D，RI，PI，那個(gè)更可靠？ 目前國(guó)際上產(chǎn)前診斷中心均用PI來(lái)衡量血管阻力的高低，尤其是臍動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈。 為什么？第七張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月-嚴(yán)英榴 產(chǎn)前超聲診斷學(xué)第八張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臍動(dòng)脈臍靜脈大腦中動(dòng)脈靜脈導(dǎo)管子宮動(dòng)脈第九張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胎兒臍動(dòng)脈血流特點(diǎn)：臍動(dòng)脈頻譜反應(yīng)了胎盤(pán)的循環(huán)狀態(tài)，舒張期血流 隨孕周而逐漸增加， PI逐漸變小。 凡是引起胎盤(pán)絨毛小血

4、管阻塞的病變均可造成臍 動(dòng)脈舒張期血流減少， 消失或反向運(yùn)動(dòng)，并于多普勒頻譜反映出來(lái)。16周后總有舒張期血流，病變的臍動(dòng)脈頻譜表現(xiàn)為PI 、舒張血流消失甚至反向血流。第十張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正常臍帶血流多普勒頻譜第十一張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胎兒臍動(dòng)脈血流異常反向波， 兩天后胎盤(pán)早剝胎兒死亡。臍動(dòng)脈頻譜舒張期血流消失或出現(xiàn)反向波提示胎盤(pán)交換功能明顯受損，病情較為嚴(yán)重.第十三張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臍動(dòng)脈舒張末期血流消失臍動(dòng)脈舒張末期血流反流第十四張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臍

5、動(dòng)脈舒張期血流消失 ，提示胎盤(pán)血管床壞死超過(guò)50%。有85%的機(jī)會(huì)發(fā)生低氧血癥、50%的機(jī)會(huì)酸中毒。 Trish Chudleigh “ Obstetric Ultrasound” 229頁(yè)異常的胎盤(pán)灌注將會(huì)全面導(dǎo)致心血管功能下降。 valensise , “ Ultrasound Obstet Gynecol ” 2001.18:450-455第十五張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 對(duì)整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)來(lái)說(shuō)前負(fù)荷處理能力的削弱 (心臟灌注不足 )及后負(fù)荷反應(yīng)能力的削減 (心臟排空不足 )表現(xiàn)為一種特征性改變 :臍動(dòng)脈舒張末期血流速度缺失。 如臍動(dòng)脈血流阻力穩(wěn)定升高及靜脈多普勒流速曲線(xiàn)指數(shù)

6、逐漸升高超過(guò)正常范圍 ,意味著動(dòng)脈方面退化 ,最終表現(xiàn)以臍動(dòng)脈反向，舒張末期血流速度下降 。第十六張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 不同孕周臍動(dòng)脈參考值：第十七張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月S-IUGR分型：Type I: normal DopplerType II: AREDFType III: iAREDF宮內(nèi)危險(xiǎn)指征：DV異常不可預(yù)知的IUD15%15-35%的存活胎兒有大腦損傷預(yù)后良好2-4%突發(fā)IUD第十八張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臍動(dòng)脈血流臨床意義：胎盤(pán)血管分枝結(jié)構(gòu)的異常導(dǎo)致臍動(dòng)脈的異常波形，根據(jù)胎盤(pán)血管床壞死受損程度不同，臍動(dòng)脈的多普勒表現(xiàn)如

7、下： 30%的受損導(dǎo)致PI值增高 50%的受損導(dǎo)致舒張末期血流缺失 70%的受損導(dǎo)致舒張末期出現(xiàn)反向血流臍動(dòng)脈舒張末期血流的降低與胎兒發(fā)生低 氧血癥/酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)成正比。臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失或反向，提示危險(xiǎn)，是產(chǎn)科監(jiān) 護(hù)的重要指標(biāo)，可以減少?lài)谒劳雎始s32%。第十九張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胎兒臍靜脈臍動(dòng)脈舒張期血流消失，此時(shí)臍靜脈血流圖形異常，表明此時(shí)出現(xiàn)的了心房收縮及心肌勞損；多相的搏動(dòng)與異常增高的靜脈壓力有關(guān)；臍靜脈血流圖出現(xiàn)單波、雙波及三波Doppler波形時(shí)圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)50%60%第二十張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)

8、作于2022年6月靜脈平坦第二十二張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月呼吸對(duì)臍靜脈的波動(dòng)影響 20周后臍靜脈少見(jiàn)博動(dòng)第二十三張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月27周的IUGR胎兒臍動(dòng)脈舒張期血流消失 伴臍靜脈搏動(dòng)。這種雙重改變提示嚴(yán)重缺氧或中心靜脈壓升高。（心衰）第二十四張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 靜脈多普勒流速曲線(xiàn)可更好地對(duì)死產(chǎn)的危險(xiǎn)性進(jìn)行分級(jí) :具有異常靜脈多普勒流速曲線(xiàn)的胎兒比具有異常臍動(dòng)脈多普勒的胎兒發(fā)生死產(chǎn)的危險(xiǎn)性更大 ，靜脈導(dǎo)管 a 波缺如或倒置以及臍靜脈雙相或三相搏動(dòng)表示預(yù)后不良 ，其具有 65%的敏

9、感性及 95%的特異性. J Ultrasound Med, 2008, 27 9 :1283-1289. 靜脈多普勒流速曲線(xiàn)伴隨著指數(shù)漸進(jìn)性的惡化 ,預(yù)示胎兒酸中毒 pH 7.2,其準(zhǔn)確性為 70% -90% ,特異性為,70% -80%. Am J Obstet Gynecol, 2004,191 1 : 277-284.第二十六張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胎兒大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈（MCA）是顱底Willis環(huán)的一個(gè)分枝。取得胎兒頭部橫截面，用彩色血流圖確定Willis環(huán)和大腦中動(dòng)脈，脈沖多普勒的窗放在大腦中動(dòng)脈大約1/3的位置，聲波的角度應(yīng)該是0度。需要注意的是不要在胎兒頭

10、部增加不必要的壓力，因?yàn)檫@樣會(huì)增加收縮期峰值流速（PSV）和搏動(dòng)指數(shù)（PI）。第二十七張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月大腦中動(dòng)脈測(cè)量方法：第二十八張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正常妊娠大腦中動(dòng)脈：基底動(dòng)脈環(huán)中孕期晚孕期第二十九張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月大腦中動(dòng)脈PI和速度的正常范圍第三十張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不同孕周大腦中動(dòng)脈阻力指標(biāo)：第三十一張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月孕28+周，臍動(dòng)脈反流，大腦中動(dòng)脈PI值明顯減低第三十二張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 胎兒輕度缺氧時(shí)，大腦中動(dòng)脈的 “腦保護(hù)效應(yīng) ”是首先出

11、現(xiàn)的典型的動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng),大腦中動(dòng)脈擴(kuò)張，阻力明顯下降以保證大腦血液供應(yīng).表現(xiàn)為舒張末期的血流速度升高，PI值降低。阻力下降。 嚴(yán)重缺氧，新陳代謝紊亂，大腦水腫時(shí)，大腦血管代償性舒張的功能喪失，表現(xiàn)為腦血流量減少，大腦中動(dòng)脈阻力增加， PI值 正?；蛏撸ㄜ|體動(dòng)脈系統(tǒng)的阻力升高，出現(xiàn)異常的臍動(dòng)脈，胎心監(jiān)護(hù)、BPP異常）。第三十三張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月大腦中動(dòng)脈血流意義：在正常的妊娠大腦中動(dòng)脈的收縮期峰值流速隨孕周增加而增加，而PI隨孕周增加而降低。在胎兒低氧血癥時(shí)PI降低，是預(yù)測(cè)胎兒缺氧的最佳指標(biāo)。胎兒貧血和胎兒高碳酸血癥時(shí)大腦中動(dòng)脈的收縮期峰值流速增高，是預(yù)測(cè)胎兒貧血的

12、“金指標(biāo)”?？商岣?4周前妊娠不良結(jié)局的診斷。異常的Doppler圖形比陽(yáng)性胎心監(jiān)護(hù)早出現(xiàn)約2周。第三十四張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月靜脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管是臍靜脈在肝臟內(nèi)的一個(gè)重要分支，把高氧分的血流直接輸入心臟。靜脈導(dǎo)管可以在腹部的矢狀面或橫截面中獲得圖像。在正常的胎兒，從早孕時(shí)期開(kāi)始a波就是正向的，其搏動(dòng)指數(shù)隨孕周增加而降低。第三十五張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月靜脈導(dǎo)管血流取樣窗: 0.5 mm, 入射角度: 30 WMF低頻率(50-70 Hz) 以看到整個(gè)波形 高掃描速度 (2-3 cm/s)以拓展整個(gè)波形 第三十六張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 靜

13、脈導(dǎo)管（DV）入口處狹細(xì)，17周時(shí)0.7mm；40周時(shí)1.7mm。靜脈導(dǎo)管沒(méi)有瓣膜，胎兒的IVC很短或者幾乎沒(méi)有，DV的血流直接流經(jīng)卵園孔進(jìn)入左心房。使高氧血進(jìn)入主動(dòng)脈，流到重要的大腦。第三十七張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 心室收縮 心室舒張?jiān)缙谛姆渴湛s第三十八張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早孕期靜脈導(dǎo)管血流多普勒010203040506070異常波形 (%)整倍體Trisomy 21Trisomy 18Trisomy 133%A-波倒置常見(jiàn)于以下情況: 孕11周 胎兒NT值增大 孕婦血清PAPP-A低 孕婦是非洲人第三十九張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第

14、四十張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月靜脈導(dǎo)管既可以在失狀切面檢出也可以在斜橫切面上檢查。位于臍靜脈與下腔靜脈近心端之間。第四十一張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正常胎兒不同取樣部位圖形的差別第四十二張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十三張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正常的S波平緩，說(shuō)明心房和心室順應(yīng)性好。如果胎盤(pán)功能異常、缺氧或酸中毒，引起心肌僵硬、順應(yīng)性下降，導(dǎo)致S波和D波下降迅速而趨向陡直。還可以A波下到基線(xiàn)以下，成為反轉(zhuǎn)A波。第四十四張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十五張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胎兒胸腹水抽水前后的

15、DV波形改善 此例提示心外臨近組織的順應(yīng)性和負(fù)壓在形成A波中的作用。第四十六張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月32周雙胎DV和臍動(dòng)脈異常。超聲急診提示： 胎兒心衰急診剖宮產(chǎn)術(shù)后胎兒正常存活第四十七張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月靜脈導(dǎo)管臨床意義：靜脈導(dǎo)管搏動(dòng)指數(shù)增高，a波缺失或倒置非整倍體心臟缺陷孕期胎兒生長(zhǎng)受限，TTTS胎兒心臟功能受損，隨時(shí)都可能出現(xiàn)胎死宮內(nèi)a波倒置為晚孕是否終止妊娠的重要手段研究發(fā)現(xiàn),DV的a波改變,是距離胎兒宮內(nèi)死亡時(shí)間最近的一個(gè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),甚至晚于動(dòng)脈系統(tǒng)血流出現(xiàn)異常第四十八張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮動(dòng)脈母體部分通過(guò)子宮動(dòng)脈多

16、普勒來(lái)評(píng)價(jià)。子宮動(dòng)脈舒張期血流隨著孕周增加，舒張?jiān)缙诘那雄E消失，搏動(dòng)指數(shù)都隨孕周增加而降低。子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙冢ㄒ话?2周消失）切跡或收縮期可見(jiàn)切跡。在22周以后子宮動(dòng)脈PI1.5異常第四十九張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月11-13 wks 子宮動(dòng)脈多普勒經(jīng)腹部超聲 子宮矢狀切面: 宮頸管和宮頸內(nèi)口彩色血流圖, 探頭從一側(cè)到另一側(cè)傾斜，子宮動(dòng)脈在宮頸內(nèi)口水平沿著宮頸和子 宮的一側(cè)行走； 頻譜多普勒, 取樣容積為 2 mm，覆蓋血管；聲波角度 60cm/s； 左側(cè)和右側(cè)的子宮動(dòng)脈的PI值 第五十張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 11-13 wks 子宮動(dòng)脈多普勒血流測(cè)定的意義

17、？子癇前期風(fēng)險(xiǎn)可以減少19%降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)8%低出生體重兒減少8%圍產(chǎn)兒胎兒死亡率減少16%第五十一張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二，第三孕期子宮動(dòng)脈第五十二張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮動(dòng)脈不同取樣位置和頻譜第五十三張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮動(dòng)脈測(cè)量的取樣位子宮動(dòng)脈發(fā)自髂內(nèi)動(dòng)脈，孕期子宮動(dòng)脈的檢查先找腹股溝處髂外動(dòng)脈（紅色），子宮動(dòng)脈在子宮外側(cè)垂直越過(guò)髂外動(dòng)脈向前向上行走，在未發(fā)出分支的子宮動(dòng)脈主干處取樣測(cè)量。第五十四張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月滋養(yǎng)細(xì)胞侵入母體螺旋動(dòng)脈受損，導(dǎo)致子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)增高，并有持續(xù)的子宮動(dòng)脈切跡存在。為

18、什么會(huì)有切跡？第五十五張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十六張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月22周 妊高癥患者，雙側(cè)子宮動(dòng)脈均有收縮期和舒張期的切跡“notches” ，26周時(shí)胎兒宮內(nèi)死亡。有認(rèn)為子宮動(dòng)脈的舒張?jiān)缙谇雄E比PI更有預(yù)測(cè)價(jià)值。第五十七張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重度子癇前期孕婦的子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙诜聪虿ǖ谖迨藦?，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮動(dòng)脈頻譜高阻力波形：雙側(cè)有切跡伴平均PI 1.5 ；或者單側(cè)有切跡伴平均RI 1.5。（提示子癇前期可能）子宮動(dòng)脈低阻的波形，孕婦有很低的妊娠并發(fā)癥 少于1%的機(jī)會(huì)發(fā)展為妊高癥蛋白尿 少于1%的機(jī)會(huì)同時(shí)存在胎兒小于孕周高阻波形的子宮動(dòng)脈孕婦有很高的妊娠并發(fā)癥 70%的機(jī)會(huì)發(fā)展為妊高癥蛋白尿。 30%的機(jī)會(huì)同時(shí)存在胎兒小于孕周第五十九張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月孕期子宮動(dòng)脈血流意義：妊娠期高血壓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估IUGR的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估24周如出現(xiàn)子宮動(dòng)脈PI值增高，產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)增高。第六十張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分娩時(shí)間的選擇： 產(chǎn)前監(jiān)護(hù)的目的是在平衡胎兒vs新生兒風(fēng)險(xiǎn)，決定分娩的最佳時(shí)間。在孕2428周，胎兒在宮內(nèi)每延長(zhǎng)一天，胎兒無(wú)殘障存活的機(jī)會(huì)就增加2%；2832周，胎兒每多一天的孕齡，胎兒無(wú)殘障存活的機(jī)會(huì)就增加1%。因此，需要慎重考慮